Tabla 1. Clasificación de Glogau
Grupos Cambios	Manifestaciones	Edad(años)
• I Mínimos	Arrugas leves  No queratosis (-) No cicatrices (-) No maquillaje (-) Mínimos cambios pigmentarios	28-35
• II Moderados	Arrugas en actividad  Queratosis palpables no visibles Cicatrices + Pigmentación + Maquillaje ligero + Surco nasogeniano mínimo	36-50
• III Avanzados	Arrugas en descanso  Queratosis ++ Cicatrices + Pigmentaciones notables, discromías Maquillaje + Cáncer in situ, queratosis actínicas	51-59
• IV Severos	Arrugas profundas, surcos, flaccidez Piel surcada por finas arrugas en su totalidad Coloración gris amarillenta Cáncer de piel Maquillaje no cubre arrugas	> 60

Tabla 2. Tipos de peeling: características, ventajas y desventajas.
Peeling químico	Profundidad	Indicaciones	Ventajas	Desventajas
• Muy superficial  AHA 10% /ácido azelaico/  ácido retinoico 0,5-0,1%/CO2  + alcohol + azufre/5-fluoracilo	< 0,05 mm  Estrato córneo, granuloso	Cambios tempranos Fotoenvejecimiento Glogau I  En el consultorio	Combinado con tratamiento médico Morbilidad mínima No descanso	Resultados mínimos. Aplicable sólo a cambios tempranos. Efectos dependientes de la aplicación constante
• Superficial   Ácido glicólico 70% Solución Jessner, TCA 25%,  resorcina Fórmula Hernández-Pérez	0,06 mm   Estrato granuloso,  dermis papilar	Arrugas finas, Melasmas, discromías Queratosis actínica inicial Glogau I-II	Combinado con tratamiento médico corrige la mayoría de problemas epidérmicos  Morbilidad mínima. No sedación, seguro y rápido No costra o muy delgada, cae 3-4 días	No corrige defectos dérmicos Tratamiento repetido para corrección eficaz, Efectos cortos postratamiento único Fitzpatrick III-IV hipercromía.
• Medio profundo Jessner + 35% TCA CO2 + 35 TCA Ácido glicólico 70% + TCA 35%  88% Fenol	0,40 mm Dermis papilar a reticular superior	Fotoenvejecimiento moderado Cambios epidérmicos y dérmicos superficiales de foto envejecimiento Discromías Glogau II	Procedimiento simple Epidermiza en 7 días  Morbilidad baja   Puede repetirse dos veces al año Fácil preparación y costo bajo No eritema prolongado En el consultorio	Requiere analgesia Recuperación a las 24 horas. Regeneración dermoepidérmica 7 a 10 días No corrige arrugas moderadas a profundas Efecto de 6 meses a 2 años Pieles Fitzpatrick Hiperpigmentación postinflamatoria. Sobreinfección causa cicatrices Hipertróficas
• Profundo Litton o Baker / Gordon ocluido/sin ocluir	0,60 mm Dermis reticular  media a profunda	Fotoenvejecimiento avanzado Glogau III-IV Cambios histológicos profundos	Efectivo, satisfactorio y predecible Puede combinarse con otros Efectos histológicos > 10 años 40 años de experiencia	Requiere monitoreo cardiorrespiratorio Hospitalización 2 días mínimo. Cardiohepatonefrotóxico. Eritema > 2 meses, Hipopigmentación definitiva. Es muy técnica-sensitivo.

Figura 1. A. Frost de la aplicación inmediata de ATC al 35 %.  B. Dermoabrasión mecánica inmediata (dermasanding)

Figura 2. A. Proceso de cicatrización con costra serohemática. B. Apariencia final con desaparición de secuela de acné.

Figura 3. Dermasanding paciente en proceso de peeling, quinto día.

Figura 4. Blue peeling de Obagi. Apariencia final.

Figura 5. Frost inmediato. Fondo eritematoso postaplicación de peeling químico profundo con fenol.

Figura 6. Edema marcado a los 30 minutos postaplicación de peeling químico con fenol.

Figura 7. A. Confección de máscara de esparadrapo inmediatamente despu´s de la aplicación de fenol. Se nota parches cortados especialmente para que pueda ceder con el edema posterior.  B. Retiro bajo sedación de la máscara de esparadrapo a las 48 horas.  C. Aplicación de timol yodado inmediatamente después del retiro de esparadrapo.

 

La dermoabrasión superficial se ejecuta con un aparato especial que dispara un polvo de aluminio que luego de exfoliar lo corneocitos, al rebotar son succionados por una potente bomba: los dos, tanto la propulsadora como la de succión del polvo de microcristales, están soldadas en paralelo para ejercer ese movimiento rotatorio y lograr la exfoliación10. El daño infringido en la epidermis y/o dermis es limitado por el numero de pases ejecutados. Se usa para remover todo lo alterado en las capas córnea y granulosa. El mismo resultado se obtiene con 1 pass de Erbium – YAG.

La resorcina es el más antiguo de los peeling, pues data del siglo pasado, fue elaborado por Unna 1870 y modificado por Lettessier años después. El doctor Enrique Hernández Pérez moderniza y mejora la formula haciéndola más eficaz y segura. La resorcina, resorcinol o m-dihidroxibencino es un derivado fenólico que posee propiedades queratolíticas y precipitantes de proteínas cutáneas. Tópicamente provoca despegamiento del estrato córneo, y las capas más superficiales de la epidermis se separan de las profundas. Esto parece ocurrir en el estrato granuloso. Una profunda reacción inflamatoria, histológicamente notable, se asocia con vasodilatación, lo cual es posible observar aún seis horas después de la aplicación de la fórmula. Una semana después encontramos que el numero de mitosis a nivel del estrato germinativo ha aumentado así como prolongado la vasodilatación, proliferación de fibroblastos, la dermis papilar se ha engrosado y se aprecia concentración de fibras elásticas en dermis profunda. Esto se mantiene por cuatro meses. En general las arrugas superficiales, así como las pigmentaciones superficiales, presencia de piel oleosa, gruesa, cicatrices superficiales, paciente con piel cansada descolorida mejoran notablemente. Este peeling le da a la nueva piel un aspecto joven revivido. En experiencia propia, es uno de los mejores, que, más de un siglo de experiencia, corroboran sus beneficios sin complicación alguna. Un efecto a prevenir es la foto sensibilidad en pieles Fitzpatrick III-IV11.

Los peeling químicos medios profundos ( dermis papilar a reticular superior) son el ATC de 35% a 40%, sólo o en combinación con Jessner12,13, glicólico al 70%14, CO2 (15), el Fenol al 89%, el Dermasanding16 y los Rayos láser para resurface como láser CO2 ultrapulsado o Erbium-YAG ( YTTRIUM-aluminum-garnet).

Para llegar a la dermis reticular profunda se utiliza el peeling químico profundo de Fenol ( solución Baker-Gordon y de Litton) y los láser CO2 ultra pulsado y Erbio: YAG sólo o en combinación17.

Para los procedimientos que alcancen a la dermis papilar en su totalidad, se necesita sedación leve y anestesia neuroléptica opcional18. En los profundos, que alcanzan dermis reticular superficial y profunda, se utiliza anestesia neuroléptica para inyectar anestesia local en la totalidad del rostro y uno o dos días de hospitalización bajo cuidados normales de enfermería19.

El ATC al 35% junto con Jessner o glicólico al 70%, o solo al 40 ó 50% actúa coagulando las proteínas epidérmicas (queratina) y dérmicas (colágeno) causando necrosis de estos componentes. Al cicatrizar, el área tratada (dermis papilar superficial a profunda) evidencia un deposito de neocolágeno y elastina. La fase de reepitelización y peeling de la costra resultante dura de cinco a diez días como máximo. Se aplican cremas con hidrocortisona y antibióticos (ácido fusídico o mupirocina o bacitracina mas neomicina) los primeros tres días y luego cremas para cicatrización sin secuelas hasta la total decostración. Siempre aplicar protector solar en las mañanas y continuar durante por los menos seis meses. El eritema es moderado y el paciente regresa a sus actividades maquillándose con bases o cover rosados. Esto mejorara las discromías profundas, la complexión y otros aspectos de la piel así como las líneas superficiales a moderadas del fotoenvejecimiento20.

El peeling con fenol o quimiodermoexfoliación o mal llamado lifting químico fue el primer agente químico utilizado en dermatología para el rejuvenecimiento. Después de toda una batería de análisis (hemograma, glucosa, urea, creatinina, perfil hepático, IgE, eco Doppler, electrocardiograma) se procede al tratamiento en sala de operaciones para cirugía menor con monitoreo cardiorrespiratorio y pulsooxímetro, sonda urinaria, hidratación endovenosa rápida con goteo a chorro, control de la presión arterial. Son tres etapas: Aplicación de la solución de fenol, cubrir con vendaje adhesivo que permanece 48 horas bajo sedación, se retira los vendajes y se aplica polvo de timol yodado durante tres a cuatro días y luego una crema humectante o vaselina hasta la caída de la costra mixta o se utiliza sólo vaselina después del retiro de los vendajes. El eritema puede durar hasta dos meses en pieles III y IV debe usarse un despigmentante (base hidroquinona 5 a 10%, acido retinoico 0,05%, dexametasona 0,01%) para la hiperpigmentación postinflamatoria y luego dará paso a una hipopigmentación definitiva que se disimula con cover o autobronceadores. Se obtiene los resultados clínicos mejores y mas duraderos de todos los llamados peeling; y está indicado en el tratamiento de todos los signos clínicos de fotoenvejecimiento Glogau tipo IV21.

El láser CO2 ultrapulsado resurfacing (denota la acción de resuperficiar-sacar a superficie una nueva epidermis); es un procedimiento seguro y efectivo, de resultados predecibles, no tóxico, para la reducción de arrugas faciales, signos de fotoenvejecimiento Glogau III con éxito y Glogau IV con moderado éxito puesto que se necesita más pases (con el aumento de posibilidad de secuelas) y en más sesiones, con el peligro de causar hipopigmentación como el fenol21. Además es innegable su éxito en cicatrices atróficas, secuelas de acné y todas las lesiones que eran solucionadas antes por la dermoabrasión mecánica. Los queloides son extirpados con su acción de corte en onda continua con poca recidiva así como también múltiples lesiones dermoepidérmicas22,23. El láser CO2 causa ablación y daño térmico de la epidermis y dermis puesto que es el agua intracelular la que absorbe la energía del láser de longitud de onda en el rango de la luz invisible de 1064 nm. El nivel de penetración de la destrucción celular depende del tipo de láser CO2 usado, de la energía y del número de passes ejecutados24. El periodo de recuperación es de una a dos semanas, seguido por eritema de la piel tratada que puede durar de tres a doce meses. Durante este periodo de eritema el paciente puede retomar sus actividades usuales pero utilizando una protección solar absoluta. Este tratamiento produce retracción del colágeno tratado y es el que más neocolágeno produce. El problema es el daño termal residual que presenta el láser CO2 cuyo verdadero significado y consecuencias histoquimicofisiológicas todavía es controversial entre los expertos25,26,27.

El láser Erbium YAG produce energía de 2 090 nm de longitud de onda, la cual es absorbida por el agua intracelular diez veces más que el láser CO2 (el láser CO2 con un largo de onda de 1 064 nm tiene un coeficiente de absorción de agua int-cel de 800/cm; el coeficiente de absorción de agua intracelular del Erbium YAG es 12 800 –cm). Además los láser Erb YAG tienen un pulso más corto. Por esto el período de recuperación es solo 5 a 7 días y el eritema posterior dura un máximo de seis semanas. Este láser es efectivo en el tratamiento de arrugas superficiales y de intermedia profundidad, eliminan la discromia facial y rejuvenecen la piel con depósito de neocolágeno a pesar de producir poca contracción del mismo. Es efectivo y seguro para tratar áreas no faciales tales como cuello y dorso de manos(28). Se recomienda la combinación de ambos tratamientos pues varios estudios demostraron la aparición de secuelas adversas, como cicatrices hipertróficas e hipopigmentación cuando con el láser CO2 solo aumentábamos la penetración en dermis reticular, con tres passes o más, mientras que con el láser Erb-YAG no ocurre esto por su poco daño termal. Por lo tanto, el láser CO2 debe usarse al inicio en ablación de epidermis-dermis papilar-reticular superficial, y luego terminar el resurfacing con láser Erb-YAG al penetrar la dermis reticular media a profunda con resultados clínicamente satisfactorios, duraderos y sin secuelas29

Estrato medio o dermohipodérmico

En el tercio inferior de la cara la disminución del tejido de soporte es la causa mayor de arrugas y de pliegues faciales: surcos nasolabiales, líneas de marioneta (a los costados de los ángulos labiales hacia el mentón), atrofia de labios (sobre todo el superior), arrugas de la zona melolabial. Se considera también los surcos de la frente y el entrecejo; se tratan con inyecciones de material de relleno que solucionan el defecto dermal, subcutáneo o hipodérmico y las sustancias más utilizadas son colágeno, grasa autóloga y biopolímeros.

Colágeno

Usado por mas de veinte años, es una proteína neutral de origen bovino o autólogo. Está indicado para el relleno de líneas de expresión y arrugas superficiales. Su inyección es un procedimiento rápido y sencillo; se inyecta en la dermis papilar y/o reticular con aguja 26 ó 27 de bisel muy fino. La técnica puede ser puntiforme o por minisurcos. No requiere período de curación, pero es obligatorio realizar una prueba de sensibilización alérgica cutánea antes de comenzar el tratamiento y entre los 3 y 6 meses si es de origen bovino. El de origen autólogo se obtiene a partir de la propia dermis con una biopsia cutánea amplia y el colágeno es procesado por cultivos de fibroblastos en laboratorios especiales30,31

Grasa autóloga

Es barata, fácil de obtener, incapaz de producir reacciones alérgicas, sin riesgos posteriores por su poco volumen. Se obtiene igual que la liposucción tumescente con aspiración de grasa de una zona donante elegida. Después de obtener la grasa se inyecta en diferentes niveles en el tejido subcutáneo del área a tratar. El paciente se ve un poco hinchado y amoratado durante tres a cuatro días postinyección. La ventaja sobre el colágeno es que al ser material autólogo no hay peligro de rechazo. Al mismo tiempo al ser más consistente rellena mejor los pliegues profundos. La administración de inyecciones repetidas se asocian con un efecto acumulativo que es permanente después de cinco o más sesiones32-34.

Autologen

Colágeno autólogo obtenido del propio tejido del paciente extraído en operaciones de cirugía cosmética, por lo general mastectomías y abdominoplastias. Conocido como Autologen (Collagenesis Beberly, MA) fue creado contra las reacciones de alergia y rechazo, la transmisión de enfermedades y una mayor duración de los efectos clínicos. El problema mayor es el constante requerimiento de más tejido donante. El futuro cultivo a partir de biopsias solucionará este problema35. La corrección se mantiene por uno a dos años con una a cuatro sesiones. En las biopsias posteriores no se observa inflamación en comparación con el colágeno bovino.

Dermalogen

Tejido de donantes humanos conservados en bancos de tejidos. Es procesado en la misma forma que el Autologen, que es colágeno homólogo. Esto lo convierte potencialmente en menos alergénico que el colágeno bovino pero aún está en observación su potencial transmisión de enfermedades.

Isolagen

Es un producto de cultivo de fibroblastos autólogos en una matriz extra celular. Un espécimen de biopsia es tomado, los fibroblastos cultivados y la suspensión del colágeno obtenido es inyectado junto con fibroblastos productores. Se observa después de muchos meses un aumento del colágeno nuevo inyectado, probablemente por el continuo estímulo de producción de estos fibroblastos cultivados36.

Alloderm

Es un aloinjerto dermal obtenido de células de cadáver humano. Tiene los mismos beneficios y dudas sobre el Dermalogen (posible transmisión de enfermedades cruzadas). La reinyección frecuente es minimizada al remover todo este material celular. La duración y no reabsorción son sus mejores características37.

Acido hialurónico

El ácido hialurónico para inyección tiene la misma composición química que el que se halla normalmente en las fuentes corporales. Este agradable agente inocuo está presente en grandes concentraciones en dermis humana, fluidos sinovial, cuerpo vítreo, cordón umbilical, cresta del gallo y en algunas especies de estreptococo.

Estas dos últimas fuentes son las de uso comercial actualmente. El material es muy poco alergénico, viscoelástico, transparente, no tóxico, muy estable lo que le da más duración que el colágeno bovino. Dos agentes están en el mercado mundial.: Hylaform (Collagen Corp., Palo Alto, CA) y Restylane (Qmed, Uppsalle Suecia). El primero viene de la cresta del gallo y su concentración es de 6 mg/mL y el Restylane es hecho de un medio de estreptococo genéticamente manipulado con una concentración de 20 mg/mL. Ambos agentes son usados como excelentes materiales de relleno con nada de alergenicidad38,39

Artecoll o evolution

Es una suspensión de polimetilmetacrilato (PMMA) en microesferas suspendido en 3.5% de colágeno bovino con 0.3% de lignocaína. Es un implante para siempre. Al inyectarse en la unión dermosubcutánea trae los peligros de sensibilización cutánea del colágeno bovino pero su permanencia es su principal característica.

Silicón

Este producto tiene una injusta mala fama; es un excelente material de relleno. Su uso correcto es con un sistema de inyección llamado micro drop let, método que utiliza el apropiado silicón a grado médico de 360 centistockes, que es más puro que el industrial y se coloca paulatinamente en varias sesiones (Bioplastique – Europa) Es un material excelente que previa prueba de sensibilización repetida su duración es para siempre. Considerar esto antes de aplicar40-42

Estrato profundo muscular

La bacteria Clostridium botulinium produce ocho toxinas diferentes serológicamente A, B, CI, C2, D, E, G y G. La tóxina A es la más usada por sus características farmacológicas y mayor estabilidad y tiempo de acción. La toxina botulínica ejerce su efecto en la unión neuromuscular mediante la inhibición de la liberación de la acetil colina que causa debilitamiento o parálisis flácida. Este proceso parece ser dependiente de energía pero independiente de la concentración de calcio o de la estimulación del nervio. La exposición constante a largo plazo en este campo aún está en estudio desde 1980 que fue aprobado por la FDA para el tratamiento efectivo del blefarospasmo; es considerada segura. Algunos pacientes han desarrollado anticuerpos a la tóxina por exposición constante. Los factores que predisponen al desarrollo de estos anticuerpos son desconocidos, pero el riesgo se incrementa con el uso de más de 300 U dentro de un período de 30 días de intervalo.

Su uso en cirugía dermatológica es efectivo y con una duración de tres a seis meses en arrugas glabelares (músculo superciliar corrugador), en surcos y líneas profundas en frente; ceja muy elevada (diabólica), músculo frontal; en patas de gallo (cara lateral músculo oculo orbicularis), surco nasolabial (músculos cigomático, elevador superior, a la equenasi y oris orbicularis) y en la bridas o cordones fláccidos del cuello (músculo platisma). Últimamente ha demostrado éxito en el tratamiento de la hiperhidrosis palmo plantar y axilar. Se diluye la tóxina que viene en polvo en un frasco al vacío. Utilizamos de 2,5 a 5,0 mL de ClNa para obtener 100 U. Si diluimos en 2,5 mL cada rayita de la jeringa de insulina tendrá 5 U. Si diluimos en 5 mL cada línea de la jeringa de insulina tendrá 2,5 U. En la glabela, 5 puntos de inyección (10 a 20 U); en cada pata de gallo, 3 puntos (5 a 10 U); en la frente la dosis varía según la profundidad y número de surcos, de 5 a 10 puntos (20 a 40 U). No olvidar que luego ser diluida la toxina en polvo, para su máxima efectividad, debe ser inyectada de inmediato; máximo se esperará 4 horas, a partir de las cuales empezará a perder su efectividad. No debe guardarse refrigerada. El efecto comienza a notarse de 4 a 7 días y llega a su pico de efectividad entre los 7 y10 días. La duración de su efecto es de 3 a 6 meses43-47.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Taylor CR, Srernrs, Leyden JJ, et al. Photo aging, photodamage and photoprotection. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 1-15.

2. Glogau RG. Sem Cutan Med Surg 1996; 15: 134-8.

3. Matarasso S. American Academy of Dermatology Meeting 1998. Course 113. Skin Resurfacing. Superficial Chemical Peels.

4. Brody HJ. American Academy of Dermatology Meeting 1998. Course 113. Skin Resurfacing, Resurfacing Tools.

5. Moy L, Moy R. Editors of "Chemical Peels ", Special Issue. Dermatol Surg 1996; 22: 419-77.

6. Murad H, Shombon A. The Use of glycolic acid as a peeling Agurt. Dermatologic Clinics. Cosmetic Dermatol 1995; 13: 258-307.

7. Harris D. Treatment of the aging skin with glycolic acid. Evaluation and Treatment of the Aging Face. Springer-ver lag. Ed. Melvin Elson. 1997. Chap.4; 22-33.

8. Stagnonne. James. Superficial peeling. Journal Dermatol. Surg. Oncol. 15:9 Sept 1989 924-930.

9. Weiss J, Ellis Ch, et al. Tretinoin, Treatment of photo damaged skin. Dermatol Clin 1991; 9: 123-30.

10. Brody H. Peeling químico St. Louis, Mosby Year Book, 12 1997, 2da. Edición.

11. Hernández-Pérez E. Peeling químico Capítulo 22 Cirugía Dermatológica Práctica. UCA Editores San Salvador 1992, Vol 13. Pag. 305.

12. Monheit G. Chemical Peeling: fundamentals of cosmetic surgery 2001, 1-12.

13. Monheit GD. The Jessner’s & TCA Peel : A medium deep chemical peel. J Dermat Surg Oncol 1090; 15: 946-50.

14. Colerman WP III, Futrell JM. The glycolic acid trichloracetic acid peel. J. Dermatology Surg Oncol 1994; 20: 76-80

15. Brody HJ, Harley CW. Medium vs. depth chemical peeling of the skin: a variation of superficial chemo surgery. J Dermatology Oncol 12: 1268–1275. 1986

16. Harris DR, Noodleman FR. Combining manual dermasanding with low strength TCA to improve actinically injured skin. J Dermatology Surg Oncol 1994; 20: 436-42.

17. Goldman M, Marchell N. Laser resurfacing of the neck with combined. CO2/Er: YAG Laser. Dermatologic Surgery 1999; 25: 923-5.

18. Yohoo R. Regarding Propofol-Ketamina and Propofol Fentanyl sedation technique ".Letters to editor. Dermatologic Surgery 1999; 25: 974.

19. Glass PSA, Bloom M, Kears L et al Bispectral analysis measures sedations and memory effects of Propofol, Midazolam, Isofluorane and Fentanyl in healthy volunteers. Anestesiology 1997, 86: 836.

20. Glogau R, Matarasso S. Chemical Peels Trichloroacetic Acid and Phenol, Dermatologic Clinics 1995; 13: 263-76.

21. Brody H. Chemical Peeling and Resurfacing. 2da. Edition. 1997. Mosby Year Book. 137-60

22. Walias, Alster T. Prolonged Clinical and Histological Effects from CO2 Laser Resurf of Atrophic Acne Scars. Dermatologic Surgery 1999; 25: 926-30.

23. Rubach BW, Schroework LD. Clinical. Histological Evaluation on Facial Resurfacing using a Laser CO2 with a computerized generator module. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 1997; 123: 929-34.

24. Alster TS. Resurfacing of Wrinkles, Principles and Techniques of Cutaneous Laser. Philadelphia : Lippincot – Roven, 1997 p. 104-122.

25. Fitzpatrick RE, Goldman MD, Satur NM, Tope WD. Resurfacing with Laser CO2 Ultrapulse in photodamages facial skin. Arch Dermatol 1996, 132: 395-402.

26. Trelles MA, Rigan J, Mellon TK, Garcia LA. Comparison Clinical Histological of Laser Flash Scanning versus Technological Pulsed on Laser CO2 Facial Skin Resurfacing.

27. Smith KJ. Depth of morphological damage of the skin and viability after 1,2,3 passes of laser CO2 ultrapulse with short pulsed energy ( Truepulse) on pig skin. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 204-10.

28. Cho SI, Kem YC. Treatment of Atrophic Facial Scars with combined use of High-Energy, Pulsed. Dermatol Surg 1999; 25: 959-64.

29. Goldman M, Marchell N. Laser Resurfacing of Neck with the combined CO2/Erbum : YAG Laser.

30. Stegman SJ, Tromovitch TA, Injectable Collagen: In: Stegman SJ, Tromovitch TA, edits. Cosmetic Dermat Surgery. Chicago, Year Book Medical 1984. 131-49.

31. Klein AW. Injectable bovine collagen. In Klein AW ed. Tissue Augmentation in clinical practice. Procedures and techniques, New York, Marcel Dekker. 1998: 125-44

32. Erseck RA. Trasnplantation of Purified Autologous Fat. A three years follow up is disappointing. Plastic Recons Surgery 1991; 87:219-27.

33. Pinski KS, Roenigk H. Autologous Fat Transplantation. Long term, follow up. J Dermat Surg Oncol 1992; 18:179-82.

34. Fournier PF. Facial Recontourning with fat grafting. Dermat Clinics 1990; 8: 523-37.

35. Mescheck Z. Vit E & adipose tissue. Edinburg Med J 1944:51: 486.

36. Boss WK, Marko O. Isologen. In: Klein AW ed. Tissue augmentation in clinical practice. Procedure and techniques. New York: Marcel Decker, 1998: 335-47.

37. Terino EO. Alloderm. A cellular dermal graft: applications in aesthetic and reconstructive soft tissue augmentation in clinical practice. In: Klein AW ed. Tissue Augmentation in clinical practice. Procedures and techniques. New York. Marcelle Dekker 1998. 237-67.

38. Piaquadio DJ. Larsen NE. Denlinger J. Hylan B Cel. Hylaform. Soft Tissue Augmentation. In. Klein AW, ed. Tissue Augmentation in clinical practice. Procedures and techniques. N. York. Marcelle Dekker 1998. 237-67

39. Laurent TC, Fraizer JRE, Hyaluronan. Faseb J. 1992; 6:2397-404.

40. Orentrich NO. Soft Tissue Augmentation with Silicon with medical grade. In. Rubin LR. Eds. Biomaterials in reconstructive surgery. St. Louis: CV. Mosby. 1983-81.

41. Duffy DM. Injectable liquid Silicon. New perspectives. In: Klein AW ed. Tissue Augmentation in clinical practice. Procedures and techniques. New York. Marcelle Dekker 1998. 237-67.

42. Orentreich D, Orentreich N. Silicones fluidos inyectables para aumentar los tejidos blandos. Hernández-Pérez E, UCA Editions, El Salvador. Cirugía Dermatológica Cosmética. 1992. 333-57.

43. Moy R, Carruthers A, Carruthers J. Editors of Denervation techniques for facial rejuvenation. Dermatologic Surgery 1998; 24(sp): 1167-254.

44. Carruthers A, Carruthers J. History of the cosmetic use of Botulinum Toxin. Derm Surg 1998; 24: 1168-71.

45. Carruthers A, Carruthers J. Clinical indications and injection technique for the cosmetic use of botulinium A exotoxin. Dermat Surg 1998; 24: 1189-97.

46. Odderson IB. Hyperhidrosis treated by Botulinium A Exotoxin. Dermat Surg 1998; 24: 1237-43.

47. Binder W, Blitzer A, Brin M. Treatment of Hyperfunctional Lines of the Face with Botulinium Toxin A. Dermat Surg 1998; 24:1198-207.