ERITEMA CRÓNICO MIGRANS

Romero O1, Galarza C2, Rueda M3

 Resumen

Se presenta una paciente de sexo femenino de 31 años de edad, con enfermedad de tres años, de evolución caracterizada por lesiones eritematosas anulares, con centro aparentemente normal y de crecimiento progresivo, asociadas a cefalea moderada y artralgias leves. En su estudio se encuentran títulos elevados de anticuerpos antiBorrelia burgdorferi (27,2 U/ml). Los exámenes de rutina resultaron normales. Presentó buena respuesta clínica y serológica a la terapia antibiótica. Se analizan las características del caso y se revisa la literatura.

Palabras claves: Eritema crónico migrans, Enfermedad de Lyme, Borreliosis.

Abstract

A 31 years old female patient is presented with an illness time of three years, whose principal features were annular erythematous cutaneous lesions with central clearing that spread gradually, along with moderate headache and mild arthralgia associate with the skin lesions.

Measurements of serum antibody to Borrelia burgdorferi revealed high titles (27,2 U/ml). Routine laboratory assays showed no abnormalities. Healing of cutaneous lesions and decreasing titles to B, burgdorferi were observed after antibiotic therapy. Characteristics of the clinical case are analyzed and a brief review of available bibliografy is being performed.

Key Words: Erythema chronicum migrans, Lyme disease, Borreliosis.

Introducción

La "Enfermedad de Lyme", es una enfermedad con manifestaciones clínicas y curso variables, causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, y transmitida por mordedura de garrapata de la especie Ixodidae, parásitos habituales de aves y mamíferos. El tiempo de incubación promedio es de una a tres semanas, variando de días a meses.1, 2, 6, 7

El Estadio I de la enfermedad se caracteriza por la presencia del Eritema Crónico Migrans (ECM), lesión cutánea inicialmente macular eritematosa de color homogéneo y forma redondeada, localizada en cualquier parte del cuerpo, que luego muestra empalidecimiento central parcial o total, dejando una banda eritematosa anular bien definida, de 1 a 2 cm de ancho, que avanza en forma centrífuga, delineando un círculo que puede alcanzar varios centímetros de diámetro. A veces, puede verse una mácula roja central, que representa el sitio de mordedura. El tamaño de la lesión, o más bien, la distancia de migración del eritema, suele corresponder a la duración de la infección. Con el tiempo el borde se pierde, o recurre periódicamente, y en ocasiones sólo es visible cuando aumenta la temperatura de la piel. El desarrollo de lesiones múltiples secundarias o simultá-neas es signo de diseminación de espiroquetas e infección diseminada.

En ocasiones el ECM es poco manifiesto y puede pasar desapercibido. Las variantes incluyen máculas eritematosas homogéneas, formas elípticas o irregula-res, y presencia de componente vesicular, descamativo o hemorrágico. En raros casos hay disestesia o hiperestesia intensas1, 4.

En la mitad de los pacientes, las manifestaciones cutáneas se acompañan o son precedidas por cefaleas, alza térmica leve, malestar general, fatiga, disturbios emocionales, molestias gastrointestinales, mialgias, artralgias y/o artritis, las mismas que son leves o moderadas, de naturaleza intermitente y cambiante, y de semanas de duración.

Luego de 6 a 7 semanas, la enfermedad entra al Estadío II o Intermedio, caracterizado por artralgias, mialgias, carditis, meningitis y neuritis; y finalmente, luego de 7 semanas pasa al Estadío III o de Cronicidad, que afecta grandes articulaciones, grupos muscula-res, aparato cardiovascular y sistema nervioso. Se han descrito otras manifestaciones, tales como linfadenopatía generalizada, esplenomegalia, irritación meníngea, encefalopatía, hepatitis, dolor de garganta y tos improductiva.1, 2, -3, 4, 7.

Además del ECM, la borreliosis de Lyme presenta otros marcadores cutá-neos, a saber, la linfadenosis benigna cutis, la acrodermatitis atrófica crónica y la morfea; y se la ha ligado a la patogénesis del líquen escleroatrófico.

La histopatología es inespecífica. La epidermis no suele afectarse y hay un infiltrado dérmico, fundamentalmente linfocitario, con pocas células plasmáticas y eosinófilos, confinado principalmente a las regiones perivasculares e intersticiales superficiales y profundas8. La tinción de Warthon-Starry permite demostrar las espiroquetas en la dermis y/o epidermis, localizadas a menudo en los bordes de las lesiones y especialmente en plasmocitos.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, contribuyendo al mismo, el antecedente de mordedura de garrapata; aunque es común que no se recuerde la exposición en área endémica, los hallazgos patológicos -aunque inespecíficos- y en especial, los niveles elevados de anticuerpos séricos a Borrelia burgdorferi, suelen confundirse con tiña corporis, que debe considerarse en el diagnóstico diferencial, junto con el granuloma anular, erisipela, erupción fija a drogas, lupus eritematoso, dermatomiositis, eritema gyratum repens, y reacciones inespecíficas a mordedura de garrapata u otros insectos. El tratamiento de elección es a base de penicilinas, eritromicina y cefalosporinas.1, 3, 4, 5, 6.

 MATERIAL Y MÉTODOS

Presentación del caso

Paciente de sexo femenino de 31 años de edad, que presenta enfermedad de 3 años de evolución caracterizada por pequeñas lesiones maculares eritematosas, levemente pruriginosas, con centro descamativo, localizado en la superficie extensora del tercio distal de ambos brazos, que aumentan de tamaño progresivamente dejando piel sana. En el último año aparecen lesiones similares en muslos. Desde el inicio de la enfermedad presenta cefalea continua moderada, de predominio matutino, que en los últimos dos meses se hace esporádico; y artralgia leve, que remite espontáneamente para reaparecer en las dos últimas semanas. Niega otras molestias.

No registra antecedentes patológi-cos contributorios. El inicio de la enfermedad coincide con el traslado y permanencia en comunidades religiosas del departamento de Ancash, por motivos laborales. No ha realizado viajes al extranjero.

Al examen físico preferencial se observa presencia de cinco lesiones papuloeritematosas, algo descamativas, de configuracion anular, de aproximada-mente 10 cm de diámetro con área central de piel aparentemente sana, localizada en tercio distal de brazos, hombros y cara interna de muslos. No muestra signos de artritis. El resto del examen en límites normales.

La biopsia de la lesión muestra epidermis con focos de espongiosis y dermis, con mínima reacción inflamatoria linfocitaria. El dosaje de anticuerpos antiBorrelia burgdorferi por método de ELISA, muestra un título de 27,2 U/ml.

Exámenes de rutina normales.

Se inicia tratamiento con doxiciclina vía oral, con remisión de lesiones. A los 6 meses de seguimiento se toma control de anticuerpos antiBorrelia, resultando en 13,8 U/ml.

 COMENTARIO

El primer reporte de Eritema Crónico Migrans lo dio Afzeliu en Suecia, en 1909, llamándolo Eritema Migrans. Años después, Lipschutz en Austria usó el término Eritema Crónico Migrans. Hacia 1940, Schaternbrand lo asoció a mordedu-ra de garrapata. En Estados Unidos el Eritema Migrans no se describió hasta 1970. En 1977, Steere y cols. reportan una epidemia de artritis oligoarticular que ocurría en las comunidades de Old Lyme y East Hoddam de Connecticut, y establecen su relación con lesiones cutáneas anulares. Al incio de los 80, Burgdorfer y cols. demostraron que la enfermedad de Lyme era causada por espiroquetas, aisladas de garrapatas Ixodes, de lesiones de Eritema Migrans y de sangre y líquido cefalorraquídeo de pacientes, utilizando el medio de Kelly modificado. Estas espiroquetas se clasificaron como nuevas especies de Borrelia, y se les denominó Borrelia burgdorferi. El Eritema Crónico Migrans, ha sido descrito por lo menos en 19 países nórdicos, con reportes en Canadá, Estados Unidos, países europeos, China y Japón, y solían considerarse libres de la enfermedad Sudamérica y la Antártida. En nuestro medio, se describen casos desde el año 1993.

En el presente caso, se sospecha el diagnóstico por la presencia de las lesiones cutáneas características. La anamnesis revela cefalea y artralgias de curso recurrente de leve a moderada intensidad. Al investigar los antecedentes, la paciente manifiesta que sus actividades cotidianas incluyen el trabajo en huertas y el cuidado de animales domésticos, habitualmente infestados con ectoparásitos,aunque no recuerda haber sufrido mordeduras por garrapatas. Con tal presunción, se realiza biopsia cutánea, encontrándose histopatología de dermati-tis espongiótica compatible. Seguidamen-te se solicita dosaje de anticuerpos antiborrelia, obteniéndose positividad a título alto, indicando un 85% de probabilidades de enfermedad de Lyme. Por consiguiente, se trata de un caso de Eritema Crónico Migrans. Actualmente, la paciente está en buenas condiciones de salud y en seguimiento clínico y serológico.

REFERENCIAS

1.- Abela D, Andrés K. The many faces and phases of borrehosis 1. Lyme disease. J.Am.Ac.Derm. vol 23 N.° 2, Part 1, Aug. 1990.

2.- Allen Johnson R. Lyme Borreliosis. A new great imitator.

3.- Castillo W. Enfermedad de Lyme. Apropósito de tres; casos. Folia Dermatológica Peruana, octubre 1993.

4.- Fitzpatrick T y cols. Dermatology in General Medicine. 4th ed. Mc Graw Hill.

5.- Goldberg N, Forseter G y cols. Eritema migrans vesicular. Arch. Dermatol. (Ed Esp) vol. 4 N.° 2, 1993.

6.- Kuiper H, Cairo I, Vam Dam A, y cols. Solitary eritema migrans a clinical, laboratory and epidemiological study of 77 Dutch patients. British. 1994; 130: 466-472.

7.- Saz J, Mjerino F y cols. Enfermedad de Lyme en la provincia de Soria: Estudio clinico-epidemiológico. Enf. Infec. y Microbiol.Clin. vol 12 N.° 2, febrero 1994.

8.- Seguro-Porto F, Benach, L. Aspectos etiopatogénicos de la enfermedad de Lyme. Enf. Infec. y Microbiol. Clin, vol 10 N.° 5, mayo 1992.

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1 Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Dos de Mayo, Jefe del Servicio Académico Asistencial de Dermatología, Facul-tad de Medicina de la UNMSM. Profesor de Dermatología y Medicina Tropical de la UNMSM.

2 Médico Asistente del Servicio de Dermatología Hospital Dos de Mayo. Profesor Auxiliar de Dermatología, Facultad de Medicina de la UNMSM.

3 Residente del Segundo Año de Dermatología. Sede Hospital Dos de Mayo UNMSM.