LESIONES DISPLÁSICAS Y NEOPLÁSICAS DE LA EPIDERMIS Y SU RELACIÓN CON LAS RADIACIONES ACTÍNICAS. ESTUDIO CLÍNICO-PATOLÓGICO MULTICÉNTRICO,
LIMA, JULIO 97 - JUNIO 99

Francisco Navarro de Romaña ¹, Gustavo Beltrán Grados ²,
Arturo Saettone León ³

 

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Resumen.-

En las últimas publicaciones provenientes de los países del hemisferio norte, llama la atención el incremento de los cánceres de la piel que alcanzan un carácter casi epidémico, representando en la actualidad la tercera parte de todas las formas de cáncer del hombre. El carcinoma basocelular es el cáncer más común de la piel y está en relación de 3/1 con respecto al carcinoma epidermoide que es el segundo en frecuencia, Sin embargo con un diagnóstico oportuno y un correcto tratamiento, la mortalidad de ambas neoplasias sólo representa el 0.1%. El tercer cáncer de piel en orden de frecuencia corresponde al melanoma, siendo éste el más agresivo y causando el 75% de las muertes por cáncer de la piel.

La transición de la queratosis actínica a carcinoma epidermoide es bien conocida y bastante documentada. La posible relación entre la queratosis actínica y el carcinoma basocelular es raramente mencionada en la literatura dermatológica. En este estudio encontramos que el carcinoma basocelular junto con la queratosis actínica representan el 81% de las lesiones pre-neoplásicas y neoplásicas de la epidermis, cifras muy por encima de las reportadas por la literatura. Asimismo, planteamos la posible existencia de una relación causa efecto entre la queratosis actínica y el carcinoma basocelular (46%).

Palabras clave: Carcinoma basocelular queratosis actínica.

Summary.-

It is evident, according to publications coming from northern countries, that skin cancer has increased in that part of the world almost to epldermic levels-it is the third most important of human cancer. Carcinoma basocelular is the most common skin cancer and its relation to carcinoma epidermoide, which is second in frecuency, is 3 to 1. Nevertheless, by means of an on time diagnosis and adequate treatment, mortality in both diseases represents only 0.1%. Melanoma comes in third place; it is the most aggressive and causes 75% of deaths by transition from queratosis actinica to carcinoma epidermoide is well-know and has lots of literature. A possible relationship between queratosis actinica and carcinoma basocelular is rarely mentioned in dermatology literarture. Through this study, we have proved that carcinoma basocelular together with queratosis actinica, account for 81% of pre neoplasics and neoplasics epidermic lesions. These figures are far above tose reported by the corresponding literature, moreover, the close cause-effect relationship (46%) between queratosis actinica and carcinoma basocelular has been proved.
 

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Introducción.-

Las etiologías de las neoplasias malignas de la piel son múltiples y complejas. En el Gráfico 1 resumimos los factores más importantes relacionados con los cánceres de la piel. Los rayos solares son un factor muy importante en la etiopatogénia de las neoplasias de la piel [1,2]; la exposición crónica a los rayos ultravioleta es reconocida como un factor importante en el origen del carcinoma epidermoide debido a que origina mutaciones celulares (presencia de proteína P53 en el 50% de estas neoplasias [3,4] y alteraciones cromosómicas. En cuanto al carcinoma basocelular, su relación con las radiaciones actínicas, ha sido bien reconocida pero mucho menos concluyente en la literatura dermatológica, a pesar de que es el cáncer más frecuente de piel. Los factores genéticos son también importantes en el desarrollo de cáncer, dentro de éstos debemos considerar la raza blanca [5], ya que ésta es la más afectada por las neoplasias de la piel. Es también conocido que algunas genodermatosis presentan una mayor incidencia de neoplasias malignas de la piel [6]. Otro factor etiológico importante, es el inmunológico, representado principalmente por las células de Langerghans [7]. Los estados de inmunodeficiencia están asociados con la aparición de neoplasias de diferentes órganos incluyendo la piel [8]. Otros factores lo constituyen la exposición a radiaciones [9], químicos como el arsénico, algunos solventes orgánicos, talcos, etc. Asimismo numerosas dermatosis cutáneas (úlceras crónicas, osteomielitis crónicas, cicatrices y quemaduras) [10,11] pueden originar cáncer de piel.

 

 

Material y Métodos.-

Nuestro estudio multicéntrico de lesiones pre-neoplásicas y neoplasias malignas de la piel, se realizó en tres instituciones médicas de la ciudad de Lima: el Centro Médico Naval (Bellavista), Centro Hospitalario Maisón de Santé (Lima Cercado) y la Clínica Maisón de Santé del Sur (Chorrillos). Se basó en el estudio y selección de 1,472 biopsias o especimenes quirúrgicos de la piel, obtenidos entre julio 1997 y junio de 1999 (2 años). Estos tres centros médicos de nuestra capital atienden a pacientes de niveles socio-económicos A, B, C y D y son instituciones de atención médica general. Más de la mitad de los casos fueron aportados por el Centro Médico Naval y los restantes por las Clínicas Maisón de Santé. Después de la revisión de los formatos para estudios anatomopatológicos que fueron, en su mayor parte, llenados por médicos dermatólogos de estas instituciones, se seleccionaron las biopsias de acuerdo al diagnóstico presuntivo consignado poniendo énfasis en la edad, sexo, raza, localización y descripción de las lesiones. En los casos en que no se contó con estos datos en las fichas, se procedió a revisar las historias clínicas y en algunos casos se conversó directamente con los médicos tratantes de dichos pacientes.

De las 1,472 biopsias de piel de estas instituciones, 412 cumplían con los criterios clínicos de neoplasias y 242 casos (59%) fueron las que seleccionamos para este estudio por corresponder a lesiones pre-neoplásicas y lesiones neoplásicas malignas de la epidermis. Todas estas biopsias, coloreadas con hemotoxilina y eosina, fueron revisadas y seleccionadas al microscopio de luz, prestando la mayor atención en encontrar uno o varios signos morfológicos producidos y descritos en las radiaciones actínicas de la piel. En algunos casos, se realizaron nuevos cortes histológicos sobre todo en las biopsias en que el diagnóstico o las lesiones producidas por la queratosis actínicas no eran concluyentes.



Resultados.-

Con relación a las lesiones pre-malignas, la mayoría correspondieron a queratosis actínicas (53 casos, 22%) que se localizaron predominantemente (85%) en cara, cuero cabelludo y pabellones auriculares otras localizaciones menos frecuentes fueron cuello tórax y extremidades superiores (Cuadro 1), cuya distribución por edad, sexo y raza se muestran en el Cuadro 2. En cuanto a las variedades histológicas de queratosis actínica la más frecuente fue la atrófica con 28 casos (52.8 %) (Cuadro 3) Además, se encontró 20 queratoacantomas, de los cuales cuatro exhibían también queratosis actínicas concomitantemente.

 

 

 

 

Con respecto a las neoplasias malignas de la epidermis, el carcinoma basocelular representó 142 casos (59%), siendo la neoplasia maligna más frecuente en nuestro estudio. Su localización más común fue la cara y cuero cabelludo en 84% (cuadro 4), similar a la localización de las queratosis actínicas. Se presentó entre los 40 y 80 años, con un pico máximo de incidencia entre los 60 y 70 años, mostrando una prevalencia ligeramente mayor por el sexo masculino; en cuanto a la raza, la blanca predominó ligeramente sobre la mestiza (cuadro 5). De los tipos histológicos de carcinoma basocelular (cuadro 6), la forma sólida o común fue la más frecuente con 118 casos que representó el 83% de esta neoplasia; en este cuadro también observamos en menor proporción, los otros tipos histológicos. Es de notar que los carcinomas basocelulares pigmentados se observaron en el 12% de los casos. Un hecho muy significativo y que queremos destacar es el hallazgo simultáneo en estas biopsias de cambios histológicos descritos en la queratosis actínica, encontrándose en 64 biopsias de carcinoma basocelular y representando el 46%.

 

 

 

 

Las otras neoplasias malignas de la piel, como el carcinoma epidermoide o espinocelular, sólo estuvo representado por 18 casos, constituyendo el 7.43% y su relación clínica e histopatológica con las radiaciones actínicas, sólo la pudimos encontrar y demostrar en 5 casos (1/3 de los casos). Los lentigos y melanomas malignos en nuestra serie, fueron tan sólo 9 casos que representaron el 4% del total de las lesiones pre-neoplásicas o neoplásicas malignas de la epidermis.

Discusión.-

La incidencia del cáncer de piel está aumentando en proporciones epidémicas, actualmente corresponde a un tercio del total de las neoplasias (600,000 casos nuevos de cáncer de piel [12] en los EEUU. Este fenómeno se estaría produciendo, en las últimas décadas, por una mayor exposición al sol como consecuencia de los cambios en el estilo de vida de la sociedad moderna y por el continuo deterioro de la capa de ozono [13]. En la piel expuesta crónicamente a los rayos ultravioletas se producen una serie de cambios progresivos debidos a daño del ADN que originan displasias y atipias celulares que llevan a las queratosis actínicas y posteriormente al cáncer de piel [14].

 

 

Estos cambios que se producen en la piel por la exposición crónica a los rayos solares, se manifiestan progresivamente después de los 40 años por lo cual la Academia Americana de Dermatología recomienda un examen completo de la piel anualmente a partir de esta edad.

 

 

 

El carcinoma basocelular es el cáncer más común de la piel y está en relación de 3/1 con respecto al carcinoma epidermoide que es el segundo en frecuencia [6,12], sin embargo, con un diagnóstico oportuno y un correcto tratamiento, la mortalidad de ambas neoplasias sólo representa el 0.1%. El tercero en orden de frecuencia le corresponde al melanoma, siendo esta neoplasia muy agresiva causando por sí sola el 75% de las muertes por cáncer de piel.

En este estudio multicéntrico encontramos que las queratosis actínicas sumadas al carcinoma basocelular representaron el 80.57% de las lesiones pre-neoplásicas y neoplásicas de la piel (21.90% queratosis actínica y 58.67% carcinoma basocelular) y que el carcinoma epidermoide de la piel sólo representó el 7.43% y de ellos tan sólo en la tercera parte se evidenció daño solar. Estos datos difieren de los reportados en la literatura médica que indican que la relación entre el carcinoma basocelular y el carcinoma epidermoide, es de 3 a 1; en nuestro estudio esta relación fue de 8 a 1.

 

 

Es interesante notar que encontramos una alta relación entre las queratosis actínicas del tipo histológico atrófico y el carcinoma basocelular (45.79%). Así, en casi el 50% de las biopsias que diagnosticamos como carcinoma basocelular hubo en las zonas adyacentes o en contigüidad cambios consistentes con queratosis actínica; este porcentaje probablemente sea mayor si consideramos que muchas de las biopsias eran por sacabocado, lo que usualmente impide examinar márgenes de la lesión y que muchas de ellas son destruidas por medios físicos sin llegar a patología. En la actualidad, la literatura médica en su mayor parte revisa la relación de las queratosis actínicas con el carcinoma epidermoide [15] suponiéndolos una sola entidad. Algunos trabajos [16], como el nuestro, intentan establecer una relación entre las queratosis actínicas y el carcinoma basocelular, como factores de riesgo y por lo tanto asociar el daño solar al desarrollo del carcinoma basocelular. Además, algunos trabajos utilizando técnicas de inmunohistoquímica (proteína P53), indican la presencia de mutaciones en las células basales que conllevan la aparición de carcinomas en las queratosis actínicas [17] a partir de células totipotenciales que de acuerdo a los estímulos ambientales se transformarían en carcinoma epidermoide o basocelular. En nuestra serie, la mayor incidencia de queratosis actínica fue en la década entre los 50 y 60 años mientras que el carcinoma basocelular se presentó con mayor frecuencia después de los 60 años, lo que está de acuerdo con el hallazgo que las queratosis actínicas se desarrollan antes que el carcinoma basocelular y constituyen un factor de riesgo para su desarrollo. Asimismo notamos una gran proporción de casos en personas de raza mestiza y piel pigmentada en contradicción con lo reportado en la literatura médica que atribuye su presencia en sujetos de piel blanca, poco pigmentada.

 

 

Conclusiones.-

- Las queratosis actínicas y el carcinoma basocelular representaron el 80.57% de las lesiones pre-neoplásicas o displásicas de la piel.

- La relación encontrada entre las queratosis actínicas tipo atrófica y el carcinoma basocelular fue de 45.79% y debe ser mucho mayor

- Las queratosis actínicas y el carcinoma basocelular en nuestro estudio no son patrimonio de la raza blanca, ya que las hemos encontrado en igual proporción en mestizos e incluso en indígenas o nativos de los andes.

- La proporción entre los carcinomas basocelulares y los carcinomas epidermoides, es mucho mayor a la reportada en la literatura médica que es de 3/1; en nuestro caso esta relación fue de 8/1.

 

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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¹ Servivio de Patología, Centro Médico Naval, Clínicas Maisón de Santé.
² Servicio de Dermatología, Centro Médico Naval.
³ Servicio de Dermatología, Clínicas Maisón de Santé.