FOTOPROTECTORES TÓPICOS

 

Leonardo Sánchez-Saldaña, Patricia Lanchipa, Julia Pancorbo,
Alberto Regis, Eliana Sánchez*

 

INTRODUCCIÓN

Las bondades de los rayos solares, su papel en la síntesis de vitamina D y su acción terapéutica en diversas enfermedades hicieron que a inicios del siglo XX se incrementaran los llamados "baños de Sol". La exposición al Sol se ha convertido en los últimos años en una de las actividades colectivas más frecuentes, muchas veces exageradas y sin las precauciones mínimas necesarias.

La luz solar produce daño cutáneo porque las radiaciones ultravioleta (RUV) son absorbidas por el ADN, ARN, proteínas, lípidos de membranas y organelas celulares presentes en la epidermis y la dermis, incluyendo el sistema vascular [1,2]. Los efectos de la RUV son acumulativos y dosis-dependientes y están en relación a la duración, frecuencia e intensidad de la radiación; como efecto inmediato conducen a la liberación de histamina, prostaglandinas y citoquinas que producen inflamación, y como efecto tardío cáncer de piel [3]. El 95% de radiaciones que inciden sobre nuestra piel son Infrarrojos (>760 nm) y luz visible (400-760 nm). Sólo el 5% es RUV de la cual el 2% corresponde a la UVB (290-320 nm) y el 98% a la UVA (320-400 nm) [4,5,6] la que puede dividirse en UVA largos o UVA-I (340-400 nm) y UVA cortos o UVA-II (320-340 nm) [7,8]. La UVC (<290 nm) no llega a nuestra piel ya que es absorbida por la capa de ozono, aunque ha empezado a tomar importancia debido a la progresiva disminución del ozono en los últimos años [9,10,11,12].

Los UVB son causantes del eritema solar y originan mutaciones en los oncogenes y genes supresores de tumores del tipo carcinoma basocelular y espinocelular [1]. Los UVA son responsables de la pigmentación directa de la piel, penetran hasta la dermis produciendo daños acumulativos en el colágeno y la elastina conocidos como fotoenvejecimiento, juegan un papel esencial en el desencadenamiento de alergias solares [7] y determinan daño en el ADN por una reacción de fotosensibilidad que conlleva a citotoxicidad y carcinogénesis que hoy se considera que inducirían al melanoma maligno [1,13]. Los UVA cortos son cinco veces mas carcinogénicos que los UVA largos.

Aunque el cuerpo humano ha desarrollado diversos mecanismos de autoprotección actínica como formación de melanina, secreción del sudor conteniendo, ácido urocánico y aumento del grosor de la capa córnea, la exposición prolongada al sol puede sobrepasar la capacidad defensiva de la piel por lo cual debemos recurrir a la fotoprotección artificial o externa. Entre las medidas complementarias de fotoprotección recomendadas, la aplicación de productos tópicos que actúan como pantallas o bloqueadores es la más difundida y aceptada por el público [14].

Desde años atrás muchas sustancias se usaron con el fin de proteger la piel del daño producido por el sol. El óxido de zinc se usó en forma tópica desde hace más de un siglo como protector de la piel, cicatrizante y antimicrobiano [15]. Durante la Segunda Guerra Mundial el petrolato rojo fue ampliamente utilizado por los ejércitos como medida de protección frente a las largas jornadas bajo el sol [16]. Los primeros fotoprotectores que se desarrollaron, hace más de 40 años, contenían sólo filtros UVB y estaban creados para prevenir el eritema. Actualmente encontramos fórmulas con combinaciones que protegen de una gran parte del abanico de RUV e Infrarrojos [4,17].

DEFINICIÓN

Los fotoprotectores tópicos o productos antisolares son preparados farmacéuticos de aplicación tópica que tienen la propiedad de reflejar, absorber o refractar la radiación ultravioleta de origen solar o de fuentes artificiales, atenuando la acción perjudicial de los rayos solares.

PRINCIPIOS DE FOTOPROTECCIÓN

Al hablar de sustancias que se ponen sobre la piel con el fin de prevenir el daño solar, es importante puntualizar los siguientes principios generales [3]:

• Absorción y disminución de la transmisión de UV: Se realiza en el estrato córneo, mediante el uso de sustancias químicas absorbentes de UVB y UVA.

• Aumento de dispersión UV: Se produce en el estrato córneo y epidermis viva, mediante el uso tópico de partículas micronizadas de dióxido de titanio, óxido de zinc o melanina.

• Aumento de reflexión de UV y visible: Se realiza en el estrato córneo, por el uso de partículas micronizadas de dióxido de titanio y óxido Zinc.

• Inactivación de radicales libres y formas reactivas de oxígeno: Se producen en las células viables de la epidermis y la dermis. Son inhibidos por antioxidantes. Efectividad variable.

• Bloqueo físico de los UV: Se produce en la superficie cutánea mediante sombrillas, sombreros y ropa adecuada con efectividad de buena a excelente.

CONCEPTOS CLAVES RELACIONADOS CON FOTOPROTECTORES

Antes de conocer las diferentes sustancias empleadas en fotoprotección, es importante repasar algunos conceptos clave para su mayor comprensión [4].

Fototipo.-

Características físicas de un grupo de personas (color, piel, cabello, ojos, etc.) que permiten establecer su grado de sensibilidad al sol y su capacidad de bronceado [8,18,19]. Fitzpatrick clasifica a los distintos fototipos en seis grupos (Tabla 1).

 

 

Factor de Protección Solar (FPS).-

Es el número que indica la capacidad de protección que tiene el fotoprotector ante los rayos UVB [4,14,20]. Es el múltiplo del tiempo durante el cual un individuo puede estar expuesto al sol sin quemarse [1]. Se determina del cociente entre la mínima cantidad de energía necesaria para producir eritema mínimamente detectable 24 horas después (DME) en piel con fotoprotección y la energía requerida para producir la DME sin la aplicación del fotoprotector [1,9,21].

FPS:   DME  piel   protegida
       DME piel no protegida

Una persona que sin protector solar requiere 30 minutos de exposición para presentar eritema leve 24 horas después, requiere 4 horas de exposición solar si usa un protector con FPS [8].

Hay 5 categorías de fotoprotección según el FPS [22]

- Mínima      :    FPS de 2 a 12
- Moderada  :  FPS de 12 a < 30
- Alta          :   FPS > 30

Actualmente la FDA considera óptimo un FPS de 30 [23] y es el que recomienda usar FPS mayores no tienen un beneficio importante, además que son mas caros.

Un FPS de 30 bloquea el 96.7% de la RUV y un FPS de 40 el 97.5% [24]. Existen diferentes métodos para la determinación del FPS [21] como el método FDA americano, que es el más conocido; el DIN alemán, el SAA Australiano y el COLIPA europeo [25] que incorpora elementos descritos en otros métodos e incluye mejoras, entre otros.

Los métodos de evaluación del factor de protección contra UVA (FPA) son heterogéneos debido a la falta de respuesta cutánea a los UVA, ya que se necesitarla de una gran cantidad de radiación para producir eritema.

Resistencia al Agua.-

Se consideran productos resistentes al agua cuando permiten con una aplicación tomar dos baños de 20 minutos, manteniendo al menos el 70% del FPS y productos impermeables al agua si resisten cuatro baños de 20 minutos.

Vehículos.-

El tipo de vehículo tiene importancia para determinar la eficacia y la estética del protector solar [18]. Los ingredientes como los disolventes y los emolientes pueden intervenir en la absorción UV [21]. Productos con FPS alto requieren una formulación que permita una película uniforme y gruesa, con interacción mínima entre sus componentes. La duración y la resistencia al agua dependen del vehículo. Con mayor frecuencia se utilizan las lociones y cremas, en ocasiones geles, barras y aerosoles.

Fotoestabilidad.-

Capacidad de una molécula para permanecer intacta tras su irradiación. Constituye un problema potencial en todos los filtros químicos. Los filtros físicos en contraste con los químicos son altamente fotoestables.

CLASIFICACIÓN

No existe una única clasificación que contemple los diferentes aspectos de las sustancias fotoprotectoras. Se puede clasificar:

De acuerdo a su mecanismo de acción.-

Protectores químicos: Compuestos aromáticos conjugados con un grupo carbonilo [27]. Absorben los RUV de alta energía (Longitud de onda corta) con excitación a un estado de energía superior. Al retornar al estado basal, la energía liberada es de menor magnitud (Longitud de onda más larga) e inocua [28].

Pantallas o filtros fiscos: Sustancias minerales en forma de suspensión con elevado poder protector [19]. También llamados particulados [30] actúan mediante reflexión, dispersión y absorción, bloqueando la acción deletérea de las RUV [15]. La función de absorción, recientemente promocionada con el tamaño submicroscópico de sus partículas, pone de manifiesto la poca utilidad de esta clasificación.

De acuerdo a sus características.-

- Solubles y
- Particulados

Con el objetivo de ordenar los conceptos a la luz de las nuevas investigaciones y del rol importante adquirido por los agentes; particulados -antes denominados filtros físicos, por su acción- se presenta esta clasificación (Tabla 2). Esta permite incluir a productos nuevos como las "pantallas encapsuladas", en la clasificación tradicional como filtros químicos pero con propiedades de los filtros físicos.

 

 

De acuerdo su espectro UV de protección.-

- UVB UVA
- Amplio (UVB y UVA)

De acuerdo a su utilización [23].-

- Primarios (uso en la playa)
- Secundarios (uso en cosméticos y a diario)

De acuerdo a su acción fundamental [9,31].-

Bronceadores: Se produce pigmentación con un mínimo de quemadura. Filtran las UVB que tienen acción eritematógena y permiten el paso de las UVA que tienen acción bronceadora.

Pantallas: Bloquean completamente las RUV sin producir bronceado ni eritema.

TIPOS DE FOTOPROTECTORES

Las formulaciones comerciales están conformadas por más de un ingrediente, tratando así de obtener un producto de mayor espectro protector, más cosmético y químicamente más estable. Un buen protector solar debe asociar filtros químicos para absorber UVA y UVB, pigmentos reflectantes como el dióxido de titanio y óxido de zinc, y otros aditivos que mejoran la acción de los primeros [31]. Hay cinco tipos, según protejan UVB, UVA o ambos [1]:

Tipo 1: Fotoprotectores para UVB. Su FPS está entre 2-15. Contiene sólo absorbentes UVB como aminobenzoatos, cinamatos, salicilatos y benzofenonas. Absorben 290-320 nm.

Tipo 2: Fotoprotectores para UVB y UVA. Su FPS esta entre 12-15 y para UVA (FPA) entre 4-6. Parcialmente eficaz frente a UVA porque incluye benzofenonas. Absorben 290-360 nm.

Tipo 3: Fotoprotectores para UVB y UVA. Su FPS está entre 15-20 y para FPA mayor de 3 porque añade benzofenonas de amplio espectro. Absorben 290-400 nm.

Tipo 4: Fotoprotectores para UVB y UVA. Su FPS está entre 15-30 o más de 30, y FPA de 4-6. Añade avobenzona, dióxido de titanio y óxido de zinc. Recomendable para fototipos I a III y en fotodermatosis [32].

Tipo 5: Bloqueadores físicos (sustancias pantalla). Su FPS es de 15-30 y su FPA de 4-6. Contiene óxido de zinc y dióxido de titanio micronizado. No son sensibilizantes.

SUSTANCIAS EMPLEADAS COMO FOTOPROTECTORES

En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) regula los productos denominados protectores solares con la normativa de fármacos de venta libre (OTC, del inglés over-the-counter). Se ha publicado la Final Monogragraph for Sunscreen Drug Products for Over-the-Counter Human Use [23,33] en Mayo del 2001 en la que se establecen las condiciones de seguridad, eficacia y etiquetado de estos productos, habiéndose retrasado como norma obligatoria final hasta el 31 de Diciembre del 2002 [26].

Los ingredientes de los protectores solares se pueden contemplar según la clase principal a la que pertenecen por su estructura química y su nomenclatura puede ser confusa ya que pueden ser identificados por su molécula, su composición química o su nombre comercial [6]. El nombre de la molécula es el que se considera ingrediente activo en el etiquetado del producto. Los principales grupos y sus derivados están considerados en el Anexo. Otras sustancias están siendo ensayadas con este fin como el té de polyphenols con resultados positivos [34].

Protectores Químicos o Filtros.-

FILTROS UVB [1,16,20,35,36]

• PABA y derivados: Uno de los primeros en comercializarse. Es hidrosoluble, se utilizaba en vehículo alcohólico, manchaba la ropa y se asociaba a abundantes reacciones adversas. Los derivados éster del PABA en especial el octildimetil PABA o Padimato O, son compatibles con diversas sustancias y vehículos y registran menor incidencia de reacciones adversas.

• Cinamatos: Los segundos absorbentes UVB más potentes. El octinoxato es el usado con mayor frecuencia. El cinoxato se utiliza con menos frecuencia.

• Salicilatos: Absorbentes UVB más débiles. Se utilizan para incrementar la potencia de otros absorbentes UVB. Se usan con frecuencia el octisalato, seguido por el homosalato. Presentan gran perfil de seguridad y pueden solubilizar otros ingredientes.

• Octocrileno: Relacionado químicamente con los cinamatos. Se utiliza para reforzar el FPS y mejorar la resistencia al agua en una determinada formulación. Es muy fotoestable pudiendo mejorar esta propiedad en otros productos.

• Ensilizol: Absorbente UVB hidrosoluble, utilizable en la fase acuosa de los sistemas de emulsión permitiendo una formulación menos grasa, mas estética. También se puede usar en gel transparente.

FILTROS UVA

• Benzofenonas: La oxibenzona se usa con mayor frecuencia. Absorbe con mayor eficacia los UVB pero su espectro se extiende a los UVA-II. Se utiliza como absorbente UVA.

• Antranilatos: Son absorbentes UVB débiles y principalmente absorbentes UVA-II, pero menos eficaces que las benzofenonas.

• Avobenzona: Nombre comercial Parsol 1789. Aprobada por la FDA para su uso como protector solar OTC. Absorbe intensamente el espectro UVA-I. Los cuadros alérgicos son infrecuentes.

• Dialcanfor de tetraftalidina ácido sulfónico: Su nombre comercial es Mexoryl SX. Absorbente UVA amplio de eficacia similar a la avobenzona.

Protectores Físicos o Pantallas (Agentes Particulados).-

Incluyen compuestos químicos inorgánicos como el óxido de zinc y el dióxido de titanio, elegidos por su alto índice de Refracción [16,36]. La tecnología permite su elaboración con un tamaño submicroscópico o micronizado (20-150 nm) imperceptible al ser aplicado sobre la piel. Como son partículas su tamaño impide que atraviesen la epidermis [37]. El tamaño y la uniformidad de las partículas son la clave de su eficacia fotoprotectora, siendo fotoestables y seguros. En concentraciones mayores pueden sufrir aglomeración presentando un aspecto blanquecino. Actúan mediante atenuación de la RUV resultado de la combinación de los mecanismos reflexión, dispersión y absorción [15].

• Oxido de zinc: Es un óxido metálico con historia de uso tópico como protector de la piel. Aprobado por la FDA con categoría I, es seguro para la aplicación en piel inflamada y con afectación de la barrera cutánea, por lo que se le utiliza el manejo del eritema del pañal. De todos los ingredientes disponibles sólo el óxido de zinc protege de UVB, de UVA-II y parcialmente de UVA-I [26].

• Dióxido de titanio: Es un óxido metálico, químicamente casi inerte. Se ha demostrado una ligera fotosensibilidad de los cristales de superficie lo que da lugar a la formación de radicales libres [38]. Esto se puede eliminar mediante técnicas de recubrimiento de los cristales con sílice o dimeticona. Debido a su mayor índice refractivo tiende a ser blanco y de difícil incorporación en productos invisibles [39]. Protege frente a UVB y UVA-II [26] (Ver Anexo).

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA EFICACIA DE LOS FOTOPROTECTORES

Solubilidad en los vehículos.-

La mayoría de los fotoprotectores llevan de 2 a 6 sustancias químicas de solubilidad variable para lograr una concentración de 20 mg/ml sin que precipite y proteja con un FPS mayor o igual a 15-30. Las de mayor uso son las emulsiones que no se van con el agua ni con el sudor.

Espectro de absorción.-

Son más eficaces aquellos con valores de extinción molar altos, como los cinamatos. No sólo cuenta el pico de mayor absorción sino también las longitudes de onda adyacentes.

Cantidad y método de aplicación.-

Según la FDA hay que aplicar 2 mg/cm2. Si se pone menos cantidad habrá menor protección y mayor riesgo de quemadura [40]. Se debe aplicar uniformemente en toda la superficie a exponer y 15-30 minutos antes de exponerse al sol.

Sustantividad.-

Es la capacidad de permanecer en la piel, de adherirse y protegerla. Las sustancias lipofílicas insolubles en agua penetran hasta la capa córnea evitando las pérdidas por sudor o por el agua.

Fotoestabilidad.-

Las sustancias fotoestables retienen el FPS y protegen la piel de exposiciones prolongadas al sol. Los fotolábiles pierden el FPS, pudiendo producir fotoalergia.

SENSIBILIDAD Y TOXICIDAD

Sensibilidad.-

Puede ser por contacto o fotocontacto. El PABA y sus ésteres han sido la causa de muchas de las primeras reacciones observadas, al igual que los perfumes, los conservantes y otros excipientes. La forma más frecuente de sensibilidad asociada al uso de protectores solares es la dermatitis irritativa de contacto [41] caracterizada por la irritación subjetiva que acompaña al eritema o al prurito, en especial en la zona ocular [16] y la dermatitis de contacto alérgica. Las personas con trastornos preexistentes de tipo eczematoso muestran una predisposición significativa a la sensibilización debido a la alteración de la barrera cutánea que presentan.

Toxicidad.-

El PABA y sus derivados pueden incrementar la citotoxicidad bacteriana tras la exposición, e interactuarían con el ADN tras la radiación UV potenciando la fotocarcinogénesis [26].

RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIÓN DE UN FOTOPROTECTOR

Es recomendable que quien prescriba el uso de protectores solares esté familiarizado con las fórmulas de aquellos preparados que indica, para poder alternar o cambiar en caso de irritación, intolerancia, etc. Un buen fotoprotector debe cumplir tres condiciones:

• SEGURIDAD - Debe ser no tóxico, no comedogénico, no alergizante, fotoestable, termoestable y con un pH adecuado.

• EFICACIA - Con un coeficiente de absorción activo que prevenga el daño por el sol.

• VERSATILIDAD - Debe ser cosméticamente aceptable, que no manche y pueda formularse en diferentes tipos de excipientes.

A la hora de recomendar un Filtro solar se debe tener en cuenta el fototipo y el FPS a sugerir.

En general elija fotoprotectores de amplio espectro: aquellos que protegen contra UVB y UVA.

Use FPS mayores de 15, en caso de pieles sensibles mayor de 30. Puede elegir cremas, emulsiones, leches, geles, lociones y/o spray. Cada tipo tiene sus ventajas e inconvenientes. Use fotoprotectores de marcas reconocidas, con fórmulas y eficacia científicamente comprobadas. Evite los preparados según fórmulas magistrales [14].

RECOMENDACIONES ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN SOLAR

Al indicar un fotoprotector hay que explicar en forma sencilla y clara como se utiliza y aplica correctamente. En el campo de educación a la población hay mucho por hacer:

Antes de la exposid6n solar

• Limpiar e hidratar la piel.

• Aplicar el producto con la piel bien seca.

• Aplicarlo 30 minutos antes de la exposición al sol.

Durante la exposición solar

• Evitar tomar el sol entre las 10 y 16 horas.

• Aumentar el FPS si se expone durante las 10 y 16 horas [42].

• Recordar que el agua, la nieve, la arena o el cemento liso reflejan los rayos solares aumentando sus efectos sobre la piel [43].

• Buscar sombra.

• Cuidado especial con los niños.

• Aunque estemos bronceados debemos seguir protegiéndonos.

• Mayor precaución en zonas sensibles: cara, cuello, orejas, escote, calva y empeines.

• Usar gafas de sol para los ojos.

• Usar productos especiales para labios y cabello.

• Usarlos también en días nublados.

• Reaplicar el producto cada 2 o 3 horas, después del baño o de una excesiva sudación [40].

• Ingerir líquidos para compensar la deshidratación.

• No exponer los envases al sol u otras fuentes de calor.

Después de la exposición solar

• Lavar la piel con agua tibia.

• Hidratar la piel.

• Cuidar cara, manos y ojos con productos específicos.

FOTOPROTECCIÓN INFANTIL

La mayor parte de radiación solar acumulada a lo largo de la vida se recibe antes de los 20 años de edad [3,14,41,43,44,45]. Los pediatras juegan un papel fundamental en el cuidado de la piel desde la primera etapa de vida. No se aconseja aplicar fotoprotectores tópicos antes de los 6 meses de edad por riesgo de toxicidad [46]. Los protectores solares no sólo deben usarse en la playa, los niños deben usarlos de manera regular cuando juegan en exteriores [18].

En relación a los niños hay que tomar precauciones especiales:

• No exponer al sol a los niños menores de 3 años [47].

• Utilizar productos de muy alta protección, que no contengan alcohol y a prueba de agua.

• Reaplicar periódicamente de forma generosa.

• Protegerlos con ropa, gorras y gafas, también en la sombra.

• Darles de beber mucho agua.

 

---

ANEXO

 

---

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Camacho F. Antiguos y nuevos conceptos de la fotoprotección. Sumario 2001; 4: 441-448.

2. Trautinger F. Mechanisms of photodamage of the skin and its functional consequences for skin ageing. Blackwell Science Ltd 2001. Clin Exp Dermatol; 26: 573-577.

3. Pathak MA, Fitzpatrick TB, Nghiem P, Agasshi DS. Sun-protective agents: Formulation, Effects and Side effects. En Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Fifth edition, New York: Mc Graw-Hill, 1999; 2742-2763.

4. Centelles P. Novedades en Fotoprotección. Farmacia Profesional. Jun 2001: 2-6.

5. Lawrence N. Tratamientos nuevos e incipientes para el fotoenvejecimiento. Clin Dermatol 2000; 1: 101-102.

6. DeBuys H, Levy S, Muyyay J, et al. Modern approaches to photoprotection. Dermatol Clin 2000; 18: 1-8.

7. Aliaga A, Ardanaz MP. Las Radiaciones Ultravioleta A. Jornada de dermofarmacia, Pamplona, Abril 2000.

8. Arndt K, Bowers K. Sun reactions and sun protection. En: Manual of Dermatologic Therapeutics. Sixth Edition, 2001: 221-229.

9. González L. Radiación solar y fotoprotección. Ambito farmacéutico. May 2000; 19; 5: 81-90.

10. Araya MC, Rivas M, Rojas E, Campos L. Programa educativo sobre Fotodaño y Fotoprotección en la Población de Arica. Primavera 1995. Rev Chil Dermatol 1997; 13: 17-25.

11. Abarca J. Agujero de Ozono y Fotodermatosis en Chile: dos años después. Editorial científico 1991; 7: 179-182.

12. Fernández L. La Pérdida de ozono en la estratosfera y su repercusión en la piel. Dermatol Rev Mex 1994; 38(2): 121-124.

13. Barando I, González-Amaro R, Delgado C, et al. Estudio del efecto protector de filtros solares en contra de UVA y UVB. Dermatol Rev. Mex 1993; 37 (3): 162-164.

14. Stengel F, Santisteban M. Reflexiones sobre los fotoprotectores tópicos: Su rol e importancia en la prevención del daño actínico. Arch Argent Dermatol 2000; 50: 99-107.

15. Santisteban M, Stengel F. Fotoprotección tópica: Agentes activos particulados. Arch Argent Dermatol 2001; 51: 109-118.

16. Levy SB. Sunscreens and Photoprotection. Emedicine July 31, 2001.

17. Moseley H, Cameron H, MacLeod T, et al. New sunscreens confer improved protection for photosensitive patients in the blue light region. Br J Dermatol 2001; 145: 789-794.

18. Mallory SB. Protectores Solares. Monitor Médico. Dic 1998: 47-58.

19. Stengel F Protectores solares: Fundamentos para su utilización racional. Act Terap Dermatol Tomo VI N° 1, Ene-Mar 1983: 5-16.

20. Taylor Ch, Stern R, Leyden J, et al. Photoaging, Photodamage and Photoprotection. J Am Acad Dermatol 1990; 22(1): 1-15.

21. Montero J. Método de validación de los fotoprotectores. Piel 2000; 15: 292-298.

22. Baron E, Stevens S. Sunscreens and inmune protection. Br J Dermatol 2002: 146: 933-937.

23. Final Monograph for Sunscreen Drug Products for Over-the-Counter Human Use. Fed Reg 1999; 64: 27666-27693.

24. Guenther L, Barankin B. Sunburn. Emedicine July 2002.

25. The European Cosmetic Toiletry and Perfumery Association COLIPA. Sun Protection Factor Test Method. ABL Pharma Internacional.

26. Debuys H, Levy S, Murray JC, Madery D, Pinnell SR. La fotoprotección en la actualidad. Clin Dermatol 2000; 4: 583-596.

27. Shaath NA. The chemistry of sunscreens. Cosmetics Toile 1986; 101: 55-70.

28. Shaath N. Sunscreens: development, evaluation and regulatory aspects. Marcel Dekker New York; 1990: 211-225.

29. Divins MJ. Fotoprotectores: Máxima seguridad. Farmacia Profesional 2000; 14; 6: 42-52.

30. Stengel F, Santisteban M. Sunscreens: chemical and physical sunscreens agents. Resúmenes del I Congreso Latinoamericano de Fotobiología (29-30 Agosto 2002); 7-8.

31. Federal Register: Sunscreens drug products for over the counter human drugs; proposed safety effective and labeling conditions. Washington, D.C., D.H.E.W, F.D.A, vol 43, 166 (Aug 25, 1978).

32. Lenane P, Murphy GM. Sunscreens and the photodermatoses. J Dermatol Treat 2001; 12: 53-57.

33. Draelos Z. A dermatologist´s perspective on the final sunscreen monograph. J Am Acad dermatol 2001; 44: 109-10.

34. Elmets C, Singh D, Tubesing K, Matsui M, Katiyar S, Mukhtar H. Cutaneous photoprotection from ultraviolet injury by green tea polyphenois. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 425-32.

35. Diffey B, Tanner P, Matts P, Nash J. In vitro assessment of the broad-spectrum ultraviolet protection of Sunscreen products. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 1024-35.

36. De la Heras ME, Ledo A. Fotoprotección en Dermatología. Piel 1996; 11: 327-332.

37. Lademann J, WeigmannH, Rickmeyer C, et al. Penetration of titanium dioxide microparticles in a sunscreen formulation into de horny layer and the follicular orifice. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 1999; 12: 247-256.

38. Warner WG, Yin JJ, Wei R. Oxidative damage to nucleic acids photosensitized by titanium dioxide. Free Rad Biol Med 1997; 23: 851-858.

39. Mitchnick M, Fairhurst D, Pinnell S. Microfine zinc oxide (Z-cote) as a photoestable UVA / UVB sunblock agent. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 85-90.

40. Brian L, Diffey DSc. When should sunscreen be reapplied? J Am Acad Dermatol 2001; 45: 882-5.

41. Valdivia L. Protectores Solares en: Actualización en Dermatología. Sociedad Peruana de Dermatología. 2000: 187-189.

42. Stengel F Brandán M. Tu piel y el sol. Fundación del Cáncer de piel.

43. Las Pantallas solares, la piel y nuestro amigo el sol. Andrómaco en la piel, 7; 2000: 4-9.

44. Marks R, Stengel F. Rol de las Pantallas Solares para reducir el riesgo de cáncer de piel. VI Congreso Mundial de Cáncer de Piel. Buenos Aires; 1995, abstr.

45. Gilaberte Y, Sáenz MC. Fotoprotección en la edad escolar Piel 1999; 14: 485-487.

46. Buendía-Eisman A, Serrano S. Fotoprotección en la Infancia. Piel 2000, 15: 247-249.

47. Phillips T, Bhawan J, Yaar M, Bello Y, LoPiccolo D, Nash JF. Effect of daily vs intermitent sunscreen aplication on solar simulated UV radiation-induced skin response in humans. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 610-8.

---

* Hospital Regional del Sur, Ala Aérea N° 3, Arequipa.
** Instituto Dermatológico del Sur, Arequipa
*** Hospital Guillermo Almenara, ESSALUD, Lima
**** Hospital deYanahuara ESSALUD, Arequipa