DERMALGIA PERINEAL

Propuesta de un Nuevo Síndrome Dermatológico

Ruiz Agüero, José.*

 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Nuestras observaciones datan del año de 1976, en que laborando en el Consultorio Externo de Piel y Venéreas del Hospital Central del Norte del Instituto Peruano de Seguridad Social, Chiclayo, nos encontramos con una serie de pacientes, que tenían por características principales:

1.- No tener una presunción diagnóstica definida y, por lo tanto, haber recibido múltiples tratamientos sin resultados halagadores.

2.- Era portadores de una sintomatología común caracterizada por hincada, ardor, a veces prurito, hormigueos en pene, escroto, y lumbalgia, que relacionaban con una enfermedad venérea que suponían mal tratada.

3.- Al examen clínico de estos pacientes se les encontraba que tenían permeabi-lidad del conducto inguinal, ya sea uni o bilateral, y en la exploración se podía reproducir la sintomatología.

Al comienzo pensamos que se trataba de mera coincidencia, por lo que los desestimamos. Nuestro problema surgía al tratar de catalogar a estos pacientes. ¿Qué diagnósticos podíamos aplicar? Ninguno de los síntomas señalados son diagnósticos, ni mucho menos la permeabilidad del conducto inguinal, ya que hasta donde se le señala o describe no pasa de ser sólo un defecto anatómico de nacimiento; salvo cuando se encuentra la presencia de un tumor herniario en su trayecto justifica las molestias a los hallazgos de hernia. Se nos Ocurrió atribuir la sintomatología a la presencia del defecto anatómico, y con una sigla anotarnos en el diagnóstico presuntivo: E. P. H., y que para nosotros significaba ESTADO PREHERNIARIO.

Nuestra sorpresa fue que se iban presentando cada vez más de estos casos y nuestra conducta era la misma, es decir, ante una sintomatología común que reportamos, un diagnóstico que no era diagnóstico, nosotros con medicamentos analgésicos y antineuríticos, salíamos airosos del paso.

A medida que pasaba el tiempo, consultamos nuestra inquietud, con algunos cirujanos por el problema de la permeabilidad del conducto. No nos sacaban del apuro porque negaban toda clase de sintomatología, siempre y cuando no existiera la hernia, la que en su mínima expresión de, "punta de hernia" ya da sintomatología. Nos sentimos cortos, ya que no existían medios cómo demostrar ni justificar nuestros hallazgos. Habían razones poderosas de por medio, que nos desanimaban a sacar a la luz estas observaciones. En primer lugar, se trataba de una sintomatología tan repetida que nos daba cierta incomodi-dad acumular historias con datos que parecían calcados unos de otros; en segundo lugar, a pesar de la cronicidad de las molestias, en algunos casos hasta de años, no habíase comprometido en ningún momento la integridad física de los pacientes, aunque sí la salud mental de un paciente que he visto recientemente y que me compromete a hacer el presente informe. El refería sus molestias desde hace cinco años, con alteraciones de la piel de escroto y periné, marcada aprensión en el momento de la consulta, con tanto escepticismo que fue muy difícil convencerlo, sobre la naturaleza de su sintomatología. En tercer lugar. la escasez de pruebas para demostrar la calidad científica del trabajo. Aún así, nos arriesgamos a comunicar nuestras obser-vaciones, esperando despertar el interés para confirmar o descartar este nuevo síndrome.

REALIDAD ANATÓMICA DEL PROBLEMA

CONDUCTO INGUINA

Dícese de un espacio a manera de conducto o hendidura en la pared del abdomen de cuatro a cinco centímetros de longitud que se dirige en sentido lateromedial y póstero anterior, paralelo e imediatamente por encima del arco crural. Pueden describirse en el mismo, cuatro paredes y dos orificios. Una pared anterior y otra posterior; una superior o techo y otra inferior o suelo. Un orificio o anillo subcutáneo superficial o externo y un anillo profundo peritoneal o interno.

Normalmente no es un conducto en el sentido estricto de la palabra, ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por influjo de la presión intrabdominal y está ocupado por el cordón espermático.

A través de este conducto desciende el testículo, desde la región lumbar hasta el escroto. Dicho descenso tiene lugar durante la vida intrauterina y va acompañada de una evaginación peritoneal llamada Conducto Peritoneo Vaginal. Debiendo cerrarse en el momento del nacimiento, a veces permanece abierto, lo que si a través de el se abre paso una víscera abdominal daría lugar a la "Hernia inguinal oblicua externa congénita".

CORDÓN ESPERMÁTICO

Consta de los vasos, nervios y linfáticos destinados al testículo. Como el testículo se desarrolla en la región lumbar, encontramos también en la misma zona el origen y terminación de estas estructuras. El testículo se halla unido al resto del aparato genital por el conducto diferente; de aquí que su aporte vascular y nervioso está relacionado con la cavidad de la pelvis.

En esencia, el cordón espermático incluye las siguientes estructuras:

a) Aponeurosis (tres capas): una externa, que procede de la aponeurosis del músculo oblicuo rnayor; otra media, de la aponeurosis del oblicuo menor, y por último, la aponeurosis espermática interna derivada de la fascia transversalis. Incorporadas a la capa media se encuentran fibras del músculo cremaster llegadas de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen.

b) Arterias en número de tres: espermática, rama de la aorta para el testículo; funicular, que procede de la epigástrica y riega la cubierta del cordón; y la arteria deferente, rama de

la ilíaca interna con destino al conducto del mismo nombre.

c) Nervios en número de tres: el genitocrural, rama del plexo lumbar cuyos filetes genitales inervan al cremáster; el nervio abdominogenital menor que atraviesa el conducto inguinal sale por el anillo inguinal subcutáneo superficial para inervar la piel del escroto y fibras simpáticas para el conducto deferente que nacen del plexo hipogástrico, mientras que las destinadas al testículo tienen su origen en el plexo aórtico.

d) Venas, también en número de tres: espermática interna, que drena al testículo y forma el plexo pampiniforme en el cordón; deferencial que drena al conducto deferente y desagua en el plexo pélvico y espermáticas externas, que después de drenar las cubiertas del cordón, se abre en las venas epigástricas.

e) Linfáticos.

f) Conducto deferente, se extiende desde la cola del epidídimo, se incorpora al cord6n espermático y, a nivel del anillo inguinal abdominal o interno, abando-na a los otros constituyentes del cordón, rodea la arteria epigástrica y pasa a la pelvis donde termina en el cuello de la vesícula seminal.

MATERIAL

Presentamos en forma resumida en la Tabla 1,39 casos registrados como material clínico preliminar, correspon-diendo 23 de ellos a pacientes asegurados y 16 a la consulta particular. Las abreviaturas de la columna del examen clínico tienen el siguiente significado:

CIPU: Conducto Inguinal Permeable

Unilateral No Doloroso

CIPUD: Conducto Inguinal Permeable

Unilateral Doloroso

CIPB: Conducto Inguinal Permeable

Bilateral No Doloroso

CIPBD: Conducto Inguinal Permeable

Bilateral Doloroso.
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN

De los 39 casos que presentamos, nos debe llamar la atención la enorme similitud en la sintomatología referida, manifestada principalmente por sensa-ción de ardor (41%) 6 hincadas (38,5%) por separado en su mayor porcentaje, o ambos simultáneamente en el 20,51%. Como también el acompañarse dichos síntomas con otros, tales como lumbalgía (5,1%), prurito (5,1%), polaquiuria en el 2,6% y hormigueo en el mismo porcentaje, los que consideramos de importancia en el presente trabajo, ya que fue la molestia motivo de la consulta. La otra nota importante es el que ante esta sintomatología, exploramos el conducto inguinal, encontrando sorpresivamente la permeabilidad del mismo en la totalidad de los casos (39) con la diferencia de que la persistencia era unilateral no dolorosa en el 1,8% y dolorosa en el 17,9%; bilateral no dolorosa en el 39,8% y dolorosa en 38,5%. Es de referir que la manifestación de dolor se hacia presente en el momento del examen, más aún al llevar el dedo explorador al final del trayecto, aumen-tando la intensidad del mismo si es que estaba presente o de reproducirlo si es que no existía en el momento, o si como complemento del examen, se le hacía pujar al paciente con la intención de buscar la presencia de hernia, el dolor solía manifestarse.

Sobre la edad de nuestros pacientes es de comentar que el mayor porcentaje de casos 46,2%, oscila entre los 21 y 30 años, o sea, la etapa de mayor actividad física, siguiendo en orden de frecuencia las edades entre los 10 y 20 años (17,9%), entre 31 a 40 con el 15,4% y por último entre a 41 a 50 con 12,8% y 51 a 60 con 7,7%.

Respecto de la ocupación, merece hacerse un comentario especial y es que las ocupaciones que requieren mayor esfuerzo, tales como obreros, cortadores de caña, panaderos, cargadores, motoristas, mecánicos, panaderos constituyen gran porcentaje de los casos (30,8%) y los que desempeñan labores de mediano esfuer-zo, como vendedores, oficinistas, vigilan-tes, choferes, empleados, técnicos, conserjes y estudiantes representan el mayor porcentaje de pacientes (53,8%) y con labores de muy poco o casi ningún esfuerzo, maestros, jubilados, agrónomos y abogados, el menor número (15,4%). Nuestra tesis es que a mayor esfuerzo es que existen mayores posibilidades de presentar la sintomatología con más persistencia.

Los antecedentes de haber padecido Enfermedades Sexualmente Transmisi-bles (EST), nos obliga a referirlos con especial interés, ya que fue el, "pretexto" principal para llegar a la consulta. Gran porcentaje de ellos (28,2%), manifestaban haber tenido una uretritis y que después de haber sido tratados, habían quedado con las molestias motivo de la consulta, es decir, "ardor, hincadas, hormigueo, prurito en el pene, escroto o periné" por lo que se imaginaban no habían sido tratados correctamente. Como también el 2,6% refirió haber padecido sífilis y tratado oportunamente con los controles serológicos respectivos, con la conse-cuente negatividad. Lo que nos llamó profundamente la atención es que habían un gran porcentaje (69,2%), que llegó a la consulta refiriendo los síntomas y negaba rotundamente haber padecido enferme-dades sexualmente transmisibles. Este grupo nos motivó más a tratar de buscar la posible relación que existía entre lo manifestado por los pacientes y el hallazgo al examen clínico del defecto anatómico del conducto inguinal, entu-siasmándonos ya que en muchos de ellos,nos aventuramos a hacer el diagnóstico presuntivo, aún sin haber examinado al paciente.

En lo que respecta al tiempo de evolución, ya que es de suponer desde el nacimiento, el antecedente de EST, que después del tratamiento, grabó con carácter perenne una situación que pudo haber existido y no manifestada, que se hizo presente durante el cuadro venéreo, y que al curar éste persistió como expresión de otros estímulos al defecto anatómico ya existente. O sea que el paciente, al llegar a nosotros estaría manifestando una somatización de una sintomatología preexistente, Como conse-cuencia del defecto anatómico del conducto inguinal, cuya explicación real ampara a todos aquellos casos que en ningún momento padecieron de afección venérea, y que presentaron el cuadro.

FISIOPATOLOGÍA DEL PROBLEMA

La existencia del defecto anatómico, Como es la permeabilidad del conducto inguinal y los distintos elementos que transitan por él, Como son: nervios, arterias, venas, linfáticos, conducto deferente cubiertos por las respectivas capas aponeurótica; constituyendo el Cordón Espermático, serían fácil presa de Cualquier estímulo que incrementará la presión intrabdominal para provocar la sensación dolorosa de acuerdo a su intensidad, desde lo más leve, o sea, el hormigueo/prurito, hacia lo más intenso, como también la ardor e hincadas; como también la extensión de las mismas, es decir, a veces referidas a áreas pequeñas, molestias que abarcan sólo punta del pene, como también el cuerpo de la mismo, escroto hasta de periné.

La manifestación del cuadro estaría de acuerdo a la susceptibilidad del paciente para personificar y somatizar su sintomatología en más o en menos.

TRATAMIENTO PROPUESTO

La conducta que hemos adoptado en estos pacientes fue exclusivamente sintomática, sin dejar de lado la psicoterapia sugestiva.

1. Tratamiento sintomático: De acuer-do a las manifestaciones de prurito recomendamos, antihistamínicos por vía oral y cremas tópicas de corticoides a bajas concentraciones. Si las dolorosas hincadas y ardor requerían analgésicos y antineuríticos, los indica-mos en forma condicional con resultados favorables.

2. Sicoterapia sugestiva: Se trató de explicar al paciente en la forma más Clara, de acuerdo a su grado de cultura, la causa que podría estar ocasionando sus molestias, desde el defecto anatómico hasta lo que estaría desencadenándolas, haciendo hinca-pié en su tipo dc ocupación, especialmente cuando ésta era de mayor o mediano esfuerzo, recomen-dándole evitar el permanecer mucho tiempo de pie, evitar levantar pesos, empujar vehículos, realizar relaciones sexuales forzadas o prolongadas. Se trató de explicar la posible relación que existía entre su enfermedad venérea anterior y el desencadenamiento del cuadro, procurando convencerlo de la inexistencia actual de dicha patología ante la negatividad de los exámenes auxiliares. No se intentó restar importancia a la persistencia del conducto inguinal, ya que la acertada constatación del mismo durante o como hallazgo inmediato del examen clínico, despertó interés en el paciente y aceptar la forma como se estaba conduciendo. Más aún, la sentencia veraz que se le hace ante la posibilidad de una hernia inguinal o inguinoescrotal futura si es que descuida las causas desencadenantes, se logró sembrar en el paciente la suficiente credibilidad, como para conseguir de él confianza y bienestar.

CONCLUSIÓN

La presente observación, queremos considerarla como hipótesis de trabajo y rotular esta sintomatología como Síndrome de Dermalgía perineal, caracterizado por:

1.- Parestesias perineales: Ardor, hinca-das, prurito y hormigueo a nivel de genitales y región perineal en varones en actividad sexual.

2.- Permeabilidad del conducto inguinal uni o bilateral.

3.-.Antecedentes de ETS (30,7%) y creencia de no haberse curado totalmente.

4.- Exámenes auxiliares negativos a ETS.

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