TIÑA NEGRA PALMAR REPORTE DE DOS CASOS

Sandro Tucto Bautista(1), Wenceslao Castillo Farneschi(2), María Luisa Téllz Salas(3)

 

 

 

La tiña negra (T.N.) es una dermatomicosis superficial, descrita en zonas tropicales y subtropicales, con predominio en lugares con temperatura media anual de 20oC.(1). En nuestro medio se presenta en la vertiente oriental de los Andes y en otras regiones del mundo en personas que viven, trabajan o visitan zonas costeras, que reúnen además condiciones ambientales ideales para el desarrollo de la mayor parte de los hongos patógenos. En los afectados es importante el factor personal predisponente como es la hiperhidrosis palmo-plantar.

Clínicamente se manifiesta como máculas negruzcas hiperpigmentadas circunscritas de diferentes tonalidades que van del marrón al negro y sin signos inflamatorios. Preferentemente afecta a las palmas de las manos (Tinea nigra palmar)(1-4) y menos frecuentemente los pies (Tinea nigra plantaris)(2), aunque se ha descrito raramente la afección en otras superficies, como el cuero cabelludo(3), creando siempre confusión para diferenciarlas del nevus, léntigo y melanoma maligno(5).

Las lesiones son generalmente indoloras y no pruriginosas. Ocasionalmente puede haber prurito, con descamación leve o ausente, siendo el aspecto estético el motivo principal de la consulta.

El agente infeccioso se ubica en la capa cornea, sin llegar a profundizar, razón por la cual el huésped no desarrolla ningún tipo de respuesta inflamatoria ni inmunológica.

El agente causal es el hongo levaduriforme hifomicete dematiaceo Phaeoannellomyces (Exophiala) werneckii, hongo altamente pleomórfico, no sólo por su presentación parasitaria sino también por su aspecto macro y microscópico en su estado saprofito, motivo por el cual ha sido sistematizado en varios géneros(6) como Ladosporium werneckii, Aerobasidium werneckii, Exophiala werneckii y últimamente como Phaeoannellomyces werneckii(6,7-10).

Hay entonces una variación en su taxonomía, desde su primera clasificación por Alexandre Cerqueira en 1981, como Exophiala werneckii a la nomenclatura actual postulada por Mc. Ginnis en 1985 de Phaeoannellomyces werneckii(7).

En la literatura es posible encontrar a esta afección con las siguientes sinonimias: Tinea nigra, feohifomicosis superficial, cladosporiosis epidérmica, queratomicosis negra palmar, pityriasis nigra, microsporiosis negra(11).

CASO 1: Paciente de sexo femenino de 12 años de edad, natural y procedente de Chanchamayo-Junín que consulta por lesión de aspecto sucio, no pruriginosa, que no desaparece con la higiene, de curso progresivo, que se inicia dos años atrás. Al examen preferencial se observa lesión hipercrómica en palma de mano izquierda, levemente escamosa la cual se inició como una mácula puntiforme que se acrecienta adquiriendo el aspecto de mácula parduzca circinada de aproximadamente 3cms. de diámetro. (Figuras 1 y 2). El examen directo de escamas de piel tratada con KOH mostró a la microscopía filamentos cortos ramificados de color verde oliva y abundantes esporas. El cultivo micológico fue positivo a P. werneckii. El tratamiento aplicado fue bifonazol en crema al 2%, con resolución de la lesión a las dos semanas del control.

CASO 2: Paciente de sexo masculino de 40 años de edad procedente de Bagua Chica -Amazonas, con un tiempo de enfermedad de 6 meses, caracterizada por lesiones pigmentadas en ambas palmas de las manos, las cuales fueron aumentando progresivamente de tamaño. Al examen físico preferencial se observaron lesiones maculares de color marrón de bordes imprecisos y márgenes mal definidos, dispersas en las palmas de ambas manos.
(Figuras 3 y 4) El examen micológico directo con KOH mostró numerosos filamentos pigmentados y el cultivo fue positivo para P werneckii. El tratamiento fue exitoso con econazol tópico al 2% en un lapso de 15 días.

La tiña negra es una feohifomicosis superficial considerada como enfermedad tropical y subtropical, poco frecuente, de distribución universal, habiéndose descrito en América Latina, desde 1950 a 1992, alrededor de 150 casos(11). En esta área las regiones con mayor incidencia son: México(1,2), Panamá, Colombia, Venezuela, Brasil, Cuba(9) y Costa Rica(4,8). En Estados Unidos y Europa es muy poco descrita. También ha sido reportada en la Polinesia y en las costas de África y en India, Ceilán y Birmania en el Asia.

El Perú, país sudamericano ubicado entre los trópicos de Cáncer y Capricornio, ubicado en 0o1'48'' de latitud norte y en 18o21'03''de latitud sur y meridianos 68o39'27'' LW. este y 81o19'34'' LW. oeste, que presenta en su área selvática una precipitación pluvial media anual de 2000 mm, una temperatura que varía según las estaciones de 21oC a 35oC, brinda condiciones ambientales ideales para crear nichos ecológicos para el desarrollo en su estado saprofito a la mayoría de hongos patógenos, lo que consecuentemente se traduce en una potencial capacidad para que en estos microambientes se presente una buena mayoría de las micosis conocidas. Es así como las micosis que son infrecuentes y no se hallan en otras latitudes, se puedan presentar con cierta periodicidad en nuestro medio. En nuestro país al igual que en los otros países de la región los bajos reportes de la TN no se deben a su excepcionalidad sino a su inadecuado reconocimiento y a su poca sintomatología.

Afecta a todos los grupos sociales, sobre todo en mujeres con una proporción mujer/varón de 4:1, con mayor incidencia en niños y menores de 20 años que tienen en común vivir o visitar áreas de riesgo (selva o costa). Todas las razas han sido afectadas no existiendo predisposición genética y tanto las infecciones como las recidivas (que son raras) se propone sean por exposición a una fuente infecciosa común, probablemente favorecida por la sudoración abundante. No parece haber infección interhumana. El período de incubación dura de 10 a 15 días, aunque hay referencia de períodos tan largos como de 20 años(15).

Nuestro primer caso coincide con lo publicado en la literatura internacional, en cuanto a edad, sexo y topografía de la lesión. En Costa Rica(1,4,8,9) un 77% de los pacientes tiene afectada la palma izquierda. La causa de esta especial ubicación no se conoce. Es probable que la mayor utilización de la mano derecha en las personas diestras no permita el desarrollo del hongo en esta área. En el segundo caso lo llamativo es la presentación en una persona de un grupo etario de menor riesgo probable, la presentación palmar difusa y bilateral que es menos frecuente como lo es también el compromiso plantar y palmo-plantar simultaneo.

La cronicidad de las lesiones probablemente se deban al carácter asintomático de ellas, que hace no dar importancia a la enfermedad y acudir a una consulta general y no dermatológica, que impide establecer el diagnóstico correcto. Estas serían las razones para no conocer aún la verdadera incidencia de la enfermedad,

El agente causal es la P. werneckii que es un hongo negro pleomórfico, seguramente saprofito, denominado últimamente así por Mc Ginnis(7), aunque esto no ha sido aceptado universalmente por todos los micólogos(6,7,10-12). Inicialmente es una levadura que se transforma luego en moho. Algunos reportes informan el aislamiento de la Stenella araguata y una variante de ésta, el Cladosporium castellani como agente etiológico. El proceso histórico que ha seguido la denominación taxonómica de este hongo y que es importante tenerla presente pues se trata de un mismo elemento con diferentes denominaciones se enumeran en el cuadro N.° 1:

El hongo es saprofito del suelo, acequias, vegetales en descomposición, maderas húmedas y puede ser también componente de la flora normal. El diagnóstico específico es simple de realizar, empleando métodos micológicos tradicionales, para evidenciar la presencia de estos microorganismos en el huésped afectado. El examen directo se puede realizar con cinta scotch transparente o con KOH al 20%, que nos mostrará al hongo responsable en su estado parasitario observándolo como hifas de color marrón o verde oscuro, ramificadas y septadas de extremos delgados y hialinos de 1.5-3 micras, con blastosporas con y sin septos.
(Figura 5). La confirmación se hace por el aislamiento del agente etiológico en medio Sabouraud glucosado simple y adicionado con cicloheximida y cloranfenicol al 0.5%, que en un período de 1 a 3 semanas desarrollarán colonias levaduriformes negras y brillantes que luego se tornan verdosas y grises con aparición de hifas aéreas. (Figura 6). Las colonias maduras dan hifas tortuosas con tabiques y conidióforos en anillos que producen racimos de conidios fusiformes con septos. El aspecto de las levaduras o mohos dependerán finalmente de las condiciones medio ambientales y de los nutrientes que se agreguen a los medios de cultivo.

Aún cuando no es habitual ni necesario un estudio de biópsia de la piel, los exámenes realizados han mostrado leve hiperqueratosis y discreta acantosis. En la dermis no se objetiva reacción inflamatoria, salvo un leve infiltrado perivascular mononuclear(11,15). Con coloraciones de hematoxilina-eosina y con preparaciones de Gomori methenamina plata se ponen en evidencia hifas pigmentadas cortas y ramificadas y blastosporas.

En el tratamiento se ha usado diferentes medicamentos tópicos(13), algunos de ellos de formulación sencilla como la solución de ácido salicílico del 2-3%, el ungüento de Withfield al 12%, tintura de yodo, azufre al 3%, tiabendazol en suspensión y crema al 10%, ciclopiroxolamina al 1% y otros como el ácido retinoico y cremas imidazólicas tópicas al 1-2%. Se reporta incluso que el raspado micológico puede mejorar y aún hacer desaparecer la lesión. Se ha utilizado también medicación sistémica como el Ketoconazol(14), pero consideramos que es innecesaria.

A pesar que la T.N. es una dermatomicosis de baja frecuencia, es importante conocer de su existencia para diferenciarla de otras dermatitis tales como la neurodermatitis, dermatitis de contacto, erupciones a drogas, eritema pigmentado fijo, melanosis post infiamatorias y pigmentaciones por nitrato de plata y otros agentes, enfermedad de Addison, nevus, lentigo y melanoma maligno(5).

Por lo observado coincidimos en lo referido por otros autores que este cuadro es topográficamente más frecuente en la región palmar así como de relación entre el lugar de origen o procedencia, como la selva alta, y el desarrollo de la enfermedad.

La TN palmar es una feohifomicosis superficial poco reportada en el Perú, no por que sea excepcional, sino que pasa desapercibida por ser asintomática y a veces poco notoria. La causa de la afectación palmar izquierda es desconocida, es posible que la hiperhidrosis y su menor utilización en las personas diestras, permitan el desarrollo de la infección. El tratamiento es sencillo y sin recurrencias, Los pacientes responden rápido a las medidas y medicamentos administrados.

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IMAGENES

 

 

 

 

 

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BIBLIOGRAFÍA

1. Mayorga J, Tarango V, Soto A et al. Tiña negra palmar. Los tres primeros casos reportados en Jalisco. Dermatol Rev Mex 2000; 44(5): 245-7

2. Durán C, Carbajosa J, Arenas R. Tiña negra palmar Estudio de tres casos en México. Dermatol Rev Mex 1992; 36(3): 170-1.

3. Castaño S, Carrazana G, Martínez M. Tiña negra. Presentación atípica. Dermatol Rev. Méx. 1993; 37(2): 101-2.

4. Marín R. Primeros casos de Tinea nigra palmaris en Costa Rica. Rev Lat Amer Microbiol 1972; 14:25-27.

5. Babel D, Pelachyk J, Hurley J, Tinea nigra masquerading as acral lentiginoses melanoma. J Dermatol Surg Oncol 1986; 11: 502-4

6. Arx JA von. The genera of fungi sporulating in pure cultures. J Cramer Lhere 1970: 180.

7. Mc Ginnis MR, Schell WA, Garson J. Phaeoannellomyces and the phaeococcomycetaceae, new dematiaceous blastomycete taxa. Sabouraudia 1985; 23: 179-188.

8. Rodríguez-Vindas J. Tinea nigra en Costa Rica. Dermatol Rev Mex 1993; 37(1): 15-17

9. Velozo G, Ferrá T, Castaños S. Tiña negra su incidencia en el Hospital Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba. Dermatol Rev Mex 1994; 38(1): 27-30,

10. Koneman EW, Robert GD. Micología práctica de laboratorio. Editorial Medica Panamericana, 1985; 16-17.

11. Arenas R. Micología médica ilustrada. Editorial Interamericana Mc. Graw-Hill. México 1993; 87-89,124-125.

12. Matsumoto T, Padhye AA, Ajello L. Medical significance of the so called black yeast. Eur J Epidemiol 1987; 3(2):87-95.

13. Sayegh-Carreño R, Abramoutis-Ackerman W, Planas-Girón G. Therapy of tinea nigra plantaris. Int J Dermatol 1989; 28(1): 46-48.

14. Chang-Way P, Arenas R. Tiña negra palmar tratada con Ketoconazol. Dermatol. Rev. Mex. 1983; 17(2-3): 218-9. 

15. Blacke J, Kobayashi G. Section 27: Fungal diseases with cutaneous involvement. Chapter 181 pg: 2196-7. Mycologic infections. Tinea nigra. Fitzpatrick T y col. Dermatology in general medicine. Third edition. Editorial médica Panamericana. Buenos Aires.

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(1). Médico asociado, Servicio de Dermatología de la Clínica Ricardo Palma.- Lima.
(2). Médico asistente, Servicio de Dermatología del Hospital Arzobispo Loayza-Lima.
(3). Médico Cirujano, Servicio de Dermatología de la Clínica Ricardo Palma-Lima.