LÁSER EN DERMATOLOGÍA

Hugo Condori-Diburga*

 

 

INTRODUCCIÓN

El láser dermatológico constituye un arma efectiva en la terapia de algunas enfermedades específicas de la piel, que con el correr del tiempo han mejorado su efectividad. LÁSER, acrónimo cuyo significado es luz amplificada mediante emisión estimulada de radiación, en su forma más simple es una fuente de luz, donde la energía radiante está en forma de fotones y ondas capaz de producir efectos biológicos especiales. Como concepto general, el término láseres corresponde a dispositivos que generan o amplifican radiación coherente de luz en las regiones infrarroja, visible y ultravioleta del espectro.

Según el tamaño de las ondas emitidas por las diferentes fuentes de energía se pueden clasificar dentro del espectro electromagnético. La distancia entre las crestas de dos ondas sucesivas determina su longitud de onda, el color de la luz visible y la posición que ocupa dentro del espectro electromagnético. La longitud de onda y la frecuencia (Fr) son inversamente proporcionales de manera que la luz con menor longitud de onda tiene mayor Fr y energía que la luz con mayor longitud de onda. La emisión láser tiene características singulares: los fotones viajan con la misma orientación espacio-temporal en relación unas con otras (coherencia espacio-temporal) y sin divergir en el espacio (colimación). Al tener la emisión una única longitud de onda, o encontrarse en un estrecho rango de longitudes de onda, la luz láser tiene un único color es decir es monocromática. La "lámpara de Flash" es un sistema de emisión de pulsos de gran intensidad y corta duración de energía luminosa no coherente (emitida a diferentes longitudes de onda) es decir permite utilizar varias longitudes de onda, eligiendo la más precisa para el problema de que se trate.

HISTORIA

La primera vez que se utilizó la emisión estimulada de radiación fue en 1954 en la región de microondas del espectro electromagnético. Se la denominó MASER (Microwave Amplification by the stimulated Emission of Radiaton) y fue desarrollado por Townes. El primer láser utilizado en terapéutica fue el láser Rubí y fue desarrollado por Theodore Mainman en 1960. El láser Helio-Neon (He-Ne) se desarrolló en 1962 y aunque carece de actividad biológica o la tiene muy escasa, fue de gran utilidad pues su luz roja sirve como guía a la luz no visible del láser C02 y es también utilizada como puntero para conferencias. En 1964 se desarrolló el láser de dióxido de carbono (C02) y el de argón para coagulación y corte. La luz azul y verde del láser argón es intensamente absorbida por las hemoglobina, por lo que este tipo de dispositivo mostró ser muy útil para la coagulación superficial de las manchas de vino de Oporto y otras lesiones vasculares.

Desde 1964, los sistemas láser que han sido desarrollados solo han encontrado utilidad en algunas especialidades, como el láser de Neodimio-Yag (Nd-Yag) que aunque ha sido ampliamente utilizado en gastroenterología, oftalmología y neumología, hasta que no se ha duplicado su frecuencia (Q-Switch), ha tenido poca utilidad en dermatología a causa de los efectos difusos de su energía.

A principios de la década de 1980, Anderson y Parrish propusieron una teoría para provocar una lesión histológica selectiva con láser pulsados [1] denominando al proceso Fototermólisis selectiva [2]. Esto generó una nueva generación de láser pulsados y la primera lámpara de Flash que recibió acreditación por parte de la FDA, fue el sistema photoderm y se obtuvo en 1955. A partir de entonces se ha desarrollado ampliamente este sistema orientado a la eliminación de patología vascular dermatológica, pigmentaciones y depilación.

PRINCIPIOS BÁSICOS

La luz láser se genera estimulando el paso de orbitales de baja energía a orbitales de alta energía de los electrones del elemento que se trate, que se encuentra localizado en la cámara láser, una vez que el elemento ha sido excitado e incide sobre el un fotón, el electrón vuelve a su orbital de baja energía emitiendo dos fotones con el mismo momento y a la misma velocidad.

Todos los láser médicos tienen cuatro componentes: una cavidad óptica o tubo de resonancia, que rodea un medio láser, una fuente de energía y un sistema de administración de la luz láser. El medio láser puede ser un elemento sólido, líquido o gas y es el que da el nombre al sistema. El proceso de excitación se produce cuando una fuente externa de energía, denominada "bomba" envía energía al sistema; ésta suele ser electricidad, radiofrecuencia, luz o una reacción química. De esta forma se logra la inversión del medio es decir, hacer que los electrones del medio pasen de sus niveles de baja energía a los niveles de alta energía. Algunos de los electrones excitados liberan energía espontáneamente en forma de dos fotones cuando vuelven a su estado de baja energía. Este fenómeno es amplificado por la cavidad óptica que rodea al medio, que son unos espejos que reflejan los fotones emitidos. Estos al incidir sobre los otros átomos excitados producen el retorno de los elementos excitados a niveles de menor energía y la emisión de más fotones por parte del medio la energía resultante sale por una pequeña perforación en un espejo y es enviada por el sistema de administración del láser, bien a través de tubos rígidos huecos, que contienen espejos en los codos o bien a lo largo de fibras ópticas o fibras flexibles y huecas [3].

La emisión de energía láser es muy ineficiente, es decir, la mayoría de energía que se utiliza para excitar el medio se pierde en forma de calor, por lo que es indispensable sistemas de refrigeración por agua o por aire.

Una característica especial de los láser es que emiten la luz de manera continua o en pulsos. Los rayos láser de onda continua pueden ser interrumpidos usando un obturador, permitiéndoles alcanzar mayor potencia, sin embargo los láseres con pulsos, alcanzan un pico de potencia instantánea extraordinaria de alta energía e inducen en el tejido humano, un proceso denominado fototermólisis. Dentro del espectro electromagnético (EM) la emisión láser se encuentra entre la zona visible y el infrarrojo ya que es entre los 400 y los 700 nm donde se encuentran los picos de absorción de energía del agua, la hemoglobina, y la melanina (Tabla 1).

 

 

EFECTOS BIOLÓGICOS DEL LÁSER

La longitud de onda de emisión determina su absorción y penetración en profundidad. Asimismo depende de las características ópticas del tejido diana, siendo importante que el tejido absorba selectivamemente la energía. Un tejido puede dispersar o absorber completa o parcialmente la energía a diferentes longitudes de onda. El tejido que selectivamente absorba la energía emitida a esta longitud de onda, la acumulará transformándola en calor, que si se mantiene el tiempo suficiente producirá su destrucción. Para tratar la patología de un tejido determinado se debe elegir la emisión láser que selectivamente es absorbida por éste. El cromóforo es el tejido que selectivamente absorbe una energía emitida con una determinada longitud de onda, así el agua lo es para el láser C02, la hemoglobina y la melanina para el láser de argón, láser de colorante y la de flash.

El tiempo de contención térmica de un tejido es el tiempo que precisa una estructura determinada (folículo piloso, vaso sanguíneo, etc.) para ser destruido por acumulación de calor. El tiempo de relajación térmica de un tejido diana es el tiempo que tarda este tejido en saturarse de temperatura y difundir la energía térmica captada a los tejidos de alrededor, pudiendo estos sufrir daños térmicos. Como se observa, sólo ciertas longitudes de onda láser son de particular interés en dermatología. La óptica de la piel es compleja y dinámica, se modifica con cada latido cardiaco, con la exposición al sol, las influencias genéticas sobre la pigmentación, el envejecimiento y la localización corporal [4,5].

EFECTOS LÁSER - PIEL

Hay tres posibles, el efecto fototérmico que deriva del calor, el fotoquímico que deriva de las reacciones fotoquímicas naturales o inducidas por fotosensibilizadores desencadenadas por luz UV o visible y los efectos fotomecánicos derivados de la expansión térmica extremadamente rápida, ondas de presión, ondas de choque, transferencia del momento o vaporización súbita que ocurren con la absorción del láser pulsado. Estos efectos coexisten, aunque predomina uno o dos y son importantes en dermatología.

EFECTO FOTOTÉRMICO

Es la base de la aplicación clínica actual del láser; los láser son fuentes extraordinarias de calentamiento radiante del tejido, como consecuencia la vaporización es un efecto que es de utilidad en cirugía y dermatología, como ejemplo el láser C02 puede resecar y coagular tejidos. En la vaporización o ablación de tejidos se tiene en cuenta la profundidad de penetración de la radiación láser que depende de la longitud de onda [6]. Otro factor a tener en cuenta es la velocidad de vaporización tisular. A altas temperaturas la vaporización sobreviene súbitamente, como con los láser pulsados de alta energía destinados a resección tisular, por ejemplo láser excimer de Holmio [7] y Erbio [8].

FOTOTERMÓLISIS SELECTIVA

Esta acción térmica es la razón mas precisa para el uso del láser en dermatología, y se refiere a la producción de lesiones térmicas selectivas en una estructura pigmentada diana, al administrar una energía suficiente de una longitud de onda absorbida preferentemente por el tejido diana, durante un tiempo igual o inferior al de la relajación térmica del tejido diana [2,9]. Esta acción selectiva en células melanizadas es de utilidad en lesiones pigmentadas epidérmicas benignas, usando láser rubí con interruptor Q [10] y un láser de colorante verde de 510 nm de pulso breve [11].

INDICACIONES PRINCIPALES DEL LÁSER EN DERMATOLOGÍA

Lesiones pigmentadas.-

El láser puede ser utilizado en la remoción de pigmentos exógenos (tatuajes) o endógenos (melanina). Las pigmentaciones exógenas son producidas por los pigmentos aplicados en los tatuajes profesionales o de aficionados, en el maquillaje definitivo y los de causa accidental (tatuaje traumático). Las pigmentaciones endógenas, debidas en su mayoría la melanina se manifiesta en efélides, léntigos, melanosis solares, Nevo de Ota, hiperpigmentación post-inflamatoria, etc.

En el caso de los tatuajes, es evidente que se requiere un sistema láser de pulso breve, de múltiples longitudes de onda, para eliminar los múltiples colores de las tintas de tatuaje. Se desconoce el mecanismo de eliminación de la tinta de tatuaje por fototermólisis selectiva, pero es probable que implique una combinación de eliminación transepidérmica, alteración física de los gránulos de tinta y transformación por células fagocitarias y linfáticas [12]. Algunos tatuajes que son "eliminados" por tratamiento con láser rubí con interruptor Q, muestran incluso así algunos gránulos de pigmento dérmico por histología [13]. Se debe escoger un equipo de láser que tenga la onda especifica para el color del pigmento a destruir

Diversos equipos de láser que pueden ser usados:

• Pulsed dye (510 nm).

• Vapor de cobre (511 nm).

• Krypton (520-530 nm).

• KTP (532 nm).

• Nd-YAG de frecuencia doble (532 nm).

• Rubí (694 nm).

• Alexandrita (755 nm).

• Nd-YAG (1064 nm ).

Láser en lesiones vasculares.-

El láser es una excelente indicación en el tratamiento de lesiones vasculares, tales como hemangiomas planos y cavernosos [14,15], malformaciones congénitas tipo nevo flamigeo [16], lagos venosos [17,18,19], telangiectasias [17,20-22], granuloma piogénico, rosácea [23,24], estrías recientes, Poiquilodermia de Civatte [25], nevo aracneo [20,24], angioma en cereza, sarcoma de Kaposi [26], linfangioma circunscripto [27], granuloma facial [28], angioma serpiginoso [21,27], angiokeratomas [29].

Los diversos equipos láser indicados son:

• Nd-YAG doble frecuencia (532 nm).

• KTP (532 nm).

• Kriptón (568 nm).

• Argon-pumped tunable dye (577 nm).

• Vapor de cobre (578 nm).

• Colorante pulsado lámpara flash (585 nm).

• Long pulsed dye (585, 590, 595, 600 nm).

• Alexandrita (755 nm).

• Diodo (880, 810, 930 nm).

• Nd-YAG (1064 nm ).

• Luz ultra pulsada (515 a 1200 nm).

Láser en cirugía dermatológica.-

El láser puede ser usado para retirar tumores benignos, superficiales y no susceptibles de malignizarse, como léntigos simples, léntigos solares, queratosis seborreicas, verrugas vulgares, xantelasmas, pequeños quistes de retención epidérmica, adenomas sebáceos, rinofima [30,31], papilomas plantares, condilomas no sensibles a tratamiento tópicos, tricoepiteliomas, siringomas, nevus epidérmicos [32], neurofibromas, quistes mixoides digitales, molusco contagioso, rinoescleroma, hidradenitis supurativa [33]. También se ha reportado éxito en nevo en vesícula de goma azul, perifoliculitis de la cabeza, hiperplasia angiolinfoide, tumores glómicos, cromomicosis, lesiones orales benignas y premalignas, blastomicosis, prurito vulvar psoriasis [34], poroqueratosis, condrodermatitis nodular, balanitis xerótica obliterante, lupus eritematoso discoide, balanitis de Zoon, pápulas perladas del pene, vitiligo estable [35]. Existen patologías dermatológicas que no deben ser tratadas con láser pues son indispensables el tratarlas con un método más eficaz u obtener diagnóstico anátomo-patológico de la entidad, entre estas se encuentran: las lesiones malignas (carcinoma espino celular, carcinoma basocelular y melanoma). Es un buen criterio no extirpar ningún nevo atípico mediante láser de C02 o aclararlo mediante la lámpara de flash. Nunca deben ser vaporizadas con láser lesiones que no tienen diagnóstico claro, siempre deben ser biopsiadas previamente. El láser C02 también permite tomar una biopsia tangencial previa y vaporizar la base. En los casos de grandes tumores muy vascularizados, como sarcomas, tumores mucosos etc, el láser C02 puede ser utilizado a modo de bisturí siendo más ventajoso que éste puesto que es capaz de coagular los vasos entre 0.5 y 1.5 nm a la vez que corta sin provocar efecto térmico en los tejidos sanos circundantes. El láser también puede ser usado en blefaroplastia y en el transplante del cabello.

Los equipos utilizados son:

• C02 ultrapulsado.

• Colorante pulsado (510 nm).

• Flashlamp pumped dye (585 nm).

Láser en depilación.-

El uso del láser en la remoción de pelos es una alternativa eficaz, promoviendo una depilación definitiva. En cada sesión los pelos se tornan más finos y crecen más lentamente. La luz del láser también mejora la foliculitis crónica y los pelos enclavados (pseudofoliculitis de la barba) [36,37]. La aplicación del láser es menos dolorosa que la electrólisis y da menor riesgo de cicatrices. Los mejores resultados se obtienen en pacientes de piel clara y cabellos oscuros. En el nevus de Becker, el láser o lámpara de flash se utiliza para aclararlo y depilarlo.

Los equipos de láser utilizados son:

• Rubí (694 nm).

• Alexandrite (755 nm).

• Diodo (800, 810, 930 nm).

• Nd-YAG (1064 nm).

• Luz ultra - pulsada (515 a 1200 nm).

Resurfacing: peeling -láser.-

El láser es utilizado en el tratamiento del envejecimiento cutáneo y en las cicatrices debidas al acné, eliminando las capas más superficiales de la piel, con un control preciso de la profundidad, permitiendo su regeneración en un periodo corto de tiempo (6-8 días en la cara), por lo que se consigue la eliminación de las arrugas mejorando la textura y relieve de la piel. Esto unido a un efecto tensor gracias a que promueve el depósito de nuevo colágeno.

Los equipos láser usados son:

• C02 ultrapulsado.

• Erbio - yag.

TIPOS DE LÁSER EN DERMATOLOGÍA

Láser C02.-

Emite a una longitud de onda de 10.6 micras, que corresponde al infrarrojo cercano. Su cromóforo es el agua. La vaporización selectiva del agua intra y extracelular permite una destrucción por capas de la epidermis y dermis. Produce, además calentamiento del colágeno, cuando los pulsos utilizados tienen una duración suficiente, lo que estimula la retracción tisular y la remodelación del colágeno dérmico. Este calor que se difunde provoca como efecto indeseable un eritema persistente durante dos meses después del tratamiento y una mayor susceptibilidad a la hiperpigmentación. Puede ser utilizado para vaporización por capas lo que no nos permite el estudio histológico de la lesión extirpada o bien a modo de bisturí, lo que si nos permite el estudio histológico. Utilizado de este modo, su ventaja frente al bisturí convencional es la capacidad de coagular los vasos menores de 1.5 mm, al mismo tiempo que se realiza la exeresis. Su desventaja es la gran producción de humo, que debe ser aspirado, ya que se han aislado en él productos cancerígenos y virus, precisándose protección mediante mascarillas especiales. Este tipo de láser es ampliamente utilizado para extirpación de lesiones benignas como léntigos solares, queratosis seborreicas, verrugas vulgares, fibromas, angioqueratomas, xantelasmas, rinofima; de lesiones premalignas como leucoplasias, queratosis actínicas. Permite la extirpación y reepitelización en 7 - 10 dias provocando una reacción mínima en el tejido circundante. El postoperatorio es prácticamente indoloro. Tiene una aplicación cosmética muy demandada, "el resurfacing", que consiste en la eliminación de arrugas y signos de fotoenvejecimiento, mediante la ablación selectiva de la epidermis y la estimulación de la síntesis de colágeno dérmico reorganizado por el calentamiento. Se consigue asimismo una clara mejoría de las cicatrices de acné y postraumáticas.

Láser erbio-yag.-

Emite en una longitud de onda de 2.94 micras, en el infrarrojo cercano. Tiene como cromóforo al agua, es decir, es el agua el tejido que absorbe la energía emitida y lo hace en mayor proporción que el láser C02. Al provocar una vaporización del agua más rápida, provoca una menor difusión del calor a los tejidos circundantes, por lo que el eritema postoperatorio y la incidencia de alteraciones pigmentarias es menor y la epitelización más rápida. Permite la extirpación y reepitelización en unos 6 dias provocando una reacción mínima en el tejido circundante. El postoperatorio es casi indoloro. Tiene las mismas aplicaciones que el láser C02 con la salvedad de que no coagula los vasos pequeños. Produce la eliminación de arrugas menos profundas que el láser de C02 y sin efecto tensor ya que no produce calentamiento del colágeno.

Láser neodimio-yag.-

Emite a una longitud de onda de 1.32 micras en el infrarrojo cercano. Produce la coagulación proteica en una esfera alrededor de su punto de emisión. Sella vasos sanguíneos mediante la acción térmica. Puede utilizarse para el tratamiento de angiomas cavernosos de gran tamaño y malformaciones arteriovenosos que no pueden ser tratados de otra manera. La relación dosis efecto es muy imprecisa y puede propiciar calentamiento excesivos de piel y mucosas que provoquen quemaduras, así como cicatrices inestéticas. En la modalidad de baja energía y pulso largo se utiliza para depilar. En la modalidad Q-Switched se utiliza para eliminar tatuajes. El que emite a 532 nm elimina el color rojo y el naranja; el que emite a 1.064 nm elimina todos los colores, excepto el verde, rojo y naranja.

Láser de colorante.-

Es el láser con el que se comenzó a tener resultados espectaculares en el tratamiento de los angiomas planos. Emite a una longitud de onda entre 557 y 585 nm, en pulsos de 5 ms. Sirve para el tratamiento de lesiones cutáneas vasculares, preferentemente faciales (menor profundidad y menor diámetro vascular) tales como angiomas planos, telangiectasias, angioqueratomas y cuperosis. Para algunos autores es todavía el tratamiento de elección de los angiomas planos en niños. Es uno de los láser más adecuados para la aplicación de la terapia fotodinámica. En el resto de sus aplicaciones ha sido mejorado por la lámpara de flash.

Lámpara de flash.-

Emite energía luminosa pulsada de alta intensidad a diferentes longitudes de onda, lo que le permite penetrar a mayor o menor profundidad. La energía emitida es absorbida selectivamente por la melanina y la hemoglobina, por lo que sirve para el tratamiento de lesiones vasculares y lesiones pigmentadas y para la destrucción selectiva del folículo piloso de color. Es un tratamiento muy eficaz para hiperpigmentaciones superficiales como melasma, léntigos simples, léntigos seniles, hiperpigmentaciones postinflamatorias, pigmentación por hemosiderina. Siempre precisan una fotoprotección extrema para evitar su reaparición. Es también muy utilizado para tratamiento de patología vascular como angiomas planos, telangiectasias, cuperosis, puntos rubí, angioqueratomas, varículas, asociadas o no a la esclerosis y pigmentaciones postesclereosis, hirsutismo e hipertricosis.

Láser de alejandrita.-

Emite a 755 nm; su tasa de absorción por la melanina es superior que la del láser rubí. Es el método más rápido de depilación debido a su velocidad de repetición de pulsos y al tamaño mayor del "spot".

Láser de rubí.-

Utiliza también la fotermólisis selectiva del folículo piloso por su contenido en melanina. Emite a 694 nm, longitud de onda absorbida selectivamente por la melanina en pulsos cercanos a un milisegundo (ms). En la modalidad Q-Switched (pulsos de 25-40 ms de duración) se utiliza para el aclaramiento de tatuajes especialmente negros, verdes y otros colores oscuros, es ineficaz con el rojo y colores claros. Se utiliza también en lesiones pigmentadas. Precisa de un sistema de enfriamiento de la epidermis algo más complejo que el láser de alejandrita o la lámpara de flash. Sólo es eficaz en el pelo negro, fototipos I, II y en la cara.

 

 

CONCLUSIONES

• En el campo de la Dermatología los láser son cada vez más utilizados, constituyendo una buena alternativa de tratamiento a la vez que la única opción en algunas patologías. La indicación del tipo de láser a ser usado en determinado paciente dependerá del criterio profesional. Éste debe ser informado de los beneficios y riesgos del tratamiento.

• El láser es una forma de energía luminosa no ionizante, en la mayoría de casos.

• El láser C02 es el más utilizado en dermatología.

• En la actualidad mediante la fototermólisis selectiva, el láser llega a la especificidad tisular exquisita que es la razón más precisa para el uso del láser en dermatología.

• El láser es una buena opción terapéutica, en patologías dermatológicas benignas, superficiales y no susceptibles de malignización.

• Nevus melanocíticos, patología cutánea sin diagnosticar y patología maligna no deben ser tratados mediante láser, si no por escisión convencional que permita el estudio anatomo-patológico.

• En la actualidad el tratamiento de rejuvenecimiento cutáneo mediante láser C02 y Erbio-Yag es el más demandado.

 

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* Dermatólogo del Hospital, "San José" o Callao.