Suturas

Gladys Vidarte

 

Resumen

El conocimiento de los diferentes tipos de sutura permite elegir la manera más adecuada el hilo y el tipo de aguja a usar en el cierre de las heridas, según el tejido y su localización, para obtener mejores resultados. En este artículo se revisa la evolución histórica de las suturas, se detallan las características de los materiales de sutura más empleados en la cirugía dermatológica y se indica las ventajas y desventajas en su uso.

Palabras clave: Suturas. Catgut. Nylon.

Dermatol Per 2001; 11 (Suppl 1): 7-12.

Summary

The knowledge of the different suture types allows us to choose in way but appropriate the thread, the needle type, etc to use in the closing of the wounds, to obtain better results. In this article the historical evolution is revised, and the characteristics of the materials are detailed.

Key words: Suture. Catgut. Nylon.

La evolución histórica

Los materiales de sutura son elementos fundamentales en cirugía y su uso está condicionado a la experiencia y costumbre del facultativo o a la influencia de las promociones comerciales. Sin embargo, la correcta elección y manejo de estos materiales determinarán el resultado quirúrgico y estético de la cirugía (1).

La evolución histórica de las suturas se divide en tres etapas: a) desde la antigüedad hasta Halsted y Lister; b) de 1890 a la Segunda Guerra Mundial; y, c) de 1940 a la actualidad.

El período anterior a 1890

Las primeras referencias sobre los materiales de sutura se remontan al año 2000 a.C., que describen el uso de cuerdas y tendones de animales como suturas(2,3).

El papiro de Edwin Smith y el tratado médico Chalaka’s Samhit, de 3600 a.C., describen muchos materiales que se usaban como suturas; entre los materiales utilizados destacan fibras vegetales, crines de animales, huesos y espinas. También se usaban las mandíbulas de las hormigas para suturar los bordes y, así, se constituyeron en los antepasados de las actuales grapas, técnica que llegó a nosotros través de los trabajos del árabe Abulkasin y se extendió mucho en Brasil. También en este papiro se hacía referencia a los tipos de apósito, a base de miel, que debía utilizarse si las suturas se perdían.

Hipócrates escribió sobre el uso de suturas para ligar vasos sanguíneos y aproximar tejidos.

El desarrollo de cada tipo de suturas estuvo condicionado por las materias primas existentes en cada país. Por eso, en la India, Súsruta describió en el Samhit, antes citado, las suturas con intestinos torcidos y secos, pelo de caballo, tiras de cuero, algodón, fibras de árboles y mandíbulas de hormigas negras.

En el año 30 a.C., Celso usó suturas de lana y lino e incluso clips metálicos y, en el año 165, Galeno, el médico de los gladiadores, usó ligaduras de catgut y seda para detener las hemorragias. Rhazes de Arabia, en el año 900, es el primero en emplear el kitgut para cerrar heridas abdominales. La palabra árabe kit significa ‘violín de un maestro de danzas‘, en aquellos tiempos, las cuerdas de los violines llamados kitstrings se elaboraban a partir de los intestinos ovinos. Se ha especulado que Rhazes lo utilizó para suturar3.

En 1869 Lister desarrolló los conceptos de impregnar con ácido crómico el catgut y de esterilizar los materiales de sutura con una mezcla de formol-agua al 95%, aunque, no logró eliminar el riesgo de tétanos causado por esporas. Esto último, descubierto por Lister, justifica que a partir de este momento se hable de un segundo periodo2,3.

De 1890 a la Segunda Guerra Mundial

En este período, además de Lister, se destacó Halsted, quién defendió la seda como el mejor tipo de sutura. En 1900, el catgut quirúrgico se elaboraba casi exclusivamente en Alemania, por lo que el inicio de la Primera Guerra Mundial dejó sin catgut a muchos paises europeos, sobre todo a los que enfrentaron Alemania. En Gran Bretaña, George Merson manufacturó el catgut y popularizó las suturas sin ojo en la aguja, lo que patentó como Mersutures. La compañía Merson se convirtió posteriormente en Ethicon.

De 1940 a la actualidad

En la Segunda Guerra Mundial, con el desarrollo de las técnicas de polimerización, comenzó a utilizarse materiales sintéticos como las poliamidas, polietilenos y propileno. Con posterioridad, entre 1960 y 1970, se desarrollaron suturas de polímeros biodegradables sintéticos. El primero en ser introducido fue el ácido poliglicólico (Dexon®) y luego, en 1974, apareció el poliglicano o poliglactín 910 (Vicryl®), un copolímero de los ácidos glicólico y láctico. Estos dos tipos de sutura son muy superiores a los anteriores, en especial en lo relacionado a la fuerza de tensión y la absorción.

La sutura absorbible más recientemente introducida es el polidioxano (PDS), un monofilamento que mantiene su fuerza de tensión mucho más tiempo que las anteriores(2).

Las agujas

Al inicio, las agujas de sutura eran de hueso, madera, espinas y otros materiales naturales. Posteriormente, se utilizaron la plata, el bronce y, finalmente, el acero. Todas las agujas eran traumáticas hasta que, en 1874, la señora Gaillarb introdujo el modelo Eureka, que no tenía el clásico ojo de las agujas, y surgieron las agujas atraumáticas o sin ojo que no fueron utilizadas hasta su redescubrimiento en 1921. March, en 1903, desarrolló el afilado de la parte posterior de la aguja para disminuir el traumatismo provocado por la unión con el hilo(2).

Las agujas son elementos quirúrgicos cuyo objetivo es servir de guía y permitir el paso del hilo de sutura a través del tejido. Actualmente son elaboradas en acero inoxidable con forma curva o recta(3,4).

Partes de una aguja

La punta

Es la parte de la aguja encargada de perforar el tejido y abrir paso al resto de la aguja y al hilo (Figura 1). La punta y el diámetro transversal son diseñados específicamente para el tejido por el cual la aguja debe pasar. La aguja cónica con sección transversal cilíndrica es óptima para el tejido blando y la fascia. La aguja triangular de corte reverso, caracterizada por tener aristas cortantes que continúan a lo largo del cuerpo, una de ellas en su parte convexa, es muy útil en tejidos de gran resistencia como la piel; la aguja punta de precisión o Premium y la aguja triangular de corte superior tienen la tercera arista en la parte cóncava o interna, se denominan de corte PC.

El cuerpo

Puede ser triangular o cilíndrico y posee un mandril.

• Las agujas de cuerpo triangular son de elección por su mayor facilidad para penetrar en los tejidos. Las de corte reverso, las más usadas por su seguridad y precio, tienen tres aristas cortantes, dos a los lados y otra en la convexidad y poseen la ventaja de minimizar el riesgo de rasgar el tejido en dirección perpendicular a los bordes de la herida; llevan las iniciales FS® (for skin), para piel, y CE® (cuting edge), para corte, y el símbolo t. Las de corte convencional tienen la tercera arista en la concavidad, llevan las iniciales PC® (precision cosmetic) y el símbolos; se usan en la cara y el cuello.

 

• Las de cuerpo cilíndrico se usan en los tejidos blandos y la fascia, pero no en la piel porque no la atraviesan con facilidad y resultan traumáticas.

• El mandril es la parte de la aguja donde se aloja y fija el hilo de sutura; existen diferentes mandriles según el tipo de ojal.

El tamaño de la aguja se mide de tres formas: por su longitud, por la cuerda –o distancia en línea recta entre la punta y el mandril– y por la porción de arco de circunferencia que describen. Las de medio (1/2) de círculo son útiles en heridas profundas o cavidades; las de 5/8 se emplean más en las cavidades nasal y oral y en los tractos biliar y urogenital; las de 1/4 se utilizan fundamentalmente en oftalmología; y las de 3/8 en fascias, aponeurosis, tejido muscular, periostio, tendones y piel(2-5).

Hilos de Sutura

Sutura es cualquier tipo de material usado para aproximar tejidos y mantenerlos firmes en aposición hasta que cicatricen. El acto de suturar está orientado a vencer las tensiones o fuerzas que tienden a separar los bordes de la herida y a evitar el movimiento de deslizamiento entre ellos.

El material ideal de sutura debería ser:

• Adecuado para todos los propósitos, compuesto de material que pueda utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico; las únicas variables serían el calibre y la fuerza de tensión.

• Estéril

• No electrolítico, no capilar, no alergénico y no carcinogénico.

• No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable.

• Fácil de manejar.

• Con mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano.

• Capaz de resistir, cuando se anuda, sin deshilacharse o cortarse.

• Resistente al encogimiento de los tejidos.

• Absorbibles y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito.

• Costo bajo.

Sin embargo, debido a que no existe todavía la sutura ideal para todos los propósitos, el cirujano debe seleccionar una sutura que sea tan cercana a la ideal como sea posible y mantener las siguientes cualidades:

1. Fuerza de tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres más finos.

2. Diámetro uniforme.

3. Estéril.

4. Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo.

5. Sin sustancias irritantes o impurezas para una óptima aceptación tisular(4,6).

Las suturas para su esterilización son empacadas con óxido de etileno o con radiación ionizante de cobalto 60.

Características físicas

La configuración

Está en relación con el tipo de trenzado; si es simple es un monofilamento, como el nylon, y si es múltiple, multifilamento, como la seda. Los multifilamentos pueden ser trenzados, retorcidos o recubiertos por teflón o siliconas, que los hacen más resistentes a las bacterias y permiten que atraviesen más fácilmente los tejidos.

La capilaridad y la capacidad para absorber fluidos

La capilaridad es la facilidad con que una sutura permite el pase de los fluidos, absorbidos por la sutura, del interior de la herida al exterior. El catgut y el nylon absorben gran cantidad de fluidos, mientras que el polipropileno tiene escasa capacidad de absorción.

Calibre

Denota el diámetro del material de sutura. La práctica quirúrgica más aceptada es utilizar el diámetro de sutura más pequeño que mantenga la reparación del tejido herido. Se determina en milímetros y su grosor en ceros; en cirugía dermatológica se emplea habitualmente 5-0,4-0, 3-0 y 2-0.

Fuerza de tensión

Cantidad de peso capaz de romper una sutura. Varía con el calibre y el tipo de material empleado.

Fuerza de tensión del nudo

La fuerza que el hilo de sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado.

Elasticidad y plasticidad

La elasticidad es la capacidad del hilo de mantener su forma después de haber sido estirado, mientras que la plasticidad es su capacidad para mantener una nueva posición deformada. La mayoría de las suturas son elásticas, pero muy pocas son también plásticas, como el polipropileno.

La memoria

Se relaciona con la elasticidad y plasticidad. Es la capacidad inherente de un material a retornar a su forma inicial después de haber sido manipulado y, generalmente, indica rigidez. Una sutura con un alto nivel de memoria es más rígida, más difícil de manejar y es más susceptible a desamarrarse que una sutura con menos memoria.

Características del manejo

El coeficiente de fricción

Es la facilidad con que una sutura se desliza a través de un tejido y puede ser anudada en el exterior. Las suturas con bajo coeficiente de fricción, como los propilenos, se deslizan fácilmente a través de los tejidos después de una o dos semanas y son ideales para suturas intradérmicas que deben ser retiradas.

El anudado

En general, los materiales no recubiertos, como la seda y el poliéster, permiten mejores nudos de seguridad, mientras que las suturas monofilamentos no son tan seguras.

La electricidad estática

Al retirar el material de sutura del envase puede generar electricidad estática por la fricción creada en la tracción con el contenedor.

Interacción tisular

Todo material de sutura se comporta como una sustancia extraña en el organismo y puede determinar una reacción tisular; el grado de esta reacción varia según el tipo de sutura. La secuencia normal de la reacción tisular tiene tres etapas: a) los primeros cuatro días, predominan los polinucleares, linfocitos y monocitos; b) del cuarto al séptimo día, aparecen los macrófagos y fibroblastos; y, c) después del séptimo día, persiste el tejido fibroso con inflamación crónica. Alrededor de las suturas no absorbibles se forma una cápsula fibrosa y la reacción inflamatoria es mínima; sin embargo, alrededor de las suturas absorbibles, la reacción persiste hasta que la misma es absorbida o eliminada. Los materiales orgánicos, como la seda y el catgut, son más reactivos que los sintéticos como el polipropileno.

En la Tabla 1 se disponen las suturas desde una máxima reacción tisular a una mínima reacción tisular relativa. En general, un incremento de la reacción inflamatoria a la sutura supone una demora en la curación de la herida.

Una fuerza tensil superior y una mayor seguridad en los nudos son cualidades importantes que, no sólo reducen el riesgo de que la sutura se quiebre, aminoran la cantidad de material extraño en la herida al permitir usar filamentos más finos y menos nudos, lo que indirectamente minimiza la reacción tisular y las complicaciones infecciosas. Las fibras naturales, como la seda y el catgut, tienen una fuerza tensil baja y causan una reacción inflamatoria más fuerte, mientras que los materiales sintéticos monofilamentos, como el nylon –y en especial– el prolipropileno, con una mayor fuerza tensil provocan menos reacción inflamatoria(2-6). Tabla 2.

 

Clasificación

La absorción es la característica más importante de una sutura. Según su absorción, las suturas se dividen en absorbibles y no absorbibles.

Absorbibles

Pueden ser de origen natural, como catgut cromizado y catgut simple, y sintéticas absorbibles, como ácido poliglicólico, poliglactín 910 y polidioxanona.

Estos materiales tienen superficies que se vuelven rugosas con facilidad y tienden a desgastarse cuando se anudan a tensión. Lo más frecuente es que se empleen con puntos enterrados en planos muy profundos. Son útiles cuando el cierre o aposición de los tejidos profundos mediante puntos de sutura se necesita sólo durante unos cuantos días o semanas del postoperatorio.

Los absorbibles son muy útiles en las suturas de piel en niños, en los que la extracción de los puntos es dolorosa o difícil, y en las partes corporales en que las cicatrices no son muy importantes, como en el interior de cavidad bucal.

Catgut

Es obtenido de la submucosa del carnero y de la serosa de la vaca. Cuando se le añade sales crómicas se vuelve más fuerte y resistente a la degradación. Su uso ha disminuido debido a su poca fuerza tensil, poca estabilidad in vivo del nudo y una reacción tisular alta. El catgut es digerido por proteólisis.

Ácido poliglicólico (Dexon®)

Polímero del ácido glicólico introducido en 1970 como la primera sutura sintética disponible. Es reconocido por su alta fuerza tensil, la seguridad de sus nudos y una menor reactividad tisular que el catgut, por ser su digestión por hidrólisis. El ácido poliglicólico en la forma de monofilamento es rígido y difícil de manipular, por ello existe una presentación trenzada que facilita el manejo. También puede ser recubierto, lo que suaviza su paso a través de los tejidos y anudamientos.

Ácido poligláctico o poliglactín 910 (Vicryl®)

Copolímero de los ácidos láctico y glicólico, introducido en 1974, fabricado con una cubierta de poliglactín 370 y estearato de calcio. Mantiene su fuerza tensil durante el período crítico de cicatrización y luego es absorbido rápidamente.

Polidioxanona (PDS II)

Es un polímero hecho de paradioxanona, su fuerza tensil es más prolongada in vivo que la de los ácidos poliglicólico y poligláctico. Puede ser útil donde se requiere una fuerza tensil prolongada. Es fabricada como una sutura monofilamentosa, con rigidez disminuida y un manejo más suave. Tabla 3.

No absorbibles

Son materiales filamentosos apropiadamente resistentes a la degradación en el tejido vivo de un mamífero. Sin embargo, el término de no absorbible es relativo porque muchas son eventualmente degradadas. Hay suturas no absorbibles naturales, la seda, y sintéticos, nylon, polipropileno y poliéster.

 

Seda

Es una fibra de proteína natural producida por el gusano de seda. La seda moderna es trenzada, suave y, tal vez, el material de sutura más fácil de manejar y anudar. Sus inconvenientes son una fuerza tensil escasa, la reacción tisular y la infección bacteriana.

Nylon

Usada desde 1940, es una fibra sintética de un polímero de poliamida y es el monofilamento no absorbible más usado en cirugía cutánea. Tiene fuerza tensil alta, propiedades elásticas excelentes, poca reacción tisular y costo bajo. Su principal desventaja es la gran memoria, lo que obliga a realizar tres a cuatro nudos para sostener el punto en su lugar.

Polipropileno

Formado por la polimerización del propileno mediante una catálisis. Su reactividad tisular y fuerza tensil son comparables con las del nylon. Tiene una superficie muy resbalosa, con baja adherencia a los tejidos, es ideal para realizar suturas intradérmicas porque tiende a salir suavemente en el momento del retiro. El polipropileno tiene gran memoria como el nylon.

Poliéster

Puede tener una conformación trenzada o monofilamento. Son similares al prolipropileno pero con mayor elasticidad, lo que reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de cortar los bordes de la herida. No son utilizados de rutina debido a sus costos más altos y la susceptibilidad de la cubierta a quebrarse después de anudado(2,3,5-8). Tabla 5.

 

 

Otros materiales para unir la piel

Bandas adhesivas (Steri-strip®, Band-aids®)

Usadas cuando se realiza una incisión superficial o una sutura subcutánea. Las bandas adhesivas pueden ser aplicadas en la herida posteriormente a la sutura o al retiro prematuro de suturas y grapas. Cuando se alterna la banda adhesiva con una sutura para cerrar la herida, la cantidad de material extraño disminuye. Las cualidades importantes de las bandas adhesivas son: fuerza tensil, porosidad y adhesividad. La fuerza tensil provee la fuerza necesaria para mantener la aposición de los bordes de la herida. La porosidad puede reducir la formación de gas y de vapor de agua, la que puede impedir una unión segura a la piel. Se aconseja mantener las bandas adhesivas secas por lo menos 24 horas. Las grapas, por lo general, permanecen por una semana o más.

Grapas

Son de acero inoxidable y, en especial, útiles en el cuero cabelludo, no se usan en la cara. Causan mínima respuesta inflamatoria, reducen el traumatismo tisular y son de costo bajo.

Cianocrilatos (Dermabond®)

Actúan uniendo los bordes de la herida, se polimerizan en contacto con la piel y forman una película adhesiva. Esto proporciona una unión continua de los bordes de la herida de cinco a diez días y se desprende a medida que la herida reepiteliza. Su costo es relativamente alto(2,4-6).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Otaolaurruchi JS, Sastre JL. Manual de Suturas. Ed Lab Lorca Marín 1981; 1-86.

2. Camacho F. Materiales de Suturas. En: Hernández-Pérez E. Cirugía Dermatológica Práctica. UCA Edit San Salvador 1992;51-63.

3. Tróchez P. Suturas. Rev Colomb Dermatol 1994;3(2): 52-8.

4. Rojas M, y col. Propuesta de procedimientos y uso de materiales de sutura y agujas quirúrgicas en cirugía dermatológica. Dermatol Chil 1994;10(1): 69-74.

5. Bartralot S. Materiales de sutura en Cirugía Dermatológica. Piel 2001; 16: 113-116.

6. Manual de Cierre de Heridas. 1996 Ethicon, INC.

7. Edgerton M, et al. El Arte de la Técnica Quirúrgica. Interamericana McGraw-Hill. Pag: 135-49.

8. Stegman S, Tromovich T, Glogau R. Basics of Dermatologic Surgery. Year Book Medical Publishers, INC. University of California, 1990 pag: 3640.