COMUNICACIONES BREVES

ACTINOMICOSIS

ROSARIO TORRES¹, EMMA ESCALANTE²

 

RESUMEN

La actinomicosis es una infección supurativa crónica que se caracteriza por la producción de "gránulos de azufre" a partir de fístulas externas. Presentamos un caso pediátrico, remarcando la importancia en el diagnóstico y tratamiento temprano.

PALABRAS CLAVE: Actinomicosis cutánea, gránulos de azufre.

SUMMARY

Actinomycosis is a chronic suppurative infection characterized by production of "sulphur granules" from external sinuses. We present a pediatric case in which we are emphasizing the diagnosis and early treatment.

KEY WORDS: cutaneous actinomycosis sulphur granules.

INTRODUCCIÓN

El término actinomiceto es tomado del griego y significa hongo de rayos. La actinomicosis es debida a una bacteria anaeróbica gramnegativa. Bollinger describió el microorganismo, en 1877, en el ganado vacuno. En la actualidad se reconoce 13 especies, todas son habitantes normales de las mucosas. La actinomicosis tiene una distribución mundial y el número de hombres afectados duplica al de mujeres.

La incidencia ha disminuido quizá por el uso indiscriminado de antibióticos y la mejor higiene bucodental. En la actualidad los casos son esporádicos⁽²⁾.

La actinomicosis es determinada por bacterias semejantes a hongos y depende de varios miembros del orden actinomicetales, entre los que destaca el Actinomyces israelii. Al contrario de la nocardiosis o el actinomicetoma la actinomicosis es una enfermedad endógena. Los microorganismos causales existen como comensales; en la mucosa de la cavidad bucal, las criptas amigdalianas y las vías genitales femeninas. Cuando la barrera mucosa se altera o se rompe, los microorganismos pueden entrar. La infección y la enfermedad, a menudo, se relacionan con procedimientos odontológicos, traumatismos, intervenciones quirúrgicas o neumonía por aspiración. Una vez que se establece actinomicosis local, es posible la diseminación hematógena lenta y progresiva^(5,6,20).

Durante las etapas tempranas de la actinomicosis, una fase inflamatoria aguda se caracteriza por respuesta celulítica dolorosa. La fase crónica se presenta como inflamaciones induradas únicas o múltiples que suelen hacerse blandas y fluctuantes, y que después presentan supuración. Es característica la producción de masas con paredes fibrosas que se han descrito como "leñosas". A medida que avanza la enfermedad, a menudo se extienden fístulas desde los abscesos hacia la piel o los huesos^(16,20).

Las infecciones en los seres humanos, por lo general, son clasificadas en base al sitio anatómico de la lesión ⁽¹¹⁾. La enfermedad bucocervical aparece después de infección o manipulaciones dentales o gingivales⁽⁹⁾. Las infecciones torácicas por lo general dependen de aspiración de material bucal infectado ^(4,7,10); las abdominales son observadas en sujetos en quienes ha ocurrido algún tipo de alteración de la mucosa intestinal, como intervención quirúrgica gastrointestinal, apendicitis o penetración de cuerpo extraño^(18,19). La actinomicosis pélvica se relaciona notablemente con el uso de dispositivos intrauterinos^(17,20).

La enfermedad bucocervicofacial es la presentación más frecuente y el sitio afectado con mayor frecuencia es la región perimandibular. La enfermedad torácica explica alrededor del 15% de los casos de actinomicosis, lo que motiva la presente comunicación⁽²⁰⁾.

CASO CLÍNICO

Niña de 10 años procedente de Huaral, transferida al Instituto de Salud del Niño (ISN) de Lima, con un tiempo de enfermedad de tres meses, con una lesión dolorosa en la piel del cuadrante superior derecho abdominal, que remite con 7 días de antibioticoterapia oral (eritromicina, cefradina) y tópica (silverdiazina, Multimycin). Antecedentes patológicos no contributorios.

Al examen físico: presentaba a nivel de hipocondrio derecho una tumoración granulomatosa con tejido friable 4 x 3 cm, fistulizada, drenando material serosanguinolento (Figura 1). En la cavidad oral se observó caries dentales y se encontró adenopatía submaxilar móvil y dolorosa. Se auscultaba crépitos en base del hemitórax derecho.

 

Exámenes auxiliares

La radiografía de tórax, reveló un compromiso basal derecho, acentuación hiliar bilateral, atelectasia, compromiso pleuroparenquimal y elevación del diafragma (Figura 2).

El examen micológico directo y el cultivo fueron negativos, al igual que el PPD y el BK directo de la lesión.

Se efectuó biopsia de piel, la cual evidenció infiltrado denso tipo supurativo con "granos" de aspecto homogéneo con clavas radiadas, gránulo basófilo rodeado de fleco eosinófilo. El estudio histológico demostró actinomicosis (Figura 3).

La paciente evolucionó favorablemente con Penicilina G sódica 50 000 Ul/kg/EV por 30 días, posteriormente se continuó con cotrimoxazol VO por tres meses.

DISCUSIÓN

La actinomicosis se evidencia inicialmente por engrosamiento de la piel que se torna eritematosa y dura a la palpación, pudiendo adquirir consistencia leñosa. De curso lento y progresivo, surgen algunos nódulos de tres o más centímetros, poco dolorosos, que pueden coalescer, tornándose fluctuantes y drenando una secreción amarillenta o castaña espesa, ligeramente viscosa o sanguinolenta. Uno o más nódulos se abscedan al mismo tiempo, lo que es más común, en épocas diferentes.

Una vez abiertos forman fístulas con presencia de pus y costras, puede haber hiperpigmentación difusa del área afectada. La evolución es continua con tendencia a invadir gradualmente las áreas vecinas⁽³⁾.

La paciente presentó un absceso actinomicótico en la piel por diseminación hematógena secundaria a foco pulmonar por aspiración del microorganismo de la cavidad orofaríngea. La sintomatología respiratoria estaba ausente. La actinomicosis torácica es frecuentemente encontrada accidentalmente en un estudio radiológico.

La pobre higiene oral, la gingivitis y la caries dental, presentes en nuestra paciente, fueron factores predisponentes para la actinomicosis torácica. Dato que se corrobora en la mayoría de pacientes reportados en la literatura, los cuales tuvieron enfermedad dental y diseminación hematógena directa desde la cavidad oral, causando compromiso, cutáneo de la enfermedad ^{(8, 10,14)}.

La infección por A. meyerii involucra al pulmón en el 50% de los casos reportados hasta ahora ^(1,14). La enfermedad torácica debe diferenciarse de otras bacterianas (tuberculosis, nocardiosis), micóticas (histoplasmosis, blastomicosis) y enfermedad neoplásica⁽²⁰⁾.

La secreción de "gránulos de azufre" que consisten en conglomerados de microorganismos provenientes de fístulas, es típica de esta enfermedad. En el estudio histológico es posible observar los gránulos con tinción hematoxilina y eosina (H-E), pero los bacilos son observados mejor con la ayuda de una tinción Gram de tejidos, metenamina de plata de Gomori, o tinción de Giemsa. La microscopia óptica de cortes de tejido reveló gránulos redondos, ovales o en forma de herradura, que son de naturaleza basófila y están circundados por un fleco eosinófilo ^(12,13).

Debido a que en la actinomicosis hay formación de tejido "leñoso" y amorfo, dentro del cual la penetración del antibiótico es pobre, un prolongado curso de antibioticoterapia (6 a 12 meses) ha sido recomendado. La penicilina es el tratamiento más adecuado para la actinomicosis. Se requiere dosis altas durante un período prolongado para lograr curación y prevenir recaídas. El tratamiento con 18 a 24 millones de U/día por vía intravenosa, durante dos a seis semanas, seguidos de penicilina o amoxicilina por vía oral, durante 6 a 12 meses, se ha recomendado como un régimen razonable.

Cuando la afección es menor, puede utilizarse períodos más breves de antibioticoterapia, pero es importante extender el tratamiento más allá de la resolución de enfermedad detectable, para evitar una recaída. Terapias con tetraciclinas, eritromicina, clindamicina, cloramfenicol, ceftriaxona, sulfanilamidas o sulfonas han dado buenos resultados. Escogido el antibiótico de amplio espectro, por 20 a 30 días, se puede alternar con sulfas como en el caso de nuestra paciente.

Datos in vitro sugieren que debe evitarse la oxacilina, dicloxacilina, cefalexina, metronidazol y los aminoglicósidos^(3,13,14,20).

Cuando sea necesario se realizará el drenaje quirúrgico de las fístulas o el recurso extremo de la amputación del miembro cuando falla el tratamiento medicamentoso y hay compromiso del estado general y riesgo de vida⁽¹⁵⁾.

Esta enfermedad suele ser más prevalente en áreas rurales con deficientes medidas higienicodietéticas, que fue la motivación principal de reportar el caso y asimismo, despertar el interés de los médicos jóvenes el estudio de este padecimiento para el diagnóstico, y tratamiento precoz.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.Apothélez C, Regamey C. Disseminated infection due to Actinomyces meyerii. Case report and review. 1996; 4:621-5.

2. Arenas R. Actinomicosis en micología médica. 1ra edición. 1993; 293-8.

3. Bechelli LG. Actinomicose. Compendio de Dermatología 6ta edición, Sao Paulo, Brasil 1998; 302-4.

4. Beier KH, Rusnak RA. Unusual presentation of cervicothoracic actinomycosis complicated by pericardial effusion. A case report 1997; 15(3):303-7.

5. Carrada T, y col. Avances en el tratamiento de las micosis subcutáneas y actinomicetomas (I). Agentes etiológicos y aspectos clínicos epidemiológicos. Piel 1995; 10(2): 16-28.

6. Carrada T, y col. Avances en el tratamiento de las micosis subcutáneas y actinomicetomas (II). Laboratorio y tratamiento. Piel 1995; 10: 36-43.

7. Castelo B, y col. Actinomicose cervicotoracica: revisäo e estudo de novos casos. J Brasil Med 1995; 68(5): 212-8.

8. Domínguez J, López M, y col. Lesiones cutáneas e infiltrados pulmonares. Actinomicosis cutánea. Clin Españ Microbiol Enferm Infec 1996; 14:269-70.

9. Gene A, y col. Actinomicosis mandibular por Actinomyces odontolyticus. Clin Españ Microbiol Enfermed Infec 1997; 15(1): 51-2.

10.Gil P, Ruíz LA y col. Tumoración cutánea como forma de presentación de la actinomicosis pulmonar. Arch Bronco 199; 33(4): 198-200.

11. Kandelman S. Ulcera de córnea por actinomyces: relato de un caso. Rev Bras Oft 1996; 55(1): 65-8.

12. Lever W. Actinomicosis en Histopatología de la Piel. 7a ed. 1991; 365-6.

13. Levi L y col. Actinomicosis granulomatosa del dorso de la mano. Rev lbér Micol 1986; 3(1): s 239-43.

14. Liaudet L. Erard P, Kaeser P. Cutaneous and muscular abscesses secondary to Actinomyces meyeriipneumonia. Clin Infec Dis 1996; 22:185-6.

15. Moroni P. Actinomicosi dell'avambraccio con localizzacione ascellare. Rev lbér Micol 1986; 55(1): 65-8.

16. Quintero del Río AI, Trujillo M, Fink CW. Actinomycotic splenic abscesses presenting with arthritis. Clin Exp Rheuma 1997; 15(4): 445-8.

17. Radhy J et al. Retroperitoneal actinomycosis masquerading as inflammatory pseudotumor. J Pediat Surg 1997; 32 (4): 618-20.

18.Vieira A, y col. lnfeccäo por actinomicetos em cinco casos de autopsia: Aspectos clínicos e anatomopatológicos. Arq Bras Med 1985; 59: 177-82.

19. Vieira A y col. Actinomicose do colon com diseminacäo sistémica em inmunodeprimido: relato de um caso. Arq Bras Med 1985; 59: 443-6.

20. Warren NG. Actinomicosis, nocardiosis y actinomicetoma. Clin Dermatol 1996; 15(1): 85-95.