FOTOTERAPIA CON RAYOS ULTRAVIOLETA

Octavio Small Arana*

INTRODUCCIÓN

Desde que el hombre inicia su existencia en la tierra, va sorteando las necesidades que se le presentan ideando una serie de estrategias para su desarrollo y supervivencia, una de estas necesidades primarias es la de preservar su salud. Es entonces que utiliza a la naturaleza y va ensayando los efectos curativos de las plantas dándose cuenta que el Sol es un elemento primordial para su salud. Desde entonces las distintas culturas han utilizado las radiaciones solares para el tratamiento de diversas enfermedades.

La Fototerapia científica se inicia con NIELS FINSER en 1903 [1] quién ganó el Premio Nóbel de Medicina por la aplicación de la UV-terapia en el tratamiento del lupus vulga. Esto marcó el inicio del desarrollo y la investigación de la Fotomedicina, es decir la aplicación de las radiaciones no ionizantes en medicina. Por esta razón N. FINSER puede ser considerado con justicia el padre de la Fototerapia. Posteriormente en 1925 GOEKERMAN usa el alquitrán de hulla asociado al UVB en el tratamiento de la Psoriasis. En 1957 se inicia la era del PUVA, la Fotoquimioterapia que asocia los psolarenos con las radiaciones UVA y la fototerapia con UVB. Recientemente se ha encontrado una banda del espectro UVB denominada UVB de banda angosta que está mejorando las expectativas de la Fototerapia. Por último del desarrollo del láser con sus diversas modalidades, junto con la terapia fotodinámica son los últimos avances en esta materia.

BASES DE LA FOTOTERAPIA

Para efectuar la Fototerapia, es necesario conocer tres aspectos fundamentales:

1. El sujeto a tratar, considerando los distintos tipos de piel.

2. Las características de las radiaciones UV.

3. Los medicamentos que actúan como principios fotoactivadores.

En el primer caso es de vital importancia conocer el tipo de piel que tiene el paciente de acuerdo al grado de pigmentación cutánea (I a VI). En el segundo caso las radiaciones UV que se usan en fototerapia, se encuentran ubicadas en el espectro solar cuyas longitudes de onda están entre los 240 y los 400 nanómetros [2] y se subdividen en dos tipos de rayos Ultravioleta: UVA (onda larga) que abarca de los 315 a 400 nm; el UVB que abarca de 280 a 315 nm [2-3], dentro de esta banda existe la ubicada en 311 nm denominada UVB de banda angosta. Los medicamentos fotoactivadores por lo general son psolarenos, derivados de las furocumarinas.

TIPOS DE FOTOTERAPIA

Por razones didácticas se pueden clasificar en dos tipos:

La Fototerapia Simple.-

Que utiliza las radiaciones solares (helioterapia) y la aplicación de las radiaciones UVA y UVB originados en distintas fuentes emisoras artificiales y cuya característica fundamental es usar solamente las radiaciones UV sin la aplicación local ni la administración oral de ningún tipo de medicamento.

La ventaja de la helioterapia es ser una fuente natural y sin costo alguno; su desventaja es que requiere variados tiempos de exposición, la irradiación se efectúa en un solo sentido obligando a constantes rotaciones y cambios de postura de los pacientes.

La Fototerapia Combinada o Fotoquimioterapia.- 

Es la asociación de rayos ultravioleta y medicamentos fotosensibilizantes administrados por vía oral o aplicados localmente. La Fotoquimioterapia comprende las siguientes modalidades:

1. PUVA

Consiste en la administración oral de un agente fotosensibilizante: Psolareno (P) y la irradiación posterior con rayos ultravioleta de onda A (UVA). También el PUVA puede combinarse con UVB de banda angosta [4]. Los efectos biológicos de los psolarenos se pueden explicar por su fotoactividad sobre el ácido desoxirribonucleico de las células epidérmicas, los queratinocitos y de las células dérmicas (fibroblastos y células endoteliales). Los cambios resultantes en la piel a un estímulo PUVA son cualitativamente los mismos que los consecutivos al eritema solar, por consiguiente incluyen: eritema, pigmentación, daños epidérmicos, alteración en la síntesis de las macromoléculas epidérmicas, infiltración dérmica y cambios en los vasos.

La dosificación de los psoralenos comprende:

- ORAL: 8-Metoxipsolareno [5] (el más utilizado) 0.6mg Kg/día ingeridos dos horas antes de la exposición a los rayos UV.

- TÓPICA: Metoxsalen y otros psolarenos. Dilución de 0.3 a 1% en aplicación local.

La dosificación de los rayos ultravioleta varía de 1 a 5 J/cm2/día [6] dependiendo del tipo de piel, del tipo de afección, grosor de la piel, extensión y antigüedad de las lesiones y si el paciente recibió tratamiento PUVA o UV anteriormente. El inicio del tratamiento se debe efectuar siempre con la Dosis Eritematosa Mínima (DEM) obtenida mediante la Fotoprueba.

Las Indicaciones Generales del PUVA son:

• La Psoriasis Vulgar en sus distintas formas clínicas.

• El Vitiligo localizado y generalizado.

• Casos severos de pruritos, eczemas y dermatitis atópicas [8-9] rebeldes a tratamiento.

• Prúrigo del adulto, erupción lumínica polimorfo solar.

• Hiperbilirubinemia neonatal.

• Urticaria pigmentosa.

• Esclerodemia localizada [10-11].

• Lupus Eritematoso Sistémico.

• Hiperqueratosis palmo-plantares.

• Micosis Fungoide y otras erupciones linfomatosas.

Las contraindicaciones del PUVA son: embarazo, lactancia, niños menores de 12 años, enfermedades hepáticas y renales, dermatosis fotosensibles e historias de enfermedades malignas de la piel.

2. REPUVA

Es la Fotoquimioterapia que combina los Retinoides y el PUVA [15], el retinoide se administra por vía oral y el más utilizado es el ester etílico del ácido halo-trans-retinoico (Etretinato) a la dosis de 0.6 mg/Kg/día y 10 minutos de exposición a las radiaciones UV dos veces por semana. Las indicaciones de REPUVA son:

• Formas extensas y severas de Psoriasis, cuando los tratamientos de PUVA y otros no son muy satisfactorios, cuando se desee disminuir la dosis de los psolarenos y en los tratamientos de rotación.

• Ictiosis congénita.

• Pitiriasis Rubra Pilaris.

• Enfermedad de Darier.

• Liquen plano.

• Hiperqueratosis palmo-plantares.

Las contra indicaciones son similares a los del PUVA.

3. PUVA asociada a mostaza nitrogenada tópica [17]

Está indicada en el tratamiento de las Micosis Fungoides en las etapas I (Placa eritematosa o eritematosa Indurada) y etapa II (Placa Indurada o eritematosa exfoliativa). La respuesta a la fotoquimioterapia con mostaza nitrogenada en las demás etapas de la Micosis Fungoide es muy pobre. El tratamiento consiste en:

- Aplicación tópica de mostaza nitrogenada (10 mg de mecloretamina, diluida en 40 a 60 ml de agua).

- 8-Metoxipsolareno (6 mg/Kg/día) ingeridos dos horas antes de la exposición UVA.

- UVA dosificado entre 1-5 J/cm2/día con una frecuencia diaria o de 2 a 3 veces por semana.

4. PUVA asociado al Metrotexato [18-19]

Se utiliza en el tratamiento de la Psoriasis cuando los resultados con el PUVA y REPUVA son pobres o como un tratamiento de rotación. La dosis del Metrotexato varía entre 15 a 25 mg semanal, repartidas en dos a tres tomas, con intervalos mayores a 24 horas. Su mecanismo de acción seria inhibir la replicación celular por bloqueo del ADN celular y disminuyendo la formación de ácido fólico necesario para el metabolismo de la célula. Su principal indicación es la psoriasis resistente al PUVA o REPUVA.

5. PUVA ASOCIADO a UVB (PUVA-B)

Muy utilizado en el tratamiento de la Psoriasis con la finalidad de disminuir las altas dosis de UVA.

CUIDADOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE FOTOTERAPIA [21]

• Debe efectuarse un estudio riguroso de la piel antes de usar fototerapia, para identificar lesiones pre-malignas o malignas.

• Usar lentes protectores para evitar lesiones oculares y blindajes protectores en áreas genitales.

• Evitar asociaciones medicamentosas fotosensibilizantes como clorotiazidas, furosemidas; sulfonilureas. tetraciclinas y derivados

• Está contraindicado en forma absoluta en embarazadas, lactantes, menores de 12 años, enfermos renales y hepáticos y en pacientes sensibles a las radiaciones.

UNIDAD DE FOTOTERAPIA [21]

El desarrollo constante de la Fotomedicina aplicada a la dermatología, hace imperiosa la necesidad de que los Servicios de Dermatología de los Centros Hospitalarios cuenten en su organización con una "Unidad de Fototerapia", la misma que debe contar con los siguientes elementos:

• Personal médico y personal auxiliar de enfermería o tecnólogos en equipos UV debidamente capacitados tanto en el manejo de equipos como en la ejecución y supervisión de los tratamientos. El personal auxiliar deberá recibir un curso de capacitación básico para el mejor desempeño de sus actividades.

• Se debe contar con ambientes especialmente diseñados para la ubicación de los equipos que tengan cabinas, los que deberán contar con instalaciones eléctricas apropiadas de corriente trifásica, además tener una excelente ventilación. Se requiere también ambientes especiales para los equipos de rayos UV portátiles, debidamente individualizados a fin de efectuar tratamientos simultáneos.

• El fichaje y control es también un aspecto muy importante. Cada paciente deberá tener una ficha de control (aparte de su historia clínica hospitalaria) de la Fototerapia, donde se anoten los pormenores: diagnostico, fecha de inicio de tratamientos anteriores con UV tratamientos paralelos con otros medicamentos; dosis inicial, reacciones y evolución de las lesiones, cantidad de dosis UV acumuladas, etc.

• La Unidad debe contar con un Manual de Normas y Procedimientos con la finalidad de uniformizar los criterios de tratamientos de los Fototerapeutas.

• El personal médico debe reunirse periódicamente para informar, analizar y discutir los casos en tratamiento y decidir la mejor alternativa en los casos problema.

ACCIDENTES EN LA FOTOTERAPIA [21]

Los accidentes indeseables ocurren casi siempre en los tratamientos con PUVA o UVB que se efectúan en cabinas donde la exposición a los rayos UV es general, en todo el cuerpo; suelen ser dramáticas y sus causas son por dosificación inadecuada, ya sea por error del médico al indicar el tiempo de exposición y el tipo de rayos ultravioleta y/o manipulación inadecuada del control de la cabina, donde por error se digita un tiempo mayor a lo indicado.

Los resultados son quemaduras cuyo grado puede ir desde las leves y moderadas hasta las graves.

Sintomatología: Consiste en sensación de ardor al terminar el tratamiento que ocurre entre los 10 a 15 minutos. Al pasar las horas el ardor va aumentando y al llegar a las 24 horas el paciente experimenta que va en aumentando de intensidad y la piel se torna eritematosa (efecto demorado), edematosa con aparición de vesículas y ampollas. Simultáneamente el color de la piel se torna oscuro y el aspecto del paciente puede ser el de un gran quemado. Frente a esta situación la atención del paciente debe efectuarse de inmediato en un ambiente de hospitalización para quemados. Cuando se presenten accidentes de esta naturaleza el personal de la Unidad de Fototerapia se reunirá en pleno para investigar las causas y dictar las medidas correctivas. Una vez que el paciente accidentado se ha recuperado y curado de sus quemaduras, deberá esperar un tiempo prudencial para volver a reiniciar el tratamiento de Fototerapia con dosis mínimas de UV y con tiempo de exposición mínima, la que se irá aumentando paulatinamente hasta llegar al óptimo.

Otros accidentes menores también se pueden producir con los equipos portátiles de UV donde la exposición es parcial, por los mismos motivos anteriores: errores en la manipulación de equipos, sobredosis de UV y/o uso de psoralenos tópicos en concentraciones inadecuadas. En estos casos el accidente se limita al lugar de exposición y el tratamiento debe efectuarse según el grado de la quemadura.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Parrish A, Jaenicke KF. Erythema and Melanogenesis action spectra in normal human skin. Photochem Photobiol 1982; 36: 187-90.

4. Khurshid K, Haroon TS, Hussain y Col. Psoralen-ultraviolet A therapy vs. Psolarem-ultraviolet B therapy in the treatment of plaque-type psoriasis: our experience with Fitzpatrick skin type IV Int J Dermatol 2000; 39: 865-7.

5. Clew NB. Determination of 8 Methoxypsolaren in Serum Aquous and Lens. Relation to Long - Wave Ultraviolet Phototoxixity. In Experimental and Clinical Photochemotherapy. Trans Am Ophthalmol Soc 1979; 77: 464-8.

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9. Krutmann J, Diepgen T, Luger TA, et al. High dose UVA-I Therapy for atopic dermatitis: Result of a multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 589-93.

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14. Storbeck K, Hozle E, Lehmann P, et al. Die Wirksamkeit Eines neuen Schmalspektrurn - UV-B B-Strahlers (Phillips TL 01 100W 311 nm) im Vergleinch Zur Konventionellen UV-B Photetherapie der Psoriasis. Z Hautkr 1991; 66: 708-12.

15. Green E, Hakshmipathi T, Johnson BE, et al. A comparison of the efficiency and relapse rates of narrow band UVB (TL-01) Monotherapy Vs. Etretinate-PUVA (REPUVA) in the treatment of psoriasis patients. Br J Dermatol 1992; 127: 5-9.

16. Bargallo J, Spann CT, Tutrone WD. Narrow band UVB phototherapy for the treatment of psoriasis: a review and update. Cutis. 2001; 68: 345-7.

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18. Weinstein G, et al. Psoriasis - LIVER - Methotrexate interactions. Arch Dermatol 1973; 108: 36.

19. Roemigk HH, et al. Methotrexate therapy of psoriasis. Guideline revision. Arch Dermatol 1973; 108: 35.

20. Limdelof B, Sigurgeirsso R, Tegner E. PUVA and cancer risk. Br J Dermatol 1999; 141: 108 -12

21. Zanolli M, Feldman S, Clark A, Fleicher A Jr. Phitotherapy, treatment protocols for psoriasis and others phototerapy responsive dermatosis. New York: The Parthenon Group, 2000.     

* Profesor de Dermatología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Dermatólogo de las Clínicas Maison de Santé de Lima.