Milium coloide del adulto: Reporte de un caso

ELIANA Casanova, Héctor Kumakawa.

RESUMEN

El milium coloide es una afección poco frecuente que ocurre en pacientes con daño actínico de la piel, caracterizado por el depósito de material amorfo en la dermis. Presentamos el caso de un paciente de 35 años, cuya historia, examen clínico e histopatología de las lesiones corresponden a esta enfermedad. El interés de este caso reside en su baja frecuencia y en los diagnósticos diferenciales que deben plantearse.
Palabras claves: milium coloide, degeneración coloide.

Summary

Colloid milium is a rare disorder in patients with actinically damaged skin characterized by deposition of amorphous material in the dermis. We report a thirty five years old patient with the clinical histopathological features of the disease. The interest of this case lies in its infrequent ocurrence and the differential diagnosis.
Key words: colloid milium, colloid degeneration.

DERMATOLOGÍA PERUANA 2000; 10(2): 127-29

Introducción

El milium coloide también conocido como degeneración coloide1,2 y seudomilio coloide3-5 es una afección crónica y rara1,2,6,7 cuya causa es desconocida7-9, su incidencia no está establecida y puede no representar una sola entidad9. Existe la posibilidad de un defecto hereditario5. La mayoría de reportes se han hecho en pacientes adultos1,7.

Jadassohn fue el primero en demostrar que en la piel romboidal de la nuca existe una marcada degeneración coloide5.

Wagner en 1866 describió el milium coloide con aspecto semejante al hidrocistoma7. Las formas juvenil y adulta fueron descritas por Percival y Duthie en 1948 y diferenciadas de la elastosis senil con cambios coloides y de otras dermatosis con degeneración coloide1,8.

El milium coloide del adulto es la forma más común de la enfermedad en la edad media6 en pacientes con daño actínico de la piel8,10. La incidencia de la enfermedad permanece desconocida. La etiología es incierta1,11. La relación hombre/mujer reportada es 4:112. La incidencia es alta en trabajadores que se exponen el sol1,7,13 que viven en los trópicos o que trabajan en refinerías de petróleo9,14.

Las lesiones consisten en pequeñas pápulas de 1 a 5 mm5,9,15; de consistencia firme1, translúcidas5,7,9, pseudovesiculares, de color amarillo-anaranjado muy juntas entre sí1,7, a veces deprimida en el centro y recubiertas por una costra2. Al hacer punción en las lesiones se puede extraer un material gelatinoso16,17. La pápulas se presentan agrupadas profusamente, conformando placas2,9 localizadas en la cara (frente y mejillas), cuello, orejas y dorso de manos2,5,6. Las lesiones se desarrollan en dos a tres años y están situadas simétricamente en superficies expuestas a la luz5, no son pruriginosas y de duración indefinida7.

Caso clínico

Se presenta un caso de milium coloide del adulto localizado en dorso de manos.

Historia

Paciente de sexo masculino de 35 años, raza blanca, natural de Ayacucho, procedente de Lima y de ocupación militar. En cuanto a antecedentes personales: abuelo alemán, residencia hasta los 17 años en Arequipa, trabajó en zona tropical por cinco años (selva). Antecedentes patológicos: no contributorios.

Paciente acude a consultorio externo, presentando cuadro de seis años de evolución caracterizado por numerosas pápulas de 1 a 2 mm, amarillas, translúcidas agrupadas formando una placa de consistencia firme, localizadas simétricamente en dorso medio y externo de ambas manos y muñecas (Figura 1), con prurito esporádico.

Exámenes auxiliares

Glucosa, urea y creatinina: normales. transaminasa glutámico pirúvica: 61 U/L, transaminasa glutámico oxalacética: 62 U/L; fosfatasa alcalina y bilirrubinas total y fraccionadas normales. Se efectuó biopsia de piel, tomando la muestra de lesión en dorso de mano. Se observa hiperqueratosis ortoqueratótica; atrofia epidermal con aplanamiento de crestas epidérmicas. En dermis superficial, media y profunda, sustancia amorfa de coloración rosada correspondiente a material coloide, se acompaña de infiltrado linfohistiocítico discreto (Figura 2). Se efectuó coloración rojo congo para amiloide que resultó negativa.

Discusión

De los tres tipos clínicos de degeneración coloide de la piel13,15, reportamos un caso que corresponde al tipo clínico 2, milium coloide de adulto; los otros tipos clínicos como el milium coloide juvenil (MCJ) o tipo 1 y el de degeneración nodular coloide (DNC) o tipo 3, son de rara presentación.

El milium coloide del adulto (MCA) pese a ser la forma clínica más frecuente de presentación entre los tres; no deja de ser rara, ya que en nuestro país se han reportado pocos casos. Es importante destacar el antecedente de exposición al sol.

El paciente tuvo exposición a UVA por 12 años, antes de presentar lesiones iniciales. Asimismo, estuvo expuesto al sol por conducción de vehículos motorizado, semejante a lo reportado de dos casos de milium coloide del adulto en área facial2 con fotoexposición de más de siete años y otro en la mano izquierda, expuesta a sol, de un conductor de taxi17,18.

Los hallazgos clínicos son similares a los descritos en la literatura, con lesión localizada exclusivamente en dorso de manos, sin compromiso de cara ni cuello19-20.

De las otras dos formas clínicas, el MCJ21,22, es una forma familiar rara de la enfermedad que se inicia antes de la pubertad13. Las lesiones son clínicamente indistinguibles del MCA, pero pueden ocurrir en la piel normal22. Más comúnmente siguen a una quemadura solar o exceso de exposición solar y se producen en la cara. La causa es poco clara pero involucra una predisposición hereditaria con una posible forma de herencia autosómica recesiva11,13,21.

En el tipo 3 DNC o paracoloide de la piel23, las lesiones son nódulos amarillo-marrón hasta de 5 cm simple o múltiples, localizados en la cara13 y ocasionalmente en el tronco y cuero cabelludo11,13.

Pudiendo ser telagiectásicos y con superficie un poco abultada. La exposición solar parece que no juega un rol porque en algunos pacientes las lesiones se restringen al tronco24.

La patogénesis del milium coloide del adulto es desconocida11. Prevalece la opinión de que el coloide compromete fibras elásticas sometidas a degeneración actínica, y el origen del coloide pueden ser microfibrillas elásticas4,5,11,13. La posibilidad de que el daño actínico de los fibroblastos produce el coloide no es la regla, pero puede existir relación entre la exposición prolongada al sol y milium coloide del adulto25-28. Se desconoce la naturaleza exacta del coloide, sólo se sabe que se debe a degeneración del tejido colágeno y elástico y parece ser una proteína amorfa y homogénea PAS positiva15,17,27. Los estudios evidencian aminoácidos azufrados y ausencia de hidroxiprolina y de hidroxilisina29.

En la histopatología de la biopsia obtenida de la lesión micropapular-confluente se aprecia hiperqueratosis ortoqueratótica, alternando con atrofia epidermal con aplanamiento de crestas epidérmicas, depósito de sustancia amorfa color rosado en dermis superficial, media y profunda separada por una estrecha banda sub epidérmica; observándose infiltrado linfohistiocitario discreto. Esto corresponde a la descripción histopatológica mencionada en los textos2,5,13,21,22,26.

A diferencia de la histopatología con H.E. del MCA, el MCJ presenta eosinófilos subepidermales, histiocitos, melanófagos y mastocitos en las fisuras de las masas de coloide y aumento de vasos sanguíneos en dermis reticular. En la DNC11 se observan fibroblastos dentro del coloide y la masa de coloide en los tres tipos clínicos tiene tinción PAS positiva10 y negativo con azul Alcian a pH 2,5. El rojo congo es positivo con birrefringencia verde. En nuestro caso, la tinción con rojo congo fue negativa, no obstante parece ser débil o tenue.

El diagnóstico diferencial principal es con el liquen amiloide9,27,31. Lo depósitos en milium coloide del adulto son abundantes y asociados con elastosis solar y atrofia epidermal más que hiperplasia como se ve en el liquen amiloide31, es importante además diferenciar esta patología del milium1,5 xantomas2,6,9, hidrocistoma sebáceo1,2,6, siringocistoadenoma1 y epitelioma quístico benigno1,6.

Durante la evolución el paciente fue tratado inicialmente con nitrógeno líquido y a continuación con agentes tópicos (queratolíticos), evidenciándose aplanamiento de lesiones y remisión en el tercio interno del dorso de ambas manos, indicándosele además el uso de protector solar y evitar la exposición solar. Se ha diferido la realización de la dermoabrasión hasta que el paciente disponga del tiempo necesario.

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