Cirugía de la cavidad bucal

Antonio Guzmán
Dermatol Per 2001; 11 (Suppl 1): 13-19.

Introducción

Muchas lesiones que ocurren en las membranas de la cavidad bucal son similares a las encontradas en la piel y, esencialmente, las mismas técnicas quirúrgicas son utilizadas en su tratamiento. Pero, la suficiente variación en los tipos de lesiones encontradas y en su manejo justifican consideraciones separadas. El contenido de este artículo persigue demostrar cómo algunos de los procedimientos terapéuticos usados ordinariamente en la cirugía dermatológica deben ser modificados por las diferencias anatómicas y fisiológicas de la cavidad bucal. También se menciona particularidades de la anestesia en la mucosa bucal y aspectos especiales en el cuidado postoperatorio. Finalmente, se tratan las opciones terapéuticas quirúrgicas de procesos patológicos que ocurren sólo en la boca y se presenta la clasificación topográfica de John Sexton con una modificación personal(1).

Se define como cirugía bucal a toda intervención quirúrgica en dicha región que pueda practicarse bajo anestesia local y en pacientes ambulatorios. En 1850, la cirugía bucal fue establecida como una especialidad médica. James Garretson, cirujano maxilofacial, odontólogo y médico, que impartía docencia en el Dental College de Filadelfia es considerado como el precursor moderno de esta disciplina(2).

Consideraciones anatómicas en cirugía bucal

Áreas quirúrgicas peligrosas

Hay sólo unas pocas estructuras anatómicas en las que se debe tener un cuidado especial cuando se ejecutan cirugías en la boca: los grandes vasos en el paladar, lengua y la región del foramen mentoniano; los nervios mentoniano y lingual; y los conductos parotídeo y submaxilares.

Grandes vasos sanguíneos

La boca tiene una alta vascularización y una excelente circulación colateral. Por lo general, no suelen haber grandes problemas con la interferencia quirúrgica del aporte sanguíneo y la producción de necrosis tisular. Si ello ocurre, raramente sucede como condición única cuando se corta inadvertidamente a los grandes vasos arteriales y venosos.

Estos vasos son encontrados en el paladar duro (arteria anterior palatina), la lengua y el piso de la boca (arteria lingual y vena renina) y en la región del agujero mentoniano (arteria mentoniana)

Cuando es posible, las incisiones deben planearse evitando el corte de estos vasos. De otra manera, ellos deben ser aislados y ligados antes de iniciar el corte.

La cauterización es generalmente inadecuada para controlar el sangrado y su uso incrementa la oportunidad de hemorragia secundaria.

Nervios sensitivos

Cuando durante la cirugía oral se corta las ramas menores de los nervios sensoriales, se originan problemas no reconocibles por el paciente. En cambio, la injuria de los nervios sensoriales mayores origina parestesias o anestesias considerables muy molestas. Estos síntomas pueden ocurrir durante procedimientos quirúrgicos en las regiones vecinas al agujero mentoniano y en el piso de la boca.

Cuando el corte se da en las regiones vecinas al agujero mentoniano, el paciente experimenta adormecimiento, disminución o alteración de la sensibilidad en la mitad del labio inferior y en el mentón; y, cuando se da en el piso de la boca, el daño en el nervio lingual causa cambios sensoriales a un lado de los dos tercios anteriores de la lengua

Como es muy frecuente la estimulación sensorial de los labios y la lengua, la disminución de la sensibilidad en estas estructuras es extremadamente desagradable para los pa

cientes. Cuando se opera en estas áreas, el nervio debe ser aislado, separado y retirado del campo quirúrgico utilizando una cinta umbilical.

Como la simple tracción de un nervio sensitivo, por sí sola, puede producir un déficit sensorial transitorio, el paciente debe ser advertido de esta posibilidad y que la disminución de la sensibilidad es más seria cuando la cirugía es realizada en las regiones neurales mentoniana o lingual.

Conductos de las glándulas salivales

La localización de los conductos glandulares de las parótidas y glándulas submaxilares debe ser tomada en consideración cuando se operan las mejillas y el piso de la boca. Si cortamos el conducto, este puede ser anastomosado mediante un pequeño tubo de polietileno colocado en el lugar por siete a diez días.

Un procedimiento más simple, es sin embargo, dejar la herida suturada sin tracción en el lugar afectado, así se permite que en la extremidad o cabo proximal del conducto se cree una nueva apertura en dicho punto.

Cuando las incisiones son hechas en la región de los conductos parotídeos o submaxilares, a menudo, si estos no están comprometidos en el procedimiento quirúrgico, hay que cuidar de no incluirlos cuando se cierran las heridas; porque se pueden ligar los conductos y causar una obstrucción de la glándula.

Influencia de la tracción muscular en las incisiones intraorales

El hacer incisiones paralelas a la dirección de la tracción muscular es sólo considerado en la lengua y los labios. En las mejillas, donde la tracción muscular es también un importante factor, el entrecruzamiento de las fibras del músculo buccinador distribuye la tensión relativamente en todos los lados, y permite, de este modo, que las incisiones puedan ser hechas en cualquier localización y dirección deseada. La presencia del músculo buccinador, sin embargo, provee un plano anatómico delineado y claro donde dirigirse en profundidad cuando se van a escindir lesiones benignas localizadas en las mejillas.

En el labio, cuando la incisión es muy grande, consideraciones cosméticas pueden hacer necesario violar el principio de la incisión paralela a la dirección de la tracción muscular. Si la incisión vertical se extiende a través de la unión mucocutánea, la sutura de piel a piel y de membrana mucosa a membrana mucosa es esencial para producir una línea labial nivelada o igual. Una aproximación adecuada es asegurada cuando se coloca la primera sutura superficial precisamente en la unión mucocutánea.

Influencia de la interrelación entre
tejidos blandos y hueso

La proximidad muy estrecha de una gran área de la mucosa bucal al hueso maxilar subyacente es otro factor modificante en el manejo quirúrgico de las lesiones orales. En la escisión de lesiones benignas que se levantan o elevan por encima de los tejidos blandos, el periostio y el hueso proveen los limites anatómicos para determinar la profundidad apropiada de las heridas.

En el paladar y en los repliegues o rebordes alveolares, la proximidad de la mucosa al hueso también influye en el método de cierre de las heridas. La falta de elasticidad de la delgada submucosa en estas regiones resulta en una capacidad limitada para estrecharse y las incisiones a menudo no pueden ser cerradas cuando son empleadas determinadas técnicas. Y es así que generalmente permiten en cierre o curación por segunda intención.

Si se desea cubrir hueso o si la hemostasia es un problema, pueden ser usados el Surgicel, el cemento quirúrgico, las membranas, los apósitos o las gasas colocadas sobre la herida y mantenidas en su posición por unos cuantos puntos o suturas transmucosas.

Cuando es importante cubrir un área con mucosa, esto puede cumplirse con el uso de una combinación de una incisión relajante y la disección libre o suelta de parte de la mucosa vecina y subyacente de modo tal que permita un transporte medial de los tejidos.

En otros lugares de la boca, exceptuando la lengua, la mucosa es muy elástica y grandes defectos pueden ser cerrados por la disección y aproximamiento de la membrana mucosa adyacente. Aunque esto no es posible en la lengua, el músculo subyacente puede estrecharse lo suficiente como para permitir el cierre primario en las heridas.

La muy estrecha proximidad del maxilar con la mucosa oral también ejerce influencia en los tipos de lesiones vistas en la cavidad bucal. En suma a estas entidades que aparecen en las membranas mucosas, los tejidos submucosos, y en las glándulas salivales menores, hay otras lesiones de los tejidos blandos y lesiones óseas que pueden aparecer alrededor del hueso adyacente; estas lesiones se elevan dentro de la cavidad oral y semejan a lesiones mucosas. Incluyen varios tipos de quistes odontogénicos y no odontogénicos, ameloblastoma, fibroma central, granuloma reparativo de células gigantes, histiocitosis x, sarcoma osteogénico y carcinoma metastásico.

Las radiografías del área afectada pueden ayudar a reconocer el compromiso óseo y prevenir su manejo quirúrgico inadecuado.

Interrelación entre los dientes y
el manejo de las lesiones orales

La presencia de dientes juega un rol determinante en la manera de cómo las lesiones orales deben ser tratadas. Algunas de las patologías que aparecen en las encías, actualmente se conoce que tienen como fuente de origen al ligamento periodontal o al hueso alveolar adyacente. En algunas instancias, la remoción del hueso, del tejido blando y algunas veces, la extracción de una raíz o diente son necesarios para erradicar completamente una lesión y prevenir su recurrencia.

En su observación, el dermatólogo también debe conocer el hecho de que una infección alrededor de ciertos dientes, puede perforase, comunicarse extraoralmente y producir lesiones en la piel. Muchas lesiones pueden no ser manejadas adecuadamente si no es extraído el diente afectado o tratado por endodoncia.

Consideraciones fisiológicas

Aporte sanguíneo

Como habíamos mencionado anteriormente, la excepcional vascularización de los tejidos bucales proporciona un ambiente favorable para las reparaciones posquirúrgicas. Raras veces hay alteraciones en la reparación y curación tisular como resultado de interferencias en el aporte sanguíneo. La excelente irrigación también hace a los tejidos bucales muy resistentes a la infección. A pesar que la boca es una cavidad contaminada, las infecciones postoperatorias son raras, a menos que haya un traumatismo excesivo o que gérmenes extraños sean introducidos inadvertidamente por el cirujano.

Por estas razones, la administración profiláctica de antibióticos posteriores a la cirugía oral es raramente indicada. También debe evitarse el uso de colutorios y antisépticos.

Porcentaje de curación de los tejidos orales

Otro de los factores favorables en la curación de lesiones producidas por cirugías en la cavidad oral, de la mano con la excelente resistencia de los tejidos a la infección es el porcentaje de reparación de heridas de la cavidad bucal.

Estudios han comprobado que el recambio epitelial en las membranas mucosas es más rápido que en la piel. Clínicamente esto es reflejado en una más rápida curación de los defectos quirúrgicos, lo cual hace menos importante el cierre completo de las heridas bucales que las de la piel.

Otro problema que ocurre en el tegumento cutáneo, pero no en las membranas mucosas, es la formación de cicatrices hipertróficas o queloides. Las heridas intraorales generalmente curan con mínima cicatriz y cuando ésta eventualmente aparece casi siempre empieza a ser flexible a los pocos meses. Desde el punto de vista cosmético, la presencia de cicatrices dentro de la cavidad oral obviamente no es un problema.

Influencia de la saliva

La presencia de saliva debería producir un efecto adverso en la cicatrización de las heridas bucales, pero en la actualidad se sabe que ocurre lo contrario. La saliva no sólo tiene una acción limpiadora, sino que también contiene sustancias antibacterianas que pueden ayudar a prevenir la infección.

Por otra parte, experimentalmente se ha demostrado que muchas heridas curan más rápido cuando están secas. El ambiente húmedo, sin embargo, tiene efectos particulares que influyen en los métodos de tratamiento; así por ejemplo, las heridas producidas por cauterización o electrocoagulación, a menudo tienen la tendencia a macerarse; por esta razón, la escisión de lesiones con escalpelo o por electrodisección debe ser preferida. La presencia de saliva también influye en el tipo de sutura que debe ser utilizada en el cierre final de una herida. La sutura con catgut tiende a ser blanda y los nudos se aflojan fácilmente. La seda proporciona buenos nudos, muy seguros cuando es bien tolerada por los tejidos del huésped; sin embargo, tiene la tendencia a acumular desechos y a absorber fluidos, que en algunos casos, debido a un efecto "mecha" puede convertirse en una excelente transportadora de bacterias dentro del tejido reparado. Las suturas con ácido poliglicólico son mejor toleradas por los tejidos bucales. Actualmente existen suturas de polifilamento semejantes a la seda, pero con poca tendencia a transportar microorganismos a los tejidos(3).

Anestesia

Muchas lesiones de los tejidos blandos en la cavidad bucal pueden ser tratadas satisfactoriamente usando anestesia local. Sin embargo, en procedimientos extensos o en pacientes no cooperadores como infantes o niños la anestesia general puede ser necesaria. En estas instancias la intubación endotraqueal es preferida ya que permite remover el tubo endotraqueal del campo quirúrgico y la colocación de un paquete de gasa en la orofaringe que impida la aspiración de sangre o material extraño. Cuando se usa la cauterización, debe ser elegido un agente anestésico no explosivo.

La técnica de infiltración o el bloqueo de campo pueden ser usados para la anestesia local. Cuando la inyección es aplicada en la lesión o muy próxima a ella, un bloqueo regional neural es lo indicado si no se desea la distorsión de los tejidos. Por lo general, se emplea una solución de lidocaína o mupivacaína al 1% con mínima concentración de epinefrina al 1:100 000 (0,01 mg/mL) ó al 1:200 000 (0,005 mg/mL).

El vasoconstrictor no sólo es necesario para la hemostasis sino también para prevenir la absorción del agente anestésico. Debido a la extrema vascularidad de los tejidos orales, la absorción de las soluciones anestésicas puede ser muy rápida y pueden ocurrir reacciones tóxicas si inyectamos grandes cantidades del anestésico o si no usamos un vasoconstrictor(4,5).

 

   

 Consideraciones postoperatorias

Algunas consideraciones en el manejo postoperatorio de pacientes que han tenido procedimientos intraorales no son aplicables cuando las cirugías son realizadas en otras partes del cuerpo. Estos cuidados están relacionados principalmente con el mantenimiento de una dieta e higiene oral adecuadas. El dolor y el malestar que acompañan a la masticación y salivación posteriores a la cirugía oral hacen que la dieta normalmente recibida sea difícil de aceptar. Muchos pacientes pueden realmente deshidratarse y su salud ser comprometida. Es por eso importante que la atención adecuada incluya el mantenimiento apropiado de los nutrientes y el balance correcto de líquidos y electrólitos. En el paciente hospitalario esto se consigue con la administración de fluidos endovenosos que suplan la alimentación oral recibida. En el paciente ambulatorio, deben darse instrucciones especificas en cuanto al tipo y consistencia de alimentación que debe ser recibida. La dieta blanda, liviana y que no requiera masticación es la mejor tolerada y lo ideal es aportar porciones frecuentes de ella, que proporcionen las tres raciones diarias habituales. Inmediatamente después de la cirugía, una dieta de líquidos claros puede ser preferible por unos pocos días.

El mantenimiento de la limpieza de la herida es otra consideración importante para promover las condiciones necesarias para una cicatrización adecuada. La boca debe ser enjuagada como mínimo cuatro veces al día y particularmente después de comer, con una solución que contenga una medida de media cucharadita de té de sal común disuelta en un vaso de agua tibia. Muchos enjuagues bucales con

tienen alcohol, el cual puede irritar las heridas quirúrgicas. Si usamos agua oxigenada de 10 volúmenes, deberá diluirse a la mitad de su concentración con agua. Los pacientes deben ser instruidos, siempre que sea posible, en cepillar sus dientes como de costumbre. La sequedad de los labios que suele presentarse frecuentemente, es evitada si se utiliza aceite mineral, glicerina, labiales o geles con petrolato.

 

 

 

La contextura blanda de muchos de los tejidos orales y su alto grado de vascularización hacen en particular que sean muy susceptibles al sangrado postoperatorio. El sangrado no solo se suma a la dificultad para tragar sino que también puede causar dehiscencia de la herida. Sin embargo, como los vendajes compresivos no pueden ser aplicados directamente en la cavidad oral, los vendajes compresivos externos pueden ser usados para limitar el sangrado en las mejillas, labios y tejidos gingivales. La aplicación de paquetes de hielo en la cara, durante 30 minutos cada hora, en las primeras 24 a 48 horas posteriores a la cirugía, también puede ayudar a controlar el sangrado(1,3).

Problemas especiales

En la mayoría de los casos, las lesiones de la cavidad bucal se tratan adecuadamente mediante su exéresis con el bisturí o por medio de la electrodisección; el cierre de las heridas se efectúa con el empleo de la sutura simple, cuando los bordes puedan afrontarse directamente; con el uso de colgajos, en casos en que no se pueda hacer el cierre borde a borde o por la curación de los defectos quirúrgicos por segunda intención cuando haya hueso expuesto, defectos muy grandes o pacientes poco cooperadores o que no soporten grandes cirugías. En estos casos se utilizan con excelentes resultados el cemento quirúrgico, las gasas con yodoformo o membranas hidrocoloides especiales por un tiempo promedio de 21 días(1,6-9).

Al tratar lesiones vecinas a la encía, muchas veces se requiere curetear el hueso alveolar. Además, debe dedicarse especial atención al cuidado dental como parte integral del manejo adecuado de estas lesiones(1-3).

En el campo de la cirugía oral, más que en ningún otro, se requiere el trabajo multidisciplinario del odontólogo, cirujano maxilofacial y cirujano dermatólogo para garantizar el éxito en el manejo de estas entidades nosológicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sexton J. Surgical pathology of oral cavity. Clin in Dermatol 2000; 5: 601-12.

2. Sailer H, Pajarola G. Atlas de Cirugía oral. Ed. Barcelona: Masson, 1997: 1.

3. Laskin D. Surgery of the Oral Cavity. In: Epstein E, Epstein E Jr. Skin Surgery. 6a. Ed. Philadelphia: W.B. Saunders. 1987: 500-9.

4. Bennett C. Local anesthesia and pain control in dentistry. Ed. St. Louis, Mosby, 1984.

5. Guzmán A. Anestesia local en cirugía dermatológica. Dermatol Rev Mex 1993; 37: 24-6.

6. Iglesias N . Cirugía dermatológica En: Sampaio S, Rivitti E. Dermatología. 2ª. Ed. Sâo Paulo. Artes Médicas Ltda. 2000: 1075-92.

7. Aguiar S . Afecciones de los labios y cavidad oral. En: Sampaio S, Rivitti E. Dermatología. 2ª. Ed. Sâo Paulo. Artes Médicas Ltda. 2000: 957-65.

8. Pizzi de Parra N. Patología de la boca. En: Pueyo S, Máximo J. Dermatología Infantil en la Clínica Pediátrica. Ed. Argentina: Artes Gráficas Buschi S.A. 1999: 445-461.

9. Guzmán A. Terapéutica quirúrgica En: Pueyo S, Máximo J. Dermatología Infantil en la Clínica Pediátrica. Ed. Argentina: Artes Gráficas Buschi S.A. 1999: 597-600.