EDITORIAL

El melanoma maligno es una de las neoplasias más agresivas que pueden afectar a los seres humanos; debido a ésto, y a que su incidencia se viene incrementando sostenidamente, es que existe un intenso esfuerzo a nivel mundial por encontrar mejores tratamientos, inculcar las medidas preventivas y afinar los criterios pronósticos de la enfermedad.

A pesar de que su incidencia en nuestro país está bastante lejos de países con población mayoritariamente blanca y que se encuentran situados cerca de la línea ecuatorial como el caso de Australia y Nueva Zelandia en donde la incidencia está entre 25 y 30 casos por 100,000 habitantes, y que probablemente sea similar a lo hallado en la población hispánica de Estados Unidos de Norteamérica con 2 a 4 casos por 100,000 habitantes, el pronóstico ominoso de los afectados hace que sea muy importante que en nuestro país se efectue investigación en este campo.

Precisamente en el presente número de Dermatología Peruana se presenta un estudio efectuado en Trujillo, al norte del Perú, sobre el pronóstico del melanoma, tomando en consideración los niveles de invasión tumoral de Clark. El "American Joint Comitte on Cancer" (AJCC) ha venido trabajando para incorporar a su sistema de estadiaje aquellos factores que brinden las más significativas informaciones pronósticas, para lo cual han usado una base de datos de 30,450 pacientes con melanoma, de los cuales 17,600 contaban con informes completos relativos a factores pronósticos y a principios de 2002 han adoptado un nuevo sistema de estadiaje en el que incorporan estos factores. El nuevo sistema de clasificación TNM incluye el estadiaje patológico además del clínico, lo que resulta muy importante cuando hay un compromiso de ganglios linfáticos, y permite la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas como la biopsia del ganglio linfático centinela, una nueva herramienta diagnóstica que afina la predicción pronóstica.

Entre otras novedades, la medición del grosor de Breslow, considerado por la AJCC el más importante factor predictivo en los Estadíos I y II, es simplificado en el sentido de considerar valores enteros (1 mm o menos, 1.01 a 2 mm, 2.01 a 4 mm y > de 4 mm) más fáciles de recordar que los valores anteriores. En cuanto a los niveles de Clark los consideran menos relevantes que el criterio anterior, excepto en los melanomas delgados iguales o menores de 1 mm, en donde el nivel IV y V de Clark tienen peor pronóstico. La ulceración de la lesión es el segundo factor pronóstico en importancia en la enfermedad localizada. En lo que se refiere al compromiso linfático regional, el más significativo factor pronóstico es el número de nódulos afectados y no el tamaño de las metástasis; en cuanto a las metástasis a distancia en el nuevo sistema de estadiaje, consideran que las metástasis no viscerales (piel, TCS, ganglios linfáticos) tienen un mejor pronóstico que las metástasis viscerales cuando se evalúa la sobrevida a 1 a 2 años, excepto las metástasis a pulmón que tienen mejor pronóstico a un año que las otras metástasis viscerales; también son tomados en cuenta en el nuevo sistema los niveles séricos de deshidrogenasa láctica, cuya elevación ensombrece el pronóstico.

Hay otros factores, además de los considerandos en el nuevo sistema de estadiaje de la AJCC, de menor importancia como el lugar anatómico de la lesión, el sexo, la edad, el índice mitótico, la respuesta inflamatoria, la regresión tumoral, los patrones de crecimiento tumoral, tipo celular e invasión vascular que pueden también ayudar a establecer el pronóstico en casos de semejanza en los factores principales. Finalmente, nuevas técnicas están bajo investigación para ayudar a aquellos que están abocados al tratamiento de pacientes con melanoma, a predecir cuales pacientes clínicamente libre de enfermedad están en riesgo de desarrollar redicivas; entre otras está la transcriptasa reversa de la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) por medio de la cual cantidades submicroscópicas de células de melanoma pueden ser detectadas en ganglios linfáticos, sangre y otros tejidos, buscando marcadores de melanocitos como tirosinasa y MART-1; otra es la detección de la expresión de ARN mensajero de melastanin, una proteína de los canales del calcio producida exclusivamente en melanocitos cutáneos y de coroides ocular, cuya ausencia está asociada a riesgo de metástasis; y por último, aunque su utilidad aún está por determinarse se viene evaluando el potencial pronóstico de marcadores de proliferación como el Ki-67 y antígenos nucleares de células proliferativas.

Es muy importante, que en este campo de estudio, los factores pronósticos, así como en otros del mismo, se sigan efectuando estudios en nuestro medio para poder establecer que factores son de relevancia en nuestra población, que de hecho difiere de otras poblaciones humanas y que nos permitirán llevar a cabo tratamientos más eficaces en nuestros pacientes.

Dr. Arturo Saettone L.
Editor