Radiofrecuencia y criocirugía en lesiones benignas de piel

Esther Stolar

RESUMEN

Se analizan las características técnicas y las corrientes opcionales que presenta la unidad de radiofrecuencia que puede ser empleada en distintas especialidades médico quirúrgicas haciendo hincapié en estas circunstancia en su aplicación en dermatología en las siguientes lesiones: queratosis actínicas y seborreicas, verrugas vulgares y plantares, moluscos contagiosos, queloides, foliculitis hipertrófica, dermatofibroma, poroma folicular benigno, nevo intradérmico, botriomicoma, onicocriptosis, telangiectasias, xantelasma, rinofima y epiloia, entre otras.

Palabras clave: Cirugía. Radiofrecuencia. Lesiones benignas de piel

SUMMARY

The technical characteristics and the optional currents that the unit of radiofrequency presents and that may be used in different medical-surgical specialities, are analysed, making a special point of its application in Dermatology in the following lesions: actinic and seborrheic keratosis, common and plantar warts, molluscum contagiosum, keloids, hypertrophic folliculitis, dermatofibroma, benign follicular poroma, intradermic nevus, botryomycoma, onychocriptosis, telangiectsias, xantelasma, rhinophyma, epiloia, etc.

Key words: Surgery. Radiofrequency. Benign lesions of skin.

Radiocirugía - Radiofrecuencia

Es la utilización de una onda de electrones de radiofrecuencia para hacer incisiones, escisiones, ablaciones o coagulación de tejidos. Sola o asociada con otras técnicas, tiene múltiples aplicaciones en distintas especialidades médico/quirúrgicas. Aparatos

En esta experiencia se utilizó el Surgitron de Ellman, equipo que estamos empleando desde el año 1983.

El equipo electrónico puede compararse con un radio de mesa que transmite ondas de radio de bajo voltaje. El electrodo radioquirúrgico activo puede compararse con un transmisor (por donde fluyen las ondas AF de 4 Mhz a 140 W). La placa a tierra se asemeja a una antena que capta las ondas y las conecta a tierra.

Con este equipo se obtienen cinco tipos de corriente:

1. Corriente totalmente rectificada filtrada para corte muy suave y delicado que evita la carbonización y destrucción celular debido a que la pérdida de calor lateral es mínima; este tipo de corriente es ideal para efectuar cortes en la proximidad del hueso.

Entre otras aplicaciones podemos mencionar:

– Efectuar tomas de biopsias que nos proveen de material limpio y sin coágulos para estudio histopatológico

– Incisiones para drenajes

– Frenectomías

– Cirugía en mucosa oral

– Cirugía reconstructiva: obtención de injertos y colgajos

2. Corriente totalmente rectificada no filtrada para corte y coagulación que es ideal para la disección de planos subcutáneos y más profundos. Es la más utilizada dada sus innumerables aplicaciones fundamentalmente en la extirpación de tumores de gran tamaño de piel y mucosas, ya que cuando se efectúa la incisión la coagulación aparece en todo el tejido, en contacto con el electrodo. Como este tipo de corriente crea mayor pérdida de calor lateral, no debe ser utilizada en las proximidades del hueso. Entre sus aplicaciones se enumera:

– Extirpación de nevos

– Resección de queratosis actínicas y seborreicas

– Resección de queloides y foliculitis hipertrófica

– Onicocriptosis

– NEVIL

– Epulis

– Lesiones por HPV

– Para extirpación total o parcial de tumores malignos

3. Corriente parcialmente rectificada no filtrada utilizada especialmente, para hemostasia ya que provee excelente coagulación de los tejidos blandos; su aplicación práctica en dermatología lo constituyen además, las telangiectasias, depilaciones, matricectomías, triquiasis, epistaxis, tatuajes, entre otros.

4. Corriente de fulguración para destruir tejidos por el efecto deshidratante que tiene sobre los mismos ya que, la gran pérdida de calor lateral permite una coagulación superficial por carbonización, pero no la obtención de la pieza para estudio histológico, siendo muy utilizada en el campo de la odontología.

5. Corriente bipolar que combina las tres primeras, utilizando un par de pinzas cuyas dos ramas sirven de electrodos como un bisturí bipolar clásico. Es muy utilizada en microcirugía y cirugía plástica.

Esterilización de electrodos

La parte activa del electrodo (puntas) se esteriliza cuando se encuentra en función el equipo de radiofrecuencia. Por este mismo proceso, el tejido se esteriliza también. Esta es una gran ventaja con respecto al bisturí tradicional. Sin embargo, el mango del electrodo no se esteriliza cuando se activa la unidad, pero puede ser esterilizado en el autoclave.

Una vez utilizados, los electrodos pueden presentar restos de sangre, de tejido o depósitos de carbón; para desprenderlos se puede utilizar soluciones limpiadoras o, en su defecto, frotarlos suavemente con trozos de papel de lija al agua después de lo cual se puede emplear solución esterilizadora anticorrosiva, ultrasonido y autoclave, entre otros. Sin embargo, la mayor vida útil de los electrodos se consigue si se esterilizan al frío.

Método

El primer paso consiste en la colocación de un electrodo pasivo o placa inactiva debajo del paciente, lo más próximo al lugar a tratar. El contacto debe ser firme, sin embargo, no es necesario el contacto directo con la piel.

El empleo de guantes es obligatorio. Es necesario humectar el tejido muy seco antes de curetearlo o cortarlo con una gasa, circunstancia que se aprovecha para colocar el antiséptico que no debe ser inflamable.

El electrodo debe ser utilizado de manera que forme un ángulo de 90 grados con el tejido y debe ser activado antes de ser usado. Es necesario utilizar la potencia adecuada para cada indicación ya que si la misma es muy alta el tejido se decolora y si es muy baja dará como resultado que se adhieran fibras al electrodo con la consiguiente cicatrización defectuosa.

Cuando no se corta, el tiempo máximo de contacto es de dos a tres segundos. Sí es necesario volver al lugar de la incisión, debe dejarse transcurrir un lapso no menor de diez segundos cuando se utilizan electrodos pequeños y delgados y quince segundos cuando se utilizan electrodos de mayor tamaño o grosor.

Ventajas

Al igual que cualquier procedimiento quirúrgico es importante tener un completo conocimiento del instrumental y el entrenamiento adecuado para utilizarlo en cualquiera de las especialidades.

Las ventajas son las siguientes:

a. Proporciona resultados quirúrgicos atraumáticos porque al no ejercer presión para su uso las células subyacentes no resultan dañadas.

b. Permite la suave manipulación de los tejidos, inclusive de los más delicados.

c. Ocasiona muy pocas molestias postoperatorias.

d. Esteriliza el lugar de aplicación.

Utilizado adecuadamente se consigue una cicatrización sin necrosis ni carbonización. Pero la más importante de todas las ventajas es que permite obtener la pieza operatoria, requisito esencial cuando se tratan tumores de piel y mucosas.

Indicaciones

En Dermatología se ha empleado la radiofrecuencia en lesiones benignas, lesiones malignas y lesiones cosmiátricas. En las benignas es ideal para la extirpación de nevos ya que brinda excelentes resultados cosméticos y permite la obtención de la pieza para su estudio histopatológico. Así mismo, se utiliza la radiofrecuencia para las queratosis actínicas y seborreicas, verrugas, foliculitis hipertrófica, granulomas, queratoacantomas, papilomas, onicocriptosis, quistes sebáceos, moluscos contagiosos, sebocistomatosis congénita, NEVIL, epiloia, lesiones por HPV, poroma folicular benigno, fibrohistocitoma, entre otros.

En lesiones malignas cuando se tienen que tratar tumores vegetantes o de gran tamaño, cualquiera sea su localización, la radiofrecuencia permite reducir el tamaño del mismo, mientras que la asociación con criocirugía asegura los márgenes de seguridad en profundidad y extensión, sobre todo, en áreas en las que la resección de tejidos ocasionaría pérdida de sustancia como por ejemplo: macizo centro facial, pabellón auricular y genitales femeninos o masculinos.

Se han tratado los siguientes tumores: epiteliomas basocelulares, epiteliomas espinocelulares, epitelioma in situ en todas sus variedades, enfermedad de Kaposi, poroma folicular maligno, papilomatosis florida o carcinoma verrugoso, melanoma maligno, adenocarcinoma, etc.

Entre las Lesiones Cosmiátricas se trataron telangiectasia, xantelasma, siringoma y rinofima. Esta última lesión es una de las indicaciones por excelencia, ya que permite una decorticación rápida y con mínimo sangrado, siendo de óptima evolución.

Contraindicaciones

La radiofrecuencia no puede ser utilizada en pacientes con marcapasos sin previa consulta al cardiólogo para asegurarse que el mismo está protegido y no puede ser afectado por la interferencia de ondas de la radiofrecuencia.

No se debe utilizar el equipo de radiofrecuencia en lugares próximos a depósitos de gases tóxicos o inflamables.

Por último, es aconsejable controlar la unidad antes de utilizarla en el paciente. Esto se logra practicando corte y coagulación en un trozo de carne, de esta manera, se podrá estar familiarizado con la misma y se evitarán incisiones defectuosas o con mayor profundidad que la necesaria.

Técnica operatoria

Queratosis seborreicas y actínicas

Con los electrodos convenientemente esterilizados se procede a la antisepsia del campo operatorio teniendo en cuenta que es necesario utilizar substancias químicas no inflamables. Se anestesia la lesión a tratar y se procede a la eliminación de la capa seborreica con el electrodo circular en punto corte (corriente totalmente rectificada filtrada) y con intensidad entre 1,5 y 2. Otra posibilidad es el empleo del electrodo esfera en hemostasia (corriente parcialmente rectificada no filtrada) con intensidad entre 3 y 4, humectando previamente la lesión y con movimientos suaves y rápidos hasta que la misma se "desgrane" y pueda ser retirada frotando una gasa.

En las queratosis actínicas se procede de igual manera pero con menor intensidad.

Verrugas: vulgares y plantares

La aplicación previa de queratolíticos ayuda a la obtención de mejores resultados, sobre todo en aquellos que han recidivado a múltiples tratamientos.

En la verruga plantar es aconsejable la resección con bisturí o tijera. Para la hemostasia si es necesario, utilizar el electrodo esfera. En otras localizaciones se puede proceder de la misma manera o resecar con electrodo circular punto corte, o con electrodo esfera en hemostasia (corriente parcialmente rectificada no filtrada) intensidad 2 a 3.

Moluscos contagiosos y verrugas planas

En estas afecciones se puede prescindir de la anestesia. Antes de tratarlas se humecta el área con solución fisiológica o agua termal, se utiliza la punta esfera de menor tamaño en hemostasia (corriente parcialmente rectificada, no filtrada) con intensidad menor a 1, teniendo cuidado de aplicar en el centro de cada lesión aproximadamente 5 segundos. Al cambiar de color, indica que la lesión está necrosada y puede ser retirada con una gasa.

Queloides y foliculitis hipertrófica

Bajo anestesia local se reseca la superficie hipertrófica ya sea con bisturí o con radiofrecuencia (electrodo circular) para posteriormente congelar la base con técnica «spray» en dos ciclos cuya duración está en relación directa al tamaño de la lesión hasta conseguir que el lecho del queloide o de la foliculitis se transforme en una placa blanca y fija. Una vez finalizada la segunda descongelación se completa con infiltración intralesional de corticosteroides de liberación prolongada. Se aconseja además comenzar en el postoperatorio inmediato con presoterapia.

Dermatofibroma, Poroma Folicular benigno y nevo intradérmico

En estas lesiones previa anestesia local se procede a la exéresis con radiofrecuencia en punto corte (corriente totalmente rectificada filtrada) en intensidad 1,5 a 2 pudiendo utilizarse el electrodo circular, triangular o "varitip". Según la dimensión si es necesario se completa con sutura.

Botriomicoma

Una vez efectuada la antisepsia y anestesia correspondiente se procede a la decapitación del tumor en corte (corriente totalmente rectificada filtrada) teniendo en cuenta de realizar el mismo en su base de inserción para evitar el sangrado que podría provocar el atravesar el botriomicoma en el resto del tumor. Si es necesario se efectúa la hemostasia (corriente parcialmente rectificada no filtrada) intensidad 3 a 4.

Uña encarnada

Se efectúa anestesia troncular con lidocaína al 1 % sin vasoconstrictor; generalmente no es necesario el uso de manguito hemostático en la base del dedo.

Se reseca el botriomicoma, si lo hubiera, con radiofrecuencia utilizando el electrodo circular, en punto de corte y coagulación con una intensidad de 2 a 3. Si fuera necesario se efectúa hemostasia con el electrodo esfera en punto de hemostasia y con intensidad entre 4 y 5.

A continuación se efectúa la laminectomía uni o bilateral con electrodo aguja o circular en punto de corte con intensidad de 2.

Se prosigue con la matricectomía parcial (2 a 3 mm) que se realiza con el electrodo diseñado para tal efecto, teniendo cuidado de colocar la parte inactiva del mismo hacia arriba, en punto de electrofulguración y con intensidad de 5, sin exceder los 5 segundos; tiempos mayores de aplicación podrían ocasionar la necrosis ósea.

Contraindicaciones: alteraciones circulatorias periféricas.

Telangiectasia

Entre las lesiones con implicancias cosméticas las telangiectasias ocupan un importante lugar. Se utiliza la corriente parcialmente rectificada con potencia inferior a 1 y aguja fina aislada en todo su trayecto salvo los dos últimos milímetros distales. Cada telangiectasia es tocada suavemente o perforado su curso teniendo cuidado de no activar el equipo hasta que la aguja se encuentra en la luz de la vena o paralela a su curso. De igual manera hay que interrumpir la corriente antes de retirar el electrodo para evitar quemar los tejidos que se encuentran en el trayecto. No hay sangrado, simplemente se comprime durante pocos segundos y no se deja curación. Generalmente es necesario más de una sesión. A diferencia de las inyecciones esclerosantes no hay problemas de dolor ni áreas de necrosis por extravasación de la solución esclerosante que puede derivar en úlceras pero si hay lesiones por quemaduras de piel, sino se aplica con la técnica y el tiempo adecuado.

Xantelasma

Los xantomas son extirpados con radiocirugía con un electrodo circular de pequeño diámetro utilizándolo como si fuera una cureta en corte (corriente totalmente rectificada filtrada). Se aconseja comenzar con intensidad 1 y variar de acuerdo a la respuesta.

Siringoma

Por su disposición especialmente en el área periorbitaria la radiofrecuencia es una excelente opción. Se trata con un electrodo esfera, tamaño pequeño en hemostasia (corte parcialmente rectificada) y con intensidad menor de 1 cuando no se utiliza anestesia y entre 1,5 y 2 cuando por el tamaño y extensión requiere de anestesia local o troncular. No se debe olvidar la humectación previa (agua termal o solución fisiológica) para obtener mejor respuesta utilizando menor intensidad, lo que se disminuye la cicatriz.

Rinofima

Una vez certificado el diagnóstico y con todos los estudios complementarios se procede de la siguiente manera:

– Anestesia local o troncular de la pirámide nasal.

– Decorticación de la hiperplasia sebácea hasta encontrar tejido sano, con radiofrecuencia en punto corte, intensidad 1,5 a 2 con electrodo triangular.

– Si fuera necesario hemostasia con punta esfera, intensidad 4 a 5.

– Aplicación de dos ciclos de nitrógeno líquido en aerosol (spray) por aproximadamente 15 segundos con punta utilizada para tratamiento de secuelas de acné.

Epiloia – Enfermedad de Bourneville Pringle

Es un síndrome neurocutáneo autosómico dominante que se manifiesta con lesiones cutáneas sistema nervioso, corazón, riñones y otros órganos.

El tratamiento (paliativo) en esta enfermedad se focaliza hacia la eliminación de las angiofibromas para lo cual además de la radiofrecuencia se utiliza la dermoabrasión y la criocirugía.

Resultados

Los 2199 pacientes tratados se agrupan en la Tabla 1.

Los pacientes con queratosis seborreicas y actínicas no presentan dificultades para su tratamiento y en más del 90% de los casos se curan en una sola sesión.

En lesiones tales como verrugas vulgares, plantares, moluscos contagiosos y verrugas planas que suelen presentarse en gran cantidad se puede asociar con criocirugía técnica spray en el lecho para disminuir el índice de recidivas.

 En queloides y foliculitis hipertrófica si bien el resultado inmediato es satisfactorio el alejado presenta recidivas en el 20% de los casos, no habiendo impedimento en repetir el tratamiento.

Tanto en el dermatofobroma como en el Poroma folicular benigno, nevo intradérmico y botriomicoma si la resección fue completa no deben presentarse recidivas.

En la uña encarnada si la matricectomía parcial fue realizada según técnica y se corrigen las causas concurrentes el resultado es altamente satisfactorio.

En las telangiectasias tanto de cara como de miembros inferiores la cantidad de sesiones está en relación directa con la cantidad y ubicación de las mismas.

Tanto en el xantelasma como en los siringomas todas las lesiones son factibles de ser tratadas, aunque a veces sea necesario más de una sesión.

El resultado del tratamiento del Rinofima depende totalmente de la decorticación ya que si la misma fue insuficiente necesitará retratamiento futuro.

En la Epiloia la radiofrecuencia es una parte del tratamiento (resección de los angiofibromas). En nuestra experiencia hemos complementado para ciertas áreas con dermoabrasión manual y criopeeling.

Conclusiones

Hemos visto la variada gama de lesiones que pueden ser tratadas exitosamente con radiofrecuencia.

Esta técnica quirúrgica sencilla que en la mayor parte de los casos se puede realizar en consultorio, a veces inclusive sin anestesia, y que requiere únicamente un adecuado entrenamiento que permita la selección de la corriente y la intensidad adecuada para cada indicación.

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