ISSN 1028 - 7175
ACTINOMICOSIS TORÁCICA EN UN PACIENTE
EPILÉPTICO
Jenny Valverde 1, Luis Tincopa 2, Pedro Albújar 3, Eduardo Rojas 4,
Chernan Zapata 5, Percy Rojas 5
Resumen.-
La actinomicosis es una enfermedad supurativa crónica y granulomatosa de la piel, pulmones y tracto gastrointestinal causada por diferentes especies de Actinomyces, bacterias anaerobias gram positivas. Se caracteriza por la formación de masas inflamatorias dolorosas supurativas y de fístulas de drenaje. Presentamos el caso de un paciente varón, de 24 años de edad, con Epilepsia Generalizada Secundaria a Meningoencefalitis bacteriana con tiempo de enfermedad de 3 años, tumoración y fístulas en tórax, asociado a tos crónica, pérdida de peso y mal estado general. Se hace énfasis en la importancia del diagnóstico y tratamiento oportunos.
Palabras clave: Actinomicosis torácica, Actinomyces, gránulos de azufre.
Summary.-
Actinomycosis is a chronic granulomatous disease of skin, lung and gastrointestinal tract caused by different species of Actinomyces, Gram-positive anaerobic bacteria. It is characterized by painful inflammatory masses that supurate and form multiple draining sinuses. A 24 years old man is presented who suffer of Epilepsy secundary to Meningoencephalytis with an illness time of 3 years, that showed tumefactions and sinuses in the thoracic wall; chronic cough, loss of weigth and malaise. We are emphasizing the diagnosis and early treatment.
Key words: Thoracic actinomysis, Actinomyces, sulphur granules.
Introducción.-
La actinomicosis es una enfermedad provocada por bacterias anaerobias del género Actinomyces, comensales de los seres humanos. Se caracteriza por una inflamación fibrosa, supurativa, que se propaga directamente al tejido contiguo [1]. La actinomicosis tiene una distribución mundial. Su incidencia ha disminuido quizá por el uso indiscriminado de antibióticos y la mejor higiene bucodental. En la actualidad los casos son esporádicos [1-3]. La infección se desarrolla bajo ciertas circunstancias favorables como: extracciones dentales, injuria en mucosas, ingesta de cuerpo extraño e inmunodeficiencia [3,4]. Presenta tres tipos clínicos principales: cervicofacial, torácico y abdominal.
La infección cervicofacial es la más común y suele ser consecutiva a una lesión de boca o mandíbula; en la forma torácica puede haber infección pulmonar consecutiva a la aspiración de material infectado de la boca; finalmente la forma abdominal se la relaciona con cirugía y traumatismos accidentales del abdomen [1-7].
La actinomicosis cervicofacial se desarrolla con lentitud. La tumefacción de los tejidos blandos de la cara no es característica al inicio; sin embargo, la piel suprayacente pronto se oscurece hasta alcanzar un color rojo intenso o violeta. La tumefacción continúa llegando a presentar una dureza de tipo lechosa con superficie desigual o abollonada. Se desarrollan abscesos y aparecen múltiples senos de drenaje. El dolor es mínimo a menos que haya una infección secundaria. Las radiografías no muestran afección ósea al inicio pero pueden revelar en etapas ulteriores de la enfermedad.
La actinomicosis torácica se inicia con fiebre, tos y esputo. La afección de la pleura puede causar dolor pleural. A medida que progresa, aparecen pérdida de peso, de vigor anemia, fiebre y disnea. Múltiples cavidades pueden perforar la pared torácica. La actinomicosis abdominal suele encontrarse en la región ileocecal y presentarse como un cuadro de apendicitis aguda o subaguda; el paciente pierde peso, desarrolla fiebre y puede tener sudoración nocturna y vómitos. Es posible que la radiografía muestre crecimiento de hígado, bazo y compromiso de los cuerpos vertebrales [8-9].
La forma cervicofacial es la más común, sin embargo, las formas torácica y abdominal son las más graves [1,4,7] motivo de la presentación de este caso.
Caso clínico.-
Paciente varón de 24 años de edad, natural y procedente de Trujillo. Presenta desde hace 3 años tos crónica y expectoración blanquecina poco exigente además de deformidad torácica. Estos síntomas se incrementan y se agrega astenia, pérdida de peso y la presencia de lesiones en la piel. Antecedentes patológicos: meningoencefalitis bacteriana a los 2 años de edad y convulsiones tónico-clónicas desde los 5 años de edad. Al examen físico: Paciente en mal estado general y nutricional, con palidez acentuada, crónicamente enfermo. Se evidencia tumoración de 12 x 6 x 3 cm. además de fístulas con drenaje de secreción sanguino-purulento localizadas en la parte inferior de hemitórax derecho (Fig. 1). Conjuntivas y mucosa yugal pálidas. Piezas dentales con caries. Disminución de murmullo vesicular y frémito. Agudeza auditiva disminuida en el lado derecho y ausente en el lado izquierdo.
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Figura 1: Paciente muestra tumoración y fístulas torácicas. |
Exámenes auxiliares: Leucocitosis, anemia moderada, VSG incrementada, BAAR en esputo y cultivo para BK (-); PPD=0mm; tres biopsias consecutivas de piel: Tejido fibroconjuntivo con extensas áreas de granulación, hemorragias y abscesos, áreas de necrosis y severa congestión vascular.
Evolución: Recibió tratamiento antituberculoso con esquema 3, durante 3 meses sin mejoría de cuadro clínico. Rx. de tórax: Consolidación segmentaria basal derecha y alteración de 8va costilla derecha (Fig. 2). Ecografía: Colección líquida pleural derecha. Se realizó biopsia quirúrgica amplia observándose en el estudio histopatológico abscesos con gránulos de azufre (Fig. 3). Cultivo: negativo. Tomografía torácica: Compromiso parenquimal pulmonar osteomielítico y de pared torácica adyacentes (Fig.4).
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Figura 2: Radiografía de pulmones pósteroanterior, observándose el compromiso basal derecho. |
El paciente es hospitalizado y tratado con penicilina sódica 24 millones UI/d EV durante 6 semanas, a la 4ta. semana se le realiza debridación quirúrgica. En nuestro paciente sólo se realizó limpieza de la pared sin penetrar a cavidad torácica debido a una buena respuesta al tratamiento médico. Actualmente se encuentra en el duodécimo mes de tratamiento con cotrimoxazol, con buena tolerancia y respuesta favorable.
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Figura 3: Imagen microscópica a gran aumento de un gránulo actinomicótico. |
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Figura 4: Tomografía axial computarizada en la que se aprecia el compromiso costo vertebral adyacente a la tumoración. |
Discusión.-
La actinomicosis torácica puede desarrollarse por la aspiración de material infeccioso, como resultado de la extensión de la infección cervicofacial o por extensión de la infección abdominal o hepática a través del diafragma [3,6,7]. Nuestro paciente presentaba convulsiones desde los 2 años de edad por lo que el primer mecanismo es el probable en este caso.
Los signos físicos tempranos de la actinomicosis semejan a los de la tuberculosos [3-5,7]. Son hallazgos radiológicos el compromiso costovertebral y las consolidaciones masivas en la mitad inferior de los campos pulmonares con predominio del hemitórax derecho, lo cual contrasta con la tuberculosis que es de afectación apical [3,6,7,10]. La broncoscopía y el lavado broncoalveolar son importante medios de ayuda diagnóstica [1,10-13].
El diagnóstico suele ser tardío por la baja sospecha de la enfermedad [1,3,13]. Se debe considerar esta entidad ante la presencia de las manifestaciones clínicas señaladas y cuando los estudios para descartar tuberculosis resultan reiteradamente negativos [3,13,14]; en el presente caso el paciente recibió tratamiento antituberculoso sin mejoría alguna lo que condujo a un replanteamiento de la hipótesis inicial. Luego de 3 biopsias consecutivas negativas se realizó una biopsia quirúrgica amplia que incluyó material purulento de los abscesos y senos, zonas indicadas como ubicación preferencial de los gránulos [3,6,10,15]. La conducta terapéutica en actinomicosis torácica suele ser médico-quirúrgico [6,11,13], la debridación del tejido necrótico facilita la llegada del fármaco y a su vez, la antibióticoterapia puede evitar cirugías extensas [3,10,14,16]. La penicilina G sódica a dosis elevadas durante 4-6 semanas, constituye el tratamiento de elección. Luego se continúa con antibióticos orales hasta completar 6 a 12 meses de tratamiento [1,4,5,7,8,10,13]. Se han usado con buenos resultados amoxicilina, ampicilina, clindamicina, tetraciclina, cloranfenicol, sulfas, ceftriaxona, rifampicina, lincomicina [1,2,4,5,7,8,10,13,16-19]. En nuestro paciente se utilizó penicilina G sódica 24 millones UI. al día por 6 semanas y luego Cotrimoxazol 800/160 mg. por su adecuada posología, tolerancia y accesibilidad económica.
Aunque infrecuente, la actinomicosis torácica debe sospecharse en pacientes con cuadro clínico compatible y factores predisponentes teniendo en cuenta a la tuberculosis, enfermedad frecuente en nuestro medio, como principal diagnóstico diferencial; además de botriomicosis, nocardiosis y neoplasias [1,3,17,20].
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1 Médico Dermatólogo Asistente, Servicio de Dermatología, Hospital Ragional Docente, MINSA. Profesora Auxiliar de Dermatología, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.
2 Médico Dermatólogo, Profesor Emérito de la Facultad de Medicina, Universidad Naciobnal de Trujillo.
3 Médico Patólogo, Asistente del Servicio de Patología, Hospital de Belén, MINSA, Trujillo.
4 Médico Dermatólogo, Asistente del Servicio de Dermatología, Hospital Lafora, MINSA, Guadalupe, Chepén.
5 Médicos Residentes de Dermatología, Hospital Regional Docente, MINSA, Trujillo.
