Cirugía y reconstrucción de los labios

Benjamín Golcman, Ronaldo Golcman
Dermatol Per 2001; 11 (Suppl 1): 20-25.

Generalidades

La región labial, de característica impar y posición mediana, está compuesta por los labios superior e inferior, los cuales constituyen la pared anterior de la cavidad bucal. Los labios son dos pliegues musculomembranosos, blandos, depresibles, móviles, que fácilmente pueden ser evertidos para la inspección de sus caras internas o tomados entre los dedos y sometidos a palpación.

Presentan variaciones en el espesor, protrusión y grado de retracción, según las características raciales y de edad. En cada labio se describe una cara cutánea y otra mucosa, estando el bermellón entre las dos. La transición entre la cara mucosa y el bermellón y la cara cutánea tiene una demarcación muy nítida, el límite cutáneo-mucoso, punto de fundamental referencia en la manipulación quirúrgica.

El labio inferior es la parte más frecuentemente comprometida por el carcinoma espinocelular, cuya incidencia global llega al 27,04%. El labio superior, en cambio, presenta una incidencia más reducida el 2,91%.

En relación al carcinoma basocelular, la incidencia de compromiso del labio superior es del 4,22% y del 1,11% para el labio inferior. En este capítulo vamos a abordar el tratamiento de los carcinomas baso y espinocelulares a través de su escisión quirúrgica y las posibles formas de reconstrucción labial, dependiendo de la extensión y elementos resecados en la cirugía de los tumores.

El carcinoma espinocelular siempre debe ser resecado con amplios márgenes de seguridad, principalmente en profundidad, con resecciones de espesor total (cuñas) y posterior reparación, dependiendo de la extensión resecada.

Carcinoma basocelular

El carcinoma basocelular es el menos agresivo de los tumores malignos de la piel. Está constituido por células que se parecen a las células basales de la epidermis. Sus metástasis son raras, relacionándose más bien con los tipos histológicos metatípico y basoescamoso. Generalmente se producen en los ganglios regionales y más raramente a los pulmones y huesos.

Este carcinoma posee malignidad local, pudiendo invadir y destruir tejidos adyacentes, inclusive los huesos.

Es la más frecuente de las neoplasias epiteliales con el 65% del total. En la cara llega a representar el 80%, en tanto que en los labios representa el 5,33% (4,22% en el labio superior y 1,11% en el labio inferior).

El tipo clínico más comúnmente encontrado es el llamado carcinoma basocelular noduloulcerativo. Al inicio, es una pápula violácea, perlada, que crece progresivamente, formando una ulceración central cubierta por costras. La lesión puede ser típica, con bordes cilíndricos, translúcidos, mostrando formaciones perláceas, y a veces, finas telangiectasias.

Con la progresión del cuadro puede haber extensión en superficie, a veces con cicatrización central (forma plano-cicatricial), o en profundidad, con invasión y destrucción de músculo, cartílago, hueso y otras estructuras (forma terebrante), o proliferación central (forma vegetante).

Existen también las formas esclerosantes, superficiales o pagetoides y pigmentadas.

El carcinoma basocelular pigmentado debe diferenciarse clínicamente del melanoma maligno, sin embargo, su historia es más larga y el examen histopatológico es concluyente.

Tratamiento por escisión quirúrgica

El índice de cura es alto; es una oportunidad para un tratamiento en un tiempo único, a nivel ambulatorio u hospitalario, sin requerir, la mayor parte de las veces, internamiento en el hospital; morbilidad baja, por tener un mínimo de lesión tisular, sin dejar restos necróticos; oportunidad de confirmación diagnóstica y de márgenes de seguridad; posibilidad de biopsia de los linfonodos sospechosos contiguos; sin interferencia con la posible reconstrucción inmediata y buenos resultados cosméticos y funcionales.

Estas son las ventajas de la escisión tumoral, la cual debe respetar un margen de seguridad de 4 mm de los bordes tumorales (en superficie y en profundidad), seguido del examen histopatológico.

A veces el límite macroscópico de la lesión no es nítido. Podemos, en estos casos, usar el curetaje como auxiliar terapéutico, ya que va a remover solamente tejido tumoral; enseguida se practica la demarcación clásica de la resección, con margen de seguridad alrededor del área ulcerada, determinado por el curetaje y se produce a la escisión.

Carcinoma espinocelular

El carcinoma espinocelular o epidermoide es un tumor maligno constituido por proliferación atípica de las células espinosas, de carácter invasivo, pudiendo dar metástasis locorregionales y a distancia.

Este tumor es responsable del 15% de las neoplasias epiteliales malignas, presentando elevada incidencia en la cara (64%); en el labio inferior representa el 27,04% y en el superior el 2,91%.

En la mucosa puede iniciarse a partir de una queilitis actínica, por área de infiltración, o lesión vegetante. La irritación crónica por el humo, los dientes irregulares y las prótesis juegan un importante papel en la génesis del cuadro.

La biopsia y el examen micológico son fundamentales para la exclusión del carcinoma basocelular, la queratosis solar y algunas micosis. Histológicamente se observan células espinosas atípicas y la formación de centros córneos. De acuerdo a la proporción de esas células, el tumor se clasifica en orden progresivo de malignidad en los grados I, II, III y IV (clasificación de Broders).

Tratamiento por escisión quirúrgica

Debido a su carácter más invasivo y a la posibilidad para provocar metástasis, el tratamiento quirúrgico es la primera elección. La resección debe respetar un margen de 0,5 a 1 cm de seguridad, tanto en lateralidad como en profundidad. Esto implica resección en forma de cuña (englobando piel, músculo y mucosa), seguido del examen histopatológico.

Vaciamiento ganglionar

Ya que la incidencia de metástasis en los linfonodos regionales es pequeña (entre el 5 y el 10%), la disección linfática terapéutica está más indicada que la disección profiláctica. Ganglios persistentes aumentados de tamaño en un paciente con carcinoma espinocelular primario del labio constituyen indicación de vaciamiento ganglionar.

En caso de sospecha de compromiso ganglionar se debe hacer inicialmente biopsia del ganglio y, posteriormente, en caso que tal sospecha se confirme, proceder al vaciamiento ganglionar cervical clásico.

Reconstrucción de los labios

Como los labios desempeñan una función importante en la contención de la saliva, la alimentación y la fonación, siempre que sea posible, debemos practicar la reparación en el mismo tiempo quirúrgico de la resección tumoral. La indicación y utilización de las técnicas de reconstrucción del labio deben ser consideradas y realizadas por cirujanos experimentados en las mismas. En caso de duda con relación a los márgenes de resección tumoral se debe optar por la reparación de la herida a través de la sutura de los bordes remanentes (mucosa y piel), dejando la corrección definitiva para un segundo tiempo quirúrgico.

En los tipos y formas de reconstrucción de los labios, se debe, como todo dentro de la medicina, partir de lo más simple a lo más complejo.

Muchas veces, después de la resección tumoral, podemos practicar la reparación mediante un simple uso, recordando siempre la disposición radial de las líneas de tensión en relación con los orificios naturales.

Pequeñas pérdidas de sustancia mucosa pueden ser reparadas mediante colgajos por deslizamiento de la vecindad (despegamiento de la mucosa adyacente con sutura directa). Cuando la pérdida es de mayor extensión, se puede utilizar el injerto mucoso (siendo el área donadora, por ejemplo la región yugal), o colgajo bipediculado mucoso del labio no comprometido. El mismo raciocinio es válido para las pérdidas cutáneas, ya que en éstas debe evitarse el injerto, realizándolo sólo en caso extremos y respetando las unidades anatómicas.

Debido a la movilidad propia de la región se debe optar, siempre que sea posible, por la curación de Brown para los injertos cutáneos.

Con frecuencia se utilizan colgajos de pedículo subcutáneo (al azar) para la reparación de las pérdidas cutáneas. Cuando las pérdidas son de espesor total (piel, músculo y mucosas) y no sobrepasan un tercio de la extensión del labio (superior o inferior), pueden ser reparadas directamente, o sea, se regulariza los bordes en forma de cuña y se sutura directamente, siempre con un punto de reparo inicial en el límite cutáneo mucoso, con especial atención a la reparación del tejido muscular.

Cuando la pérdida se da a nivel de la comisura labial, se recurre a la gran movilidad del tejido de la región geniana vecina y se practica una sutura primaria en tres planos del tejido remanente y se procura respetar la anchura del orificio bucal. Si se procede así, se tendrá una reparación satisfactoria en relación al conjunto labial y será menos satisfactoria la calidad estética de la comisura labial propiamente dicha. En un segundo tiempo (entre tres y seis meses), podemos practicar un retoque (plastia de la comisura), obteniendo así un resultado satisfactorio.

Pérdidas que sobrepasen en un tercio la extensión de los labios (superior o inferior) requieren la utilización de colgajos locorregionales o a distancia con las técnicas de Abbe, Webster, Gilles, von Bruns, Estlander, Camille Bernard, Dieffenbach, Hagentorn o colgajos libres (microquirúrgicos).

Vamos a describir solamente las técnicas de reconstrucción que utilizamos con mayor frecuencia, ya que posibilitan grandes reparaciones, provocan pequeña alteraciones de la mímica facial y cicatrizan en forma estéticamente razonable.

Los colgajos a distancia o microquirúrgicos, ya sean cutáneos, miocutáneos o hasta osteomiocutáneos, son utilizados generalmente para reparaciones más extensas, comprendiendo no solamente los labios, por lo que tienen menor importancia en este capítulo.

La bermellonectomía asociada a cuña del labio

Indicada en tumores pequeños, asociados a queilitis.

Técnica

a. Demarcación del huso transversal en toda la extensión del labio y cuña con márgenes de seguridad en el local del tumor.

b. Resección profunda del bermellón, asociado a cuña (englobando piel, músculo y mucosa), determinando el margen de seguridad en profundidad.

c. Síntesis de la cuña en tres planos, seguida por síntesis cutáneo mucosa.

El colgajo de Abbe (Estlander-Abbe)

Indicado en pérdidas moderadas de sustancia del labio superior.

Técnica

a. Regularización de la pérdida de sustancia en el labio superior.

b. Confección del colgajo cuneiforme del labio inferior, de espesor total, pediculado en uno de sus miembros en la arteria orbicular (a nivel del límite cutáneo mucoso).

c. Rotación del colgajo 180º

d. Reconstrucción por planos del área donadora y receptora, y de los labios, preservándose el pedículo.

e. Sección del pedículo entre los días catorce y veintiuno del postoperatorio y restablecimiento del límite cutáneo-mucoso.

La técnica del Estlander-Abbe también puede ser utilizada, con ciertas limitaciones, para reparar el labio inferior, pues el labio superior no proporciona tanto tejido como el inferior; otras técnicas pueden producir eventualmente resultados mejores y en un solo tiempo quirúrgico.