ISSN 1028 - 7175
FOTOQUIMIOTERAPIA EN PSORIASIS: COMPARACIÓN DE DOS ESQUEMAS TERAPÉUTICOS METOTREXATO MÁS UVB vs. PUVATERAPIA.
Gilda Zurita, María Briones, Enrique Uraga*
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RESUMEN |
INTRODUCCIÓN
Dentro de las diversas modalidades terapéuticas en fotoquimioterapia [1,2], se escogieron dos esquemas alternativos de tratamiento: puvaterapia vs. metotrexato (MTX) más UVB, para compararlos entre si y determinar cual de ellos, con menor dosis de radiación ultravioleta y en el menor tiempo, producen aclaramiento de por lo menos el 80% de las lesiones de psoriasis.
MATERIALES Y MÉTODOS:
El presente estudio es de tipo observacional, prospectivo, de corte longitudinal, aleatorio simple. Se consideraron los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años sin distinción de sexo con diagnóstico clínico e histopatológico de psoriasis guttata o en placas, con más del 25% de superficie corporal afectada. Fueron excluidos pacientes con otros tipos de psoriasis, mujeres embarazadas y pacientes con alteraciones oftalmológicas, hepáticas, hematológicas y renales.
La fuente de radiación ultravioleta fue una máquina de la National Biologic Co. HOUVA II.
Los pacientes fueron valorados clínicamente al inicio del tratamiento, consignando el porcentaje de compromiso corporal de acuerdo a la tabla del 9 que se usa en los pacientes quemados; las sesiones se administraron en una frecuencia de 3 veces por semana. Los pacientes fueron revalorados cada 6 sesiones, registrando el porcentaje de mejoría. El tratamiento fue considerado exitoso cuando alcanzó el 80% de mejoría, basándose en la misma tabla del 9.
Los pacientes que recibieron puvaterapia, tomaron 8-Metoxisoraleno 20 mg dos horas antes de la exposición al UVA y los que recibieron el esquema de MTX más UVB, tomaron 15 mg/semana de MTX durante dos semanas antes de la exposición a UVB y luego, al inicio de la misma, se bajó la dosis a 10 mg/semana por dos semanas más, luego de lo cual, si el paciente había mejorado más del 50%, se lo suspendía y se continuaba solo con UVB, de lo contrario se continuaba con dosis bajas de 7,5 mg/semana. Se realizaron pruebas de laboratorio antes y después del tratamiento.
El análisis estadístico se realizó agrupando los datos en tabla de excel (Microsoft 97) y se registraron las variables como porcentaje y media +/- desviación standard.
RESULTADOS
Fueron estudiados 24 pacientes, 10 hombres y 14 mujeres. La edad promedio de los pacientes era de 47 +/- 12 años, su distribución de acuerdo según los grupos etáreos se encuentra señalada en el Gráfico 1. Del total de los pacientes 13 recibieron PUVA y 11 recibieron MTX+UVB.
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Gráfico 1. |
Los 24 pacientes tenían más del 25% de superficie corporal afectada y su distribución por tipo de lesión se aprecia en el Gráfico 2. La modalidad de tratamiento y su relación con el tipo de lesiones es mostrada en el Gráfico 3.
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Gráfico 2. |
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Gráfico 3. |
De los 20 pacientes que alcanzaron el 80% de mejoría, 11 recibieron PUVA. Los resultados obtenidos se resumen en las Tablas 1 y 2.
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TABLA N° 1 |
| Paciente | N° de Sesiones | N° de Semanas | Dosis Total de Joules |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
12 10 20 13 14 13 14 14 8 17 15 |
4 3.33 6.66 4.33 4.67 4.33 4.66 4.66 2.66 5.66 5 |
70 55 188 78.5 105 86 105 105 31 112 105 |
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TABLA N° 2 |
| g | N° de Sesiones | N° de Semanas | Dosis Total de Joules |
| Promedio Desviación Standard |
13.63 3.20 |
4.54 1.06 |
94.59 40.01 |
Nueve pacientes que entraron en el esquema MTX+UVB alcanzaron el 80% de mejoría esperada y los resultados se resumen en las Tablas 3 y 4.
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TABLA N° 3 |
| Paciente | Dosis mJ | N° de sesiones | Semanas | Dosis Total MTX |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
472.5 855 418.5 418.5 612 895.5 351 688.5 562.5 |
14 19 14 13 16 20 11 17 16 |
4.67 6.33 4.67 4.33 5.33 6.67 3.67 5.67 5.33 |
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 27.5 mg 70 mg 95 mg |
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TABLA N° 4 |
| g | Dosis mJ | N° de Sesiones | Semanas | Dosis Total MTX |
| Promedio Desviación Standard |
586 194.6 |
14.28 2.87 |
5.18 2.87 |
54.72 18.47 |
Del total de los pacientes, el grupo que recibió el esquema de MTX más UVB alcanzó la mejoría esperada (80%) con un promedio de 82% y el grupo que recibió PUVA lo hizo con un promedio de 85% (Gráfico 4).
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Gráfico 4. |
DISCUSIÓN
La forma clásica de psoriasis en placa es la que se presenta con mayor frecuencia [3] en nuestro estudio se corrobora esta mayor incidencia al encontrarla en un 67% versus 33% observado de la forma de guttata. Tanto en el grupo que recibió puvaterapia como en el que recibió MTX más UVB el número de psoriasis en placa fue el mismo [8] y el número de psoriasis guttata fue 5 y 3 respectivamente.
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Fig. 1 y 2: Psoriasis gutatta antes y después de seis semanas de tratamiento con MTX más UVB. |
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Los 11 pacientes que recibieron puvaterapia se aclararon en un 80% requirieron de 13,69 +/- 3,20 sesiones en un periodo de 4,54 +/- 1,06 semanas, con un promedio de 94,59 +/- 40,01 Joules de UVA. Estos valores obtenidos son aparentemente mejores a los reportados por literatura mundial [3,4] que hablan de un promedio de 25,2 tratamientos y 296 Joules para el fototipo de piel IV probablemente porque nosotros valoramos al 80% de mejoría y los datos mencionados se basan en la desaparición de las lesiones.
Los 9 pacientes que recibieron MTX más UVB y alcanzaron el 80% de mejoría necesitaron 14,68 sesiones (2,87 DS) en un período de 5,8 +/- 2,87 semanas, con un promedio de 586 +/- 195 miliJoules y una dosis promedio de Metotrexato de 54,72 +/- 18,47 mg. Ninguno de los pacientes presentó alteraciones en las pruebas de control de laboratorio. Los resultados obtenidos son comparables a los reportados por Paúl y colaboradores [5] quienes realizaron un estudio en 26 pacientes tratados con un esquema similar al que usamos nosotros, obteniendo el aclaramiento de las lesiones con 12 +/- 4 exposiciones de UVB.
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Fig. 3 y 4: Psoriasis en placa antes y después de seis semanas de tratamiento con PUVA. |
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Como la radiación UVA es medida en Joules y la UVB en miliJoules, la dosis de radiación UV no podía ser un valor comparativo entre estos dos tratamientos, por lo que tomamos el número de sesiones que se necesitaron para alcanzar el 80% de mejoría en cada esquema, para compararlos entre si obtuvimos que la media del número de sesiones entre los dos grupos no alcanzó una diferencia significativa (p= 0,647)
Haciendo el análisis global, de los 13 pacientes que recibieron PUVA, 11 (85%) obtuvieron la mejoría del 80% esperada. De manera similar de los 11 pacientes que recibieron el esquema MTX más UVB, 9 (82%) alcanzaron la misma mejoría. Lo que nos demuestra que ambas modalidades terapéuticas son igualmente eficaces ya que no se encontró una diferencia estadísticamente significativa.
La finalidad de este estudio era encontrar una alternativa dentro de la fototerapia para el PUVA, cuando por diversas razones, como por ejemplo intolerancia a los psoralenos, riesgo de cataratas o simplemente fracaso con PUVA pudiéramos contar con otro tratamiento igualmente eficaz, que esté a nuestro alcance y no ocasione mayor riesgo para el paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Abel EA. Photherapy. Dermatol Clin 1995; 13: 841-9.
2. González E. Puva for Psoriasis. Dermatol Clin 1995; 13: 851-65
3. Fitzpatrick TB. Dermatología en Medicina General. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 3ra Edición, 1998; 521.
4. Fitzpatrick TB. Dermatología en Medicina General. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 3º Edición, 1998; 1808.
5. Paul B, Momtaz-TK, et al. Combined methotrexate-ultraviolet B therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1982; 7: 758-62.
* Departamento de Dermatología del Hospital "Luis Vernaza" de la ciudad de Guayaquil.
