Urticaria alérgica de contacto al latex (uacl)

*LUIS Conde-Salazar.

RESUMEN

La urticaria alérgica de contacto al látex (UACL) es una entidad que en los últimos años ha adquirido gran importancia al afectar a gran numero de personas y, en especial, a trabajadores sanitarios. Las manifestaciones clínicas son variables, desde lesiones cutáneas localizadas hasta una reacción anafiláctica e, incluso, la muerte. Las técnicas de diagnostico son diversas, destacan la prueba de punción o puntura (prick test) que, además de su sencillez y escaso precio, es de sensibilidad alta y fundamental para el diagnostico; otras pruebas son el RAST, determinación de IgE especifica, IgE alimentos y frutas, liberación de histamina e Immunoblotting, pero estas últimas, por su precio y complejidad, son menos utilizadas. Los alergenos causantes de esta sensibilización son unas proteínas de peso molecular entre 14 y 24 kDa, destacando las Hev b 1-9, hevaamina, quitinasas, profilina, entre otras. La existencia de reacciones cruzadas a diversas frutas complica más el pronostico de estos enfermos. Las medidas de prevención pasan por la desaparición del uso de objetos de látex por el personal sanitario y de profesiones con amplio uso de guantes de goma, ya que se piensa que es la causa principal de esta sensibilización.
Palabras clave: Látex, Urticaria Alérgica de Contacto, Proteínas, Frutas, Gomas, Alimentos, RAST, Prick Test.

SUMMARY

ACUL has acquired a lot of importance in the last years, because it affects to a great number of people and specially to sanitary personal. Clinical manifestations are variable, from local skin lesions to anaphylaxis reactions and even death. Diagnostic techniques are several, and an outstanding technique is prick test, which is very simple and cheap and also has a great sensitivity and is fundamental for this diagnostic. Another proofs are RAST, specific Ig E determination, Ig E food and fruits, Histamine release and even Immunoblotting, but because of their high price and complexibility, they are less used. Allergens which cause this sensibility are proteins of low molecular weight, between 14 and 24 kDa. The most outstanding are Hev b 1-9, hevamine, chitinases, profiline, etc. The presence of cross-reactivity to several fruit, food and pollen allergens makes difficult ill people pronostics. To prevent these cases, the use of latex products must be banned in the area of sanitary personal and also in all professions which use rubber globes, because it is thought, that this is the most important reason.
Key words: Latex, Contact Allergic Urticaria, Proteins, Fruits, Rubber, Foods, RAST, Prick Test.

DERMATOLOGÍA PERUANA 2000; 10(2): 104-114

INTRODUCCIÓN

El látex de caucho natural (LCN) es la savia lechosa que se obtiene de los denominados árboles del caucho o de la goma (Heveas brasilensis), plantas del género dicotiledóneas, de la familia euforbiáceas, de las que existen unas 20 especies, todas ellas oriundas de las regiones tropicales de América1.

El látex natural es el citoplasma de las células lactíferas del árbol Hevea brasilensis, siendo su composición similar al del citoplasma de otras células, diferenciándose en que contiene 30 a 40% de goma y que por un mecanismo metabólico transforma la sacarosa en 1-4 poliisopreno (goma natural) actuando como enzimas la preniltransferasa y un factor de elongación de la goma. Estas dos sustancias son capaces de formar polímeros de miles de unidades de poliisopreno de peso molecular superior a los 10 kDa, formando gotas esféricas cuya superficie esta recubierta de una capa de proteínas, lípidos y fosfolípidos2

En el látex también existen partículas de lutoides, que actúan como vacuolas y en cuyo interior existen diversas proteínas entre las que se incluyen la heveína (70%) y las heveaminas A y B, entre otras; en su membrana se han detectado diversas enzimas y su función es favorecer la coagulación espontánea del látex cuando es extraído.

El contenido total de proteínas en el látex final es de 1 a 2%, estando el 25% de este contenido en las partículas de caucho de la superficie. Mediante centrifugación a gran velocidad se ha podido fraccionar tres zonas: la superficial formada por partículas de caucho; la intermedia por el C-suero que contiene el citoplasma de las células; y, la inferior por el B-suero que contiene las vacuolas-lutoides2

Se ha encontrado dos partículas relacionadas con las proteínas del látex: una proteína grande (350 nm) de caucho de 14,4 kDa y una partícula pequeña (70 nm) de 23 kDa2. Durante el procesamiento y almacenamiento del látex se pueden producir modificaciones en las proteínas que lo componen, e incluso la formación de neoantígenos lo cual complica aún más el conocimiento completo de su composición.

Por immunoblotting se han obtenido multitud de bandas proteicas con capacidad alergénica en un intervalo de 2 a 100 kDa; se cree que hay unos 240 polipéptidos en el látex y, de ellos, alrededor de 60 han demostrado unión a la IgE de pacientes sensibilizados2.

Estas proteínas son fácilmente extraíbles por el calentamiento y lixiviación. Se observa que el nivel de proteínas extraíbles presenta la mayor disminución durante los tres primeros minutos cuando las concentraciones caen de 100% a menos de 30%; por ello es tan importante que estos procesos se realicen de forma correcta en la fabricación de elementos de caucho para evitar el menor contenido de proteínas en el producto acabado3,4.

Esta sustancia envejece muy rápidamente en contacto con el aire y carece de fuerza tensil, su recojo se realiza mediante el "sangrado" de los árboles (realización de cortes en la corteza del árbol) en pequeños envases. Durante esta primera fase, para evitar su coagulación, se le añade amoníaco, sulfato sódico o tiuranes; a continuación, se centrifuga para eliminar restos y concentrarlo, posteriormente, en forma de látex crudo. Una pequeña parte (menos del 10%) se reserva para la elaboración de guantes, globos, preservativos, mientras que la mayoría se manufactura para utilización en la industria del automóvil (75%) e industrias varias. Todo el caucho deberá sufrir un calentamiento progresivo a más de 100º con adición de azufre que forman enlaces cruzados entre las cadenas lineales del isopreno dando lugar a una estructura tridimensional que da al látex las diversas propiedades de elasticidad en detrimento de la plasticidad, a este proceso se le denomina vulcanización3,4.

Dependiendo de las características del producto final que se desee obtener, se añadirá diversos productos químicos, en ocasiones hasta 2003,4, entre los que destacan los aceleradores de la vulcanización (tiuranes, mercapto, carbamatos) y los antioxidantes para evitar la oxidación con el aire y su pronto envejecimiento (aminas, tioureas). Son estos compuestos (acelerantes y antioxidantes) los principales causantes del eczema alérgico de contacto (EAC), una forma de sensibilidad de tipo tardío o tipo IV1,4. Al final de este proceso, las proteínas persisten en 1 a 2% y pueden originar la denominada UACL3-5.

ALERGENOS PRINCIPALES DEL LÁTEX

Durante los últimos años se ha ido describiendo numerosas proteínas del caucho que se encuentran en forma soluble o insoluble, siendo aniónicas y con pesos moleculares entre 14 y 24 kDa, aunque también se ha encontrado proteínas en la fase de suero de menos de 14 kDa5-8.

Recientemente han sido descritos los principales alergenos del látex2,9-12 entre los que se incluyen alergenos mayores y menores, que la Unión Internacional de Sociedades Inmunológicas (IUIS) ha designado con la nomenclatura Hev b ( del 1 al 9), pero no todos los alergenos identificados se encuentra listados por la IUIS2. Algunos alergenos han sido clonados y sus secuencias de aminoácidos identificadas (Hev b 1, 5, 6, 7 y 8). Muchos de los antígenos del látex comparten epítopes con proteínas estructurales y enzimas de otras especies vegetales, incluyendo ciertas frutas y verduras.

A continuación se describe los principales:

Hev b 1 – Factor de elongación del caucho (FEC)

Con un peso molecular (PM) de 14,6 kDa, es necesario para la enzima preniltransferasa y conseguir las múltiples uniones de cis-isopreno de las moléculas de látex. El FEC fue el primer alergeno identificado. El 50% de los trabajadores de la sanidad y el 80% de los pacientes con espina bífida están sensibilizados a esta proteína.

Hev b 2 – b1,3-glucanasa

Esta considerado como un alergeno menor; es una proteína de 36 kDa, que posee secuencias peptídicas con gran similitud a endo-b 1,3-glucanasas de tomate y tabaco.

Hev 3 – Partícula mayor de caucho

Es una proteína de 23 kDa. La alergenicidad a esta proteína, con una importante homología con el FEC, ha sido descrita en pacientes con espina bífida.

Hev b 4 – Proteína estructural de microhélix

Proteína de 50 a 57 kDa, su significación como alergeno aún no ha sido bien definida.

Hev b 5

Proteína de 16 kDa, su función en el látex tampoco ha sido bien definida. Posee una secuencia homóloga, alrededor del 46% de los aminoácidos son homólogos a una proteína del kiwi denominada pKIWI501. Es un alergeno mayor tanto en trabajadores sanitarios sensibilizados (92%) y en pacientes con espina bífida (56%).

Hev b 6– (6.01 –proheveína ) (6.02 –heveína o fragmento N-terminal) (6.03 –fragmento C-terminal de proheveína)

La proheveína es un polipéptido de 10 kDa con dos dominios, uno N-terminal (heveína), de 4,7 kDa y el otro C-terminal (proheveína C-dominio), de 14 kDa. La reactividad IgE de la proheveína se debe principalmente al dominio de la heveína. Reconocida por alrededor del 80% de los trabajadores sanitarios sensibilizados y del 30% de los pacientes con espina bífida.

Hev b 7 – patatina

Proteína de 42,9 kDa, su secuencia N-terminal es altamente homóloga con la patatina (proteína de almacenamiento) en patata y tomate. Reconocida por el 20 a 40% de los trabajadores de la sanidad sensibilizados y los pacientes con espina bífida.

Hev b 8 – profilinas del látex

Las profilinas son proteínas de estructura altamente conservada que están presente en todas las células eucarióticas; pertenecen a un subgrupo muy estable y su peso molecular es 10,2, 14,2 y 15,8 kDa. La sensibilización primaria a esta proteína del látex es infrecuente, la mayoría de los pacientes están sensibilizados a las profilinas de otras plantas.

Se ha estudiado la reactividad cruzada del látex con polen de gramíneas, ambrosía, artemisia, abedul a través de estas proteínas. También se ha detectado profilinas en la banana.

Hevamina

Proteína de 30 kDa, no es un alergeno importante del látex.

Quitinasas – Clase I

Proteínas de 27 kDa, sus sustancias que degradan la quitina, sustancia que recubre ciertos organismos y que aumentan su expresión ante determinados estímulos externos. En el látex hay evidencias de que tienen una actividad antifúngica.

Pueden ser las responsables de la reactividad cruzada con el plátano, aguacate y castaña. Otros estudios han demostrado la presencia de proteínas reactivas de 30 a 45 kDa que podrían ser quitinasas de clase I en extractos de chirimoya, fruta de la pasión, kiwi, papaya, mango, tomate y harina de trigo.

Quitinasas – Clase II

Proteínas de 25-30 kDa, son muy similares a las de clase I pero carecen de dominio heveína N-terminal. No parecen tener relevancia en los pacientes alérgicos a látex y la reactividad cruzada con los alimentos.

Manganeso superoxidodismutasa (MnSOD)

Proteína de 26 kDa, podría ser un alergeno implicado en la reactividad entre el Aspergillus fumigatus y el látex.

Enolasa

Proteína de 51 kDa, presenta secuencias homologadas con la enolasa del Ricinus comunis y el hongo Cladosporium herbarun.

EPIDEMIOLOGÍA

Hay poca información y estudios fiables sobre la prevalencia en la población normal, pero parece que está por debajo del 1%13. Aunque en estudios entre voluntarios sanos donantes de sangre el 6,4% presentaba IgE especifica al látex14.

Las cifras de prevalencia de sensibilidad al látex son muy diversas dependiendo de los criterios diagnósticos, y si los datos son de prick test (PT) o de determinación de IgE especifica al látex. Turjanmaa y col. en 1996 dan cifras entre 2,8 y 16,9% en el personal sanitario estudiado entre 1987 y 1995, cuando se investiga mediante PT15, pero existen múltiples estudios con cifra muy dispares16-24, dependiendo fundamentalmente del método realizado y del tipo de muestra estudiada, antígeno usado, encontrándose cifras de hasta el 38% cuando el estudio se realizaba en enfermeras y con PT positivo16.

Una de las profesiones mas afectada y con estudios más uniformes es la Odontología y el personal auxiliar que trabaja con ellos. Al revisar lo publicado, se encuentra un primer trabajo de Berky y col. (1992) en dentistas de la Marina Americana donde el 13,7% presentan sintomatología relacionada con el empleo de guantes de látex24.

En 1997, Tarlo y col25 realizan un estudio en la Facultad de Odontología de Toronto (Canadá ) con 203 estudiantes y personal del staff y observan que la sensibilización es de 10% en los estudiantes y que se incrementa a partir del segundo año de uso de guantes, existiendo relación con la atopia.

En 1998, Amin y col26 envían un cuestionario a 160 alumnos de tercer a quinto años del Hospital Dental de Manchester y a 300 odontólogos de la misma ciudad con 17 y 18 preguntas, respectivamente. Los resultados obtenidos reflejaron que las reacciones adversas aparecían en 12,2% en los alumnos de tercero, 31% en los de cuarto y 11,1% en los de quinto, mientras que en los odontólogos generales fue del 22,8%.

Por otro lado, los estudiantes y los odontólogos reflejaban unos antecedentes personales de alergias al polen y gramíneas (35,5% y30,2%), de eczema (16,8% y11,7%) y alergias al látex (16,8% y 5,2%); de esto se deduce que eran más propensos a presentar o desarrollar reacciones cutáneas a los guantes de látex. El trabajo concluye que las reacciones indeseables al látex son importantes entre los estudiantes y los odontólogos generales y son más marcadas en aquellos que presenten una atopia familiar26.

En un estudio reciente de Hammann y col.27 el 6,2% –entre odontólogos, higienistas y auxiliares dentales–, obtuvo un test positivo en las reacciones de hipersensibilidad tipo I para las proteínas de látex . Hill y col. (1998) encontraron una incidencia de 3,8% en sanitarios dentales28.

Nosotros en un estudio realizado en 1999 en 415 voluntarios (profesores, alumnos, personal auxiliar) pertenecientes a la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, encontramos un 4,09% de sensibles al látex, cifras muy similares a las de otros estudios; las mujeres eran mas afectadas (70%) que los hombres5

Está claro que si los odontólogos desean disminuir la posibilidad de sensibilización al látex, tienen que usar guantes libre de polvo, bajos en sustancias aceleradoras y extractoras de las proteínas de látex (Field y Fay, 1995)29. Estos autores, en un trabajo posterior, establecen normas y protocolos para el manejo de las reacciones alérgicas por hipersensibilidad al látex. Consiste en la identificación de los pacientes de alto riesgo capaces de desarrollar una reacción alérgica, crear una atmósfera "libre de látex" en la cirugía oral y, por último, disponer de fármacos y material necesarios para tratar estas reacciones, pero que no contengan látex ( Field y col. 1998)30.

URTICARIA DE CONTACTO AL LÁTEX

Desde 1930 se conoce los primeros casos de alergia retardada a diversos alergenos que se encuentran en los productos que se añaden al látex para la fabricación de guantes y otros objetos de goma31. En un principio, fueron afectados por estos alergenos los trabajadores de diversas industrias que utilizaban este método de protección. La difusión y el uso más habitual de guantes de goma, en especial por las mujeres amas de casa o trabajadoras del hogar, ha dado lugar a que esta sensibilización adquiera una gran importancia y, en algunos casos, es mayor del 10% de los pacientes que asisten a una consulta de Dermatología Laboral y el 29% de los enfermos parcheados con pruebas alérgicas de contacto positivas1,4

En el año 1979 Nutter32 publica el primer caso de UACL en una ama de casa por utilización de guantes domésticos; un año después, Forstrom33 describe el caso de una enfermera con antecedentes de atopia y rinitis alérgica que desarrolla una UACL tras el uso de guantes quirúrgicos (Triflex®). En ambos casos se trataba de urticaria de contacto localizada. En 1982, Kopman y Hannuksela34 sugieren un mecanismo inmunológico mediado por IgE; posteriormente, en 1984, Turjanmma y col.35 comunican los primeros enfermos con reacciones sistémicas y cuadro anafiláctico producido por el látex y con técnicas de radioinmunoensayo encuentran anticuerpos IgE específicos frente al látex. Estos mismos autores llaman la atención sobre la posibilidad que reacciones anafilácticas observadas durante la anestesia general sean debidas a esta sensibilización.

Frosch y col., en 1986, encuentran también los anticuerpos en los guantes de goma vulcanizada, notificando que el antígeno es una proteína soluble en agua, pero no en alcohol ni acetona36. Carrillo y col.37, en 1986, describen el primer caso de UACL y rinitis en un médico que le origina un angioedema demostrando por método inmunológico la presencia de anticuerpos IgE específicos frente al antígeno del látex.

Recién con los trabajos de Turjanma en 198738 y 198839 y su tesis doctoral40 se da a conocer la elevada incidencia de esta sensibilización en el medio hospitalario. Por esos años, publicábamos tres enfermos con este cuadro, dos de ellos eran sanitarios (ayudantes técnicos sanitarios) y el otro trabajaba en una planta lechera realizando protección con guantes de látex41.

Taylor42, en 1990, publica los primeros casos de anafilaxia unida a UACL; un caso similar publicamos en 1992 en el que se asociaba la sensibilización de tipo tardío a componentes de la goma con un cuadro de shock anafiláctico al látex por la utilización de un catéter Foley® en una intervención quirúrgica de un proceso prostático43.

Todo se complica cuando, en 1990, Fernández Corres y col.44 describen la sensibilización a la castaña y al plátano en enfermos con UACL; esto provoca la aparición de numerosos trabajos en los que se va implicando sucesivos frutos, como el aguacate, kiwi, papaya, piña, melocotón, entre otros.45-47

Pero no son los guantes de látex los únicos objetos causantes de esta sensibilización. En posteriores trabajos se indica nuevas fuentes de exposición, como los preservativos48 y las sondas, que pueden afectar al personal sanitario y no sanitario. Se observa, también, que la atopia y la existencia de lesiones previas pueden facilitar la UACL37, 49-52.

Otro de los grupos de alto riesgo es el de los niños con espina bífida, cuya sensibilización es debida a las múltiples intervenciones a las que son sometidos, al gran uso de catéteres y sondas que pueden contener látex53 y a la manipulación del personal sanitario con guantes de látex.

Últimamente, se ha descrito que se puede inhalar alergenos del látex derivados del desgaste de los neumáticos de automóvil, lo que haría materialmente imposible el control ambiental de este tipo de sensibilización54.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La UACL se puede definir como una alergia IgE mediada frente a antígenos de carácter proteico presentes en el látex natural y que persisten en el látex manufacturado.

La más frecuente manifestación clínica de UACL por el uso de los guantes de goma consiste en la aparición, a los pocos minutos –casi siempre menos de una hora–, de picor y lesiones habonosas en la zona de contacto con el guante, por lo general, en el dorso de la mano o en las muñecas. Las lesiones dependen de la cantidad del alergeno, de lo prolongado que haya sido el contacto y del grado de sensibilización del paciente. En los casos leves, las lesiones pueden desaparecer rápidamente e, incluso, sin tratamiento. Las lesiones observadas son, por lo general, máculas eritematosas y habonosas localizadas en la zona de contacto que se acompañan de gran prurito. En la mayoría de casos, existe una progresión de la intensidad de los síntomas a medida que se repiten las exposiciones, apareciendo los síntomas más rápidamente y con más intensidad5,41.

Según la intensidad, las reacciones clínicas son clasificadas en diversos estadios: estadio I ó urticaria localizada en la zona de contacto; estadio II ó urticaria localizada y lesiones generalizadas; estadio III ó urticaria generalizada y aparición de signos de asma, conjuntivitis, síntomas intestinales; y, estadio IV, con urticaria y reacción anafilactoide55,56.

La evolución progresiva de las manifestaciones por hipersensibilidad inmediata al látex se puede resumir en un cuadro clínico que comienza sólo con prurito; posteriormente, en la zona de contacto aparecen eritema, edema o habones, urticaria generalizada, síntomas sistémicos (oculares, respiratorios, gastrointestinales, cardiovasculares), shock anafiláctico y, en los casos muy intensos, la muerte.

Esta clínica es la más común en los casos de exposición cutánea y directa, pero en los casos de exposición aérea (zonas de quirófano o salas en las que se ha utilizado guantes de látex) la sintomatología sólo puede ser una rinitis, conjuntivitis o asma, que son provocados por los antígenos del látex que han sido fácilmente vehiculizados en el polvo de los guantes57.

En los casos de exposición sobre mucosas –oral, vaginal, rectal peritoneal– el picor y el edema son frecuentes y la generalización de las lesiones y el riesgo de shock anafiláctico son grandes debido a la fácil penetración del antígeno por esa vía. Se ha descrito casos de shock anafiláctico durante el parto tras la realización de tacto vaginal con guantes de látex58-60.

El síntoma ocular más habitual es el picor y un ligero lagrimeo con enrojecimiento de la conjuntiva. Estas lesiones aparecen por contacto directo de los guantes con los párpados o con las manos que aún contienen polvo con el alergeno o son manifestaciones de formas aerotransportadas. Las manifestaciones cardiovasculares son la hipotensión y la taquicardia asociadas con shock anafiláctico.

REACCIONES CRUZADAS

En enfermos con sensibilidad al látex se empezó a encontrar con cierta frecuencia sensibilización a diferentes frutas, lo cual complicaba aún más el panorama. Esta sensibilización no podía ser explicada como casualidad, por lo que se sospechó, desde un primer momento, la posible existencia de sensibilizaciones cruzadas entre el alergeno del látex y los de la fruta.

Aproximadamente la mitad de pacientes alérgicos al látex muestra una alergia asociada a determinados alimentos, por lo común a dos o más frutas. Las frutas mas comúnmente implicadas son: plátano, castaña, kiwi, papaya5, 44-47. Las manifestaciones que pueden presentan son: anafilaxia, síndrome oral y urticaria o angioedema. Este cuadro ha sido denominado síndrome látex-frutas. Se ha identificado panalergenos responsables de este síndrome, las quitinasas de clase I, que poseen un dominio heveína N-terminal, aunque también influyen los alergenos Hev b2,5,7 y las profilinas2,9,12.

Por experimentos de inhibición de la IgE específica algunas de estas reaciones han sido demostradas, lo que sugiere que una sensibilización a determinadas frutas llevaría, como consecuencia, a una sensibilización asociada a productos del látex. Este hecho es de gran importancia porque implicaría que sin contacto alguno con látex podría existir una sensibilización que contribuiría a incrementar el porcentaje de individuos con IgE específica61.

También ha sido demostrada la existencia de reacciones cruzadas entre el látex y los pólenes en diversos pacientes; esto abre nuevas perspectivas y complica aún más este problema62. Se ha detectado una reactividad cruzada entre polen de gramíneas y malezas, reactividad que puede ser explicada por la presencia en común de profilinas

ESTUDIO DE LAS UACL

Para un diagnostico correcto lo primero que se debe realizar es una detallada y meticulosa historia clínica en la que de forma exhaustiva se pregunte las exposiciones a productos de goma, bien sea por motivos profesionales extraprofesionales o quirúrgicos, así mismo la existencia de atopia o el haber sufrido eczemas de manos ya que ambas enfermedades son factores muy importantes que predisponen para padecer la sensibilización al látex5, 63.

A todas estas personas de riesgo se le deberán preguntar el tipo de lesiones que han presentado, la localización si han existido lesiones generalizadas, síntomas respiratorios e incluso anafilaxia. También será importante el preguntar por la ingestión de ciertas frutas (plátano, castaña, aguacate,...) aunque por lo general la hipersensibilidad asociada a frutas es negativa en un tercio de los casos.

Concluida la historia y con un cierto diagnostico de UACL deberemos realizar una serie de pruebas in vivo e in vitro que consistirán en las siguientes:

Prueba de Punción (Prick test)

La técnica de punción, puntura o prick test (PT) constituye actualmente el mejor método para el diagnostico de la alergia al látex, es una técnica considerada bastante segura aunque se hayan descritos algún caso de reacción anafiláctica en su realización. Se realiza la puntura con una lanceta especial con punta de 1 mm (ALK a/s, Horsholm, Denmark), utilizándose un extracto de látex estandarizado (Stallergenes, Fresnes, Francia). Esta técnica es de una elevada rentabilidad diagnóstica y una sensibilidad siempre igual o superior al 90%. Se considera positiva la aparición de una pápula superior a 3 mm de diámetro respecto al control negativo. Aunque es considerada como una prueba fiable y de gran especificidad algunos pacientes sensibilizados no presentan reacción en el momento de su realización.

Pruebas de exposición o provocación cutánea

Consiste en exponer directamente al paciente con el látex, por lo general con el guante propio, pero antes de estas pruebas deberemos haber realizado una historia muy detallada y no la realizaremos en aquellos enfermos en los que refieran cuadro de anafilaxia o cuadros muy intensos, su principal indicación es en los casos en los que el prick es negativo con historia clínica sugestiva de alergia al látex, o cuando existe discordancia entre los resultados de la prueba diagnostica y la historia clínica. Siempre se realizara en centro hospitalario y con existencia de servicios de reanimación o vigilancia intensiva.

Consiste en poner un guante de látex al enfermo, generalmente con la mano previamente humedecida, siendo conveniente el realizar con anterioridad una prueba con un dedo solo del guante y si el resultado es negativo poner el guante entero. Turjanmma propone que se deberá humedecer previamente las manos y colocar el guante 15 minutos en la mano y un guante de control de vinilo en la otra mano. La prueba se considera positiva si aparecen lesiones habonosas durante la primera hora, aunque por lo general aparecen a los 15 a 20 minutos. Esta prueba utilizando el guante completo da un 100% de positividades en pacientes alérgicos al látex.

Una variación de esta prueba es el " Rubbing test " o prueba del frotamiento , consiste en aplicar sobre la piel del antebrazo, previamente humedecida, un trozo de guante de látex y frotarlo ligeramente durante 30 segundos, observando la aparición de habones a intervalos de 15 minutos a una hora, es por lo general una prueba de gran fiabilidad63.

Todas las pruebas de uso o provocación no están exentas de riesgo, que dependerá del grado de sensibilización del paciente, por lo que siempre deberemos realizarla de forma controlada y con apoyo de otras especialidades por si ocurriera un accidente desagradable.

DETERMINACIÓN DE IgE ESPECÍFICA SÉRICA

La determinación de IgE específica se realiza habitualmente mediante técnica RAST, CAP (Pharmacia, Uppsala, Suecia), AlaSTAT o con diferentes tipo de ELISA. También puede utilizarse otros ensayos que detecten la IgE sérica, como la inmunoelectroforesis, immunospot e immunoblotting. Actualmente el método más utilizado es el CAP (CapSystem Pharmacia) test comercial frente al látex, que tiene buena sensibilidad (80 a 90%), pero especificidad baja, en especial en niños y en pacientes atópicos y alérgicos a las frutas. En estudios recientes, Quirce64 indica que el CAP a látex tiene una baja especificidad en pacientes alérgicos a las frutas o al polen, por lo que debe complementarse con otras pruebas diagnosticas.

Los datos se expresan en KU/L y se consideran positivos cuando superan 0,35, pudiéndose clasificar en VI grupos (Ver Tabla 1).

El AlaSTAT es un método similar al RAST, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100% en pacientes no atópicos. La principal ventaja de estos métodos serológicos es su seguridad y comodidad, y el principal inconveniente es que su rentabilidad diagnóstica dista de ser óptima. Se ha descrito que el immunobloting tiene una sensibilidad del 80% en el diagnostico de la alergia al Látex, pero este método es caro y engorroso para su utilización rutinaria65 e incluso algunos autores como Grubber y col. indican que este método no es superior al PT, pero puede ser una herramienta de ayuda junto a al PT y a la determinación de IgE específica66.

TEST DE LIBERACIÓN DE HISTAMINA

Esta técnica valora la respuesta de los basófilos mediante la cuantificación de histamina liberada tras la estimulación con el alergeno sospechoso. Esta prueba in vitro se aproxima mejor que los métodos serológicos a la respuesta que se producen in vivo, puesto que el alergeno interactúa con la IgE fijada a los basófilos. El test de liberación de histamina ha mostrado tener una sensibilidad superior al 90% en el diagnostico de la alergia al látex67.

Pruebas de provocación bronquial

Son pruebas a realizar en casos muy específicos y en centros especializados debido al riesgo que existe de aparición de una reacción anafiláctica, pero en ocasiones son necesarias para confirmar el diagnostico de asma por látex.

Existe dos tipos de pruebas, la provocación bronquial especifica con látex y la provocación bronquial manipulando o sacudiendo guantes de látex. La primera se utiliza para confirmar el diagnóstico de asma por látex; presenta la dificultad de tener que incrementar progresivamente la dosis de alergeno administrada por vía inhalatoria. La segunda –empleada en 1992 por Jaeger y col68 y modificada y estandarizada en 1995 por Vandenplas y col69– consiste en que los pacientes abren bolsas de guantes de látex (máximo de 20 pares de guantes durante 60 minutos) y sacuden cada par de guantes durante 3 minutos, aumentándose progresivamente la exposición hasta que ocurra una caída del FEV-1 (second forced expiratory volume) igual o mayor del 20% o hasta un tiempo acumulado de exposición máximo de cuatro horas.

PREVENCIÓN

El número de posibles alergenos es muy elevado y cambiante según los colectivos estudiados lo que hace inviable la eliminación de un único alergeno para disminuir la sensibilización; esto unido a la presencia de reacciones cruzadas con alergenos filogenéticamente no relacionados imposibilita la obtención de un látex libre de alergenos o de bajo contenido alergénico. Por esta razón, hoy por hoy, se debe hacer hincapié en la prevención con el uso de productos sin látex o de bajo contenido; un correcto lavado de las proteínas alergénicas del látex de Hevea brasilensis ha demostrado poder ser una alternativa eficaz, incluso para sujetos sensibilizados61.

De forma utópica se podría llegar a aislar la proteína o proteínas responsables de la producción de IgE específica e incluso llegar a conocer la secuencia de aminoácidos o su secuencia de ADN, una vez alcanzado este objetivo, la proteína podría obtenerse mediante ingeniería genética y conseguir introducir mutaciones en la misma para alterar su alergenicidad, e incluso obtener especies mutantes carentes de dicha proteína, con lo que se podría obtener un árbol manipulado que produjera un látex libre de alergeno61.

Se ha observado que en los países en los que el material de látex se reutiliza, la prevalencia de sensibilización al látex en pacientes con espina bífida alcanza sólo el 4,3% comparada al 40 a 50% de los países sin reciclado70. Todo esto indica que la prevención y la prevalencia de esta sensibilidad sería fácilmente alcanzable realizando pequeños cambios en la manufacturación y en la posterior utilización de los productos que contengan látex.

En la practica, actualmente lo que se debe saber, e indicar de forma muy precisa a los afectados, es que productos o que fuentes de exposición tiene el látex y la forma posible de poder evitarlos (Tabla 2). Pero, más importante es una información clara y precisa a la profesión sanitaria y administrativa, en ocasiones, aún incrédula al riesgo de sensibilización profesional a las proteínas del látex y, en muchas ocasiones, del riesgo de los pacientes sensibilizados cuando no se realiza las medidas oportunas.

Tabla 2. Fuentes de exposición al látex.
Medio sanitario
• Guantes	• Cánulas, sondas	• Mascarillas
• Torniquetes	• Catéteres	• Tubos, intubación traqueal, drenajes
• Balones, enemas bario	• Material odontológico	• Aparatos: tensiómetro, fonendo, respirador
• Ambú	• Férulas hinchables	• Colectores urinarios
• Cintas adhesivas engomadas	• Conexiones de respiradores	• Sistemas de infusión venosa
• Vendajes elásticos	• Drenajes quirúrgicos	• Tubos de rectocolonoscopia
Usuario, vida privada cotidiana:
• Globos	• Gomas elásticas	• Moda, vestimenta, accesorios
• Ropa interior	• Calzado	• Almohadas, colchones, cojines
• Alfombrilla baño	• Preservativos	• Auriculares
• Balones	• Chupones, tetinas	• Mordedores
• Accesorios domésticos	• Cintas pasamanos	• Manguera
• Spandex athletic	• Mangos, manillas bicicletas	• Mascaras de buceo
• Gafas natación	• Alfombras	• Papel fotocopia
• Pacificadores	• Colas chicles	• Paletas pin-pon, raquetas
• Herramientas	• Cojines	• Ropa deportiva
• Brazaletes	• Aislamiento de ventanas	• Telas elásticas
• Manguitos de goma (automóvil)	• Botellas de agua caliente	• Colchonetas de aire
• Suelos de locales industriales	• Juntas de gomas
Alimentos:
• Plátano	• Piña	• Kiwi
• Castaña	• Maní	• Endivias
• Aguacates

En esta información se indicará la posibilidad de la fácil sustitución de algunos productos de látex (guantes) por otros de no látex o de látex que tenga menor contenido alergénico, puesto que hoy es imposible un guante o producto de látex libre de proteínas sensibilizantes. Se sabe que el lavado repetitivo o la esterilización por autoclave, el tratamiento enzimático y la clorinación reducen de forma considerable las proteínas.

Asimismo, la administración sanitaria deberá exigir a los fabricantes, sobre todo de productos sanitarios, que mejoren los controles de calidad, con reducción de proteínas intentando conseguir productos de baja alergenicidad. Por ejemplo, en Finlandia se ha realizado un dossierpor la National Agency for Medicines en el que se indica los contenidos de látex de los diversos guantes de gomas comercializados en el país71.

El problema es más complejo en las personas ya sensibilizadas al látex, ellas deberán realizar medidas de protección y de identificación de su proceso, así sería recomendable que lleven un brazalete o una placa de identificación de su proceso en los viajes, deportes de riesgo, ingreso hospitalario e, incluso, un pequeño maletín con productos de alta urgencia (sondas, catéteres) libres de látex. (Tablas 3 y 4).

 

En el caso de niños con espina bífida se deberá evitar al máximo la utilización de productos que contengan látex aun en el caso de no estar sensibilizados

La conveniencia de la premedicación con corticoides y antihistamínicos en los pacientes alérgicos al látex ante una intervención quirúrgica no está perfectamente clara y bien definida aunque, en ocasiones, es otra de las medidas que se deberá adoptar.

En España existen en diversos centros hospitalarios quirófanos "sin látex" siendo todo controlado por anestesistas expertos y el resultado ha confirmado la posibilidad de equipamiento latex free. A pesar de todo, se ha comunicado algunos accidentes desencadenados por una mínima exposición que no pudo ser controlada , como viales con tapón de goma, válvulas internas de goma en respiradores, entre otros72.

Una de las posibilidades que mayor interés está despertando es el tratamiento de estos enfermos con inmunoterapia específica de extractos de látex. Los trabajos de Leynadier y col.73 y de Pereira y col.74 ofrecen resultados altamente satisfactorios; Tocí y col.75 realizaron administración de inmunoterapia por vía oral en tres sanitarios los cuales volvieron a su puesto de trabajo sin síntomas.

Todos los estudios son muy recientes y aún no están perfectamente estandarizados, pero suponen una nueva vía para el tratamiento y la posible reinserción al puesto de trabajo de muchos profesionales sanitarios afectados por la UACL; la inmunoterapia alienta a que, en un futuro próximo, podamos contar con una nueva "herramienta" para el tratamiento de la UACL.

Legislación

El Comité Europeo de Normalización (CEN) –con Secretaria General en Bruselas– ha elaborado unas normativas para el control de los guantes de un solo uso médico, para la protección del paciente y del médico. Las normas elaboradas se refieren a la ausencia de agujeros y propiedades físicas. Actualmente hay un borrador en el que se recoge las posibles reacciones adversas que se han descrito y se intenta métodos para medir y controlar los alergenos existentes, recomendándose conseguir cifras de proteínas no superiores a 50 mg/g.

También la FDA (Food and Drug Administration) en EE.UU. está elaborando normas para los guantes de un solo uso, con el objetivo de controlar la alergia al látex. En algunos estados de EE.UU., como Nebraska, Wisconsin, Minnesota, Oregon y New York, existen proyectos de leyes que limitan los usos de los productos con látex y en algunos, como en Oregon, se pretende prohibir los productos de látex en el campo de la sanidad76.

CONCLUSIONES

Podemos concluir afirmando que la UACL es hoy día un cuadro de importancia creciente, que afecta un gran numero de profesionales sanitarios y que repercute de forma manifiesta en la vida privada y profesional de los afectados, lo que origina un problema socioeconómico importante.

Las estadísticas existentes no son, por lo general, claras y determinantes por realizarse de forma no homóloga.

La clínica de la UACL es amplia y variada, pero fácil de reconocer y se cuenta con pruebas no complejas, principalmente el PT, para su correcto diagnóstico.

El mecanismo de producción, así como las diversas proteínas que intervienen, son motivos de estudios exhaustivos que día a día van develando nuevos alergenos lo cual hace más fácil el comprender las reacciones cruzadas con alimentos y pólenes.

Por todo ello y por nuestra experiencia después de haber estudiado más de 100 casos de UACL proponemos lo siguiente:

1. Para un mejor conocimiento y "homologación" de los datos, los estudios deberán realizarse de forma que la historia o cuestionario a rellenar por el enfermo esté dirigido o controlado por el personal sanitario. Se evitará los cuestionarios por correo o telefónico en los cuales es difícil saber o especificar las lesiones o manifestaciones del encuestado. Por ello, sería necesario la utilización de una serie de parámetros estándar con los que se pudiera trabajar de forma similar.

2. El prick test (PT) es la técnica principal y obligatoria para el diagnóstico de la UACL, aunque la realización del PT debería ser homologada, especialmente con los extractos alergénicos utilizados, ya que actualmente hay varios tipos (Stallernes, ALK, Abello, Ifidesa, Leti, Bancard) algunos de ellos no homologados, observándose diferencias en la sensibilidad de cada grupo lo que podría modificar los resultados.

3. No se debe valorar los prick by prick con guantes de látex si no se acompañan de PT con extracto alergénico homologado.

4. En el estudio inmunológico sería necesario:

• La determinación de IgE específica al látex, aunque menos sensible que el PT es un buen marcador e indica el estadio de sensibilidad que presenta el paciente (I-VI).

• La determinación de la IgE a alimentos para establecer una posible sensibilización cruzada también deberá realizarse.

• La liberación de histamina a látex y frutas es una prueba compleja y que se realiza sólo en algunos centros, pero es el mejor método serológico ya que se obtiene una sensibilidad superior al 90% y es indicativo de la evolución que va a tener el paciente.

• La determinación de IgE total no tiene importancia diagnóstica ya que en algunos casos es discordante y puede aparecer elevada con los demás parámetros negativos o no concluyente.

5. Es importante diferenciar los términos de sensibilidad al látex y alergia al látex:

La sensibilidad al látex no implica necesariamente alergia al látex; muchas personas pueden ser sensibles al látex (PT positivo; IgE específica al látex mayor de 0,35 Ku/L) y no desarrollan manifestaciones clínicas al contacto con látex, o desarrollarlas al cabo del tiempo.

Los enfermos alérgicos al látex (clínica clara, PT positivo, IgE positiva) siempre van a desarrollar, en mayor o menor medida, manifestaciones clínicas ante el látex (urticaria de contacto, asma, anafilaxia)

6. Proponemos, para un más correcto diagnostico de alergia a látex, que el paciente deberá alcanzar al menos cinco puntos en los siguientes condicionantes:

• Clínica clara de sensibilización 3 puntos dudosa de sensibilización 1 punto
• Test de uso positivo 3 puntos
• Prick Test positivo 2 puntos
• IgE específica látex 2 puntos
• Liberación de histamina 2 puntos
• IgE a frutas 1 punto

7. Sería importante que todos los enfermos diagnosticados de sensibilidad o de alergia al látex tuvieran un seguimiento para observar:

• La evolución de su cuadro clínico
• Evolución PT y modificaciones según su clínica y otras variables
• Variación de los valores inmunológicas relacionados con látex (IgE látex, IgE alimentos, liberación de histamina total, liberación de histamina alimentos).

8. Habría que "olvidar" las cifras de incidencia de muchos trabajos anteriores y dar sólo validez cuando los trabajos cumplan algunos requisitos como:

• Historia clínica dirigida y con arreglo a parámetros establecidos.
• Realización de PT estandarizado, en su lectura y en los extractos utilizados.
• Determinación de IgE específica al látex
• Diferenciación clara entre sensibilidad y alergia

9. Por lo anteriormente expuesto, y siguiendo las normas de la mayoría de los países, será necesario que los guantes de látex –una de las principales fuentes de sensibilidad alérgica al látex–, sean suprimidos de forma radical en todos los Centros Sanitarios. Actualmente con las ofertas de casas comerciales (guantes variados para todo tipo de actividades) y un precio no gravoso, puede ser una medida de prevención y profilaxis de gran importancia económica y social.

 

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