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ISSN 1028 - 7175

Revista

FOTOTERAPIA CON LUZ ULTRAVIOLETA B DE BANDA
ANGOSTA (UVB-NB)

Antonio Paredes, Gadwin Sánchez y Jorge Coronado*

 

RESUMEN

Se revisan las características, mecanismo de acción, ventajas, efectos adversos y usos de la Radiación UVB de Banda angosta (UVB-NB); se muestran las Guías de Tratamiento en general en psoriasis, en vitiligo, asi como en combinación con retinoides.

Palabras Clave: Radiación ultravioleta B, radiación ultravioleta B de banda angosta (UVB-NB).

SUMMARY

Characteristics, modes of action, utilities, adverse effects and uses of UVB of Narrow Band (UVB-NB); General Treatment Guides and Treatment Guides in psoriasis, vitiligo and combination therapy with retinoids are presented.

Key Words: Ultraviolet B Radiation, Narrow Band Ultraviolet B Radiation (UVB-NB).

 


INTRODUCCIÓN

La helioterapia ha sido practicada desde tiempos muy remotos por griegos, egipcios, romanos e hindúes. El primer reporte terapéutico data de 1400 años antes de Cristo en la India [1], donde se observó que los pacientes con vitíligo mostraban cierta repigmentación después de exponerse al sol y haber ingerido extractos de ciertas plantas. En aquellos tiempos se atribuía la acción benéfica de los rayos solares al color y al calor.

Existen múltiples reportes de utilización de energía solar como tratamiento para diversas enfermedades como raquitismo, lupus vulgar tuberculosis etc. Es a fines del siglo XIX cuando se crearon las primeras lámparas con luz artificial, así Finsen en Dinamarca en 1893 usó luz solar filtrada para el tratamiento de lupus vulgar. En 1894 Lahmann en Alemania fue probablemente el primero en construir cabinas de luz artificiales para el tratamiento de enfermedades de la piel (fototerapia) usando una lámpara de arco de carbón para tratar pacientes con lupus vulgar. En 1906 Kuch y Hanan en Alemania crearon la primera lámpara de cuarzo que emitía luz ultravioleta alta.

Con el transcurso del tiempo la fototerapia se ha limitado casi exclusivamente al tratamiento de problemas cutáneos esta forma de terapia inicia su auge el año de 1947 cuando el dermatólogo egipcio Abdel Monem El Mofty [2] descubrió que la ingesta del extracto de una planta silvestre (Ammi majus Linn) que crecía a orillas del río Nilo y posterior exposición a la luz solar producía pigmentación en pacientes con vitiligo, esta planta [3,4] contenía 3 sustancias que pertenecían al grupo de las furocumarinas (drogas que producen sensibilidad cutánea cuando se exponen a irradiación ultravioleta) entre ellas el 8 metoxipsoralen (8MOP) y el 5 metoxipsoralen, iniciándose así la foto quimioterapia (acción sinérgica de la luz con drogas fotosensibilizantes).

En 1969 Fulton, Leyden y colaboradores [5] usaron tubos de luz negra (ultravioleta A) en combinación con 8 MOP tópico, ya que en forma sistémica era poco efectiva por la baja potencia de estos tubos; fue en el año de 1974 que Parrish [6] y colaboradores usaron tubos de luz ultravioleta de alta intensidad en combinación con 8 MOP (PUVA).

La historia de la luz ultravioleta B no es tan antigua, en 1923 Alderson [7] recomendó usar lámparas de mercurio para el tratamiento de psoriasis y en 1925 Goeckerman [8] combinó alquitrán de hulla con luz ultravioleta para el tratamiento de psoriasis, pero el problema era la baja emisión de irradiación de las lámparas, sin embargo esto cambió cuando en 1978 Wiskemann [9] usó cabina de irradiación UVB de banda ancha para el tratamiento de psoriasis, prurito urémico y otros pruritos, pero este método era menos eficiente que PUVA para el tratamiento de psoriasis.

En 1988 Van Welden [10] y Green [11] fueron los primeros en usar lámparas de luz ultravioleta B de banda angosta para el tratamiento de psoriasis con efectividad similar al PUVA, una alternativa interesante pues se ha reportado aumento de cáncer no melanoma en piel con el uso prolongado de PUVA sobre todo si excede de 1000 J/cm2 como dosis acumulada.

Características.- 

Con relación a la irradiación de luz ultravioleta B de banda angosta, los primeros fluorescentes que se usaron y se usan en la actualidad son los TL-100 wats-01 de la marca Phillips que prácticamente emiten una irradiación monocromática en donde el 83% de la emisión ultravioleta es 311 +/- 2 nanómetros. Se ha probado que irradiación mayor de 313 nanómetros no son efectivos para psoriasis, y menores de 300 nanómetros producen quemaduras sin resolver placas de psoriasis [12,13] por lo tanto se considera un régimen terapéutico útil emisiones entre 300 y 313 nanómetros y un régimen terapéutico óptimo el de 313 nanómetros que se define como la más baja fracción de dosis eritematogénica mínima requerida para remitir placas de psoriasis.

Esta dosis eritematosa es menos carcinogenica que PUVA, sin embargo estudios en animales14 han probado que la dosis eritematogénica de UVB de banda angosta es 2 a 3 veces más carcinogénica que luz ultravioleta de banda ancha en dosis eritematogénica es por eso que se ha probado su efectividad incluso con dosis suberitematogénica empleándose entre 30% a 70% de la dosis eritematogénica.

Mecanismo de acción.- 

Es desconocido, sin embargo se ha demostrado que disminuye los linfocitos T en la dermis mucho más significativamente que UVB de banda ancha y se ha demostrado que ésto se produce por apoptosis. 

Ventajas.-

- Se puede usar en niños, gestantes y en periodo de lactancia.

- No requiere psoralenos.

- No requiere protección ocular después del baño con UVB, como si es pertinente en el tratamiento PUVA dependiendo del psoraleno ingerido (12 horas para trioxsaleno y 24 horas para 8 metoxipsoralen).

- Es más efectiva que UVB de banda ancha.

- Produce mucho menos eritema que UVB de banda ancha.

- Menos carcinogénica que PUVA.

- Se puede utilizar con retinoides tópicos y sistémicos, con seudocatalasa y tacrolimus.

Efectos adversos: Los más frecuentes son eritema, prurito y xerosis.

Utilidad.- 

Está indicado en psoriasis, vitiligo, dermatitis atópica, micosis fungoide en estadios iniciales tipo placa IA y IB, dermatitis seborreica y prurito urémico.

 

Fig. 1 y 2: Cabinas de radiación ultravioleta B de banda angosta (UVB-NB).

 

ADMINISTRACIÓN DE UVB-NB EN LA UNIDAD DE FOTOTERAPIA DEL HOSPITAL NACIONAL "E. REBAGLIATI M."

Elegido este tratamiento para un determinado paciente, son fundamentales las instrucciones que se le proporcionan, para obtener el consentimiento informado, es decir que debe estar enterado del tratamiento a seguir la frecuencia, los beneficios y riesgos. Las guías de tratamiento varían para cada enfermedad (Ver Anexos) como veremos a continuación con dos entidades, psoriasis y vitiligo, las dos enfermedades más frecuentes que se tratan en la Unidad de Fototerapia del Hospital Nacional "E. Rebagliati M."

El paciente será clasificado en el fototipo cutáneo de acuerdo a la clasificación de Fitzpatrick, escala del I al VI, se le proporciona información acerca de los riesgos y beneficios de la fototerapia; también de la necesidad de fotoprotección y de evitar exposición adicional al sol. Después de la comprensión cabal del procedimiento se obtendrá el consentimiento y la firma respectiva del documento.

La Undad de Fototerapia está conformada por dermatólogos y técnicas entrenadas en el manejo de cabinas de fototerapia. Se dispone de una historia clínica de uso interno en la Unidad de Fototerapia, fichas para dosificación y seguimiento, así como tarjeta de citas para fototerapia.

Para la psoriasis hay dos formas de tratamiento con UVB-NB actualmente usados:

- UVB-NB solo.
- Retinoides orales más UVB-NB:

Retinoides orales más luz ultravioleta B banda angosta (RE-UVB-NB).-

La dosis de retinoide a usarse, acitretin o 13 ácido retinoico, será determinada por el rnédico. 

El inicio de la dosis de retinoide debe ser hecho 1 a 2 semanas antes de iniciar UVB-NB. La dosis usual inicial es de 25 mg de acitretin, pero luego se puede ajustar en los dos primeros meses. 

Preguntar al paciente la dosis que está recibiendo y registrar en su ficha. Si la adición de retinoide sistémico se hace después de iniciado UVB-NB, entonces disminuir la dosis de UVB-NB en un 50%.

CONCLUSIÓN

En resumen, estamos frente a una alternativa de tratamiento para el control de algunas enfermedades dermatológicas, en muchos casos con muy buena respuesta y con minimos riesgos sistémicos, sin embargo siendo un tratamiento relativamente nuevo hay que esperar y ser prudente en nuestras apreciaciones.
 


ANEXOS

ANEXO N° 1
Instrucciones a los pacientes que recibirán luz UVB-NB.
 

  • A todos los pacientes se les informará sobre el tratamiento a usar.

  • Instruir sobre la necesidad de protección ocular en hombres y mujeres y del área genital de los hombres.

  • Los pacientes se deben aplicar aceite mineral en las zonas comprometidas, previo a la exposición de luz ultravioleta B.

  • Los pacientes deben permanecer de pie en el centro de la cabina y con los brazos en descanso.

  • Control de dosis y tiempo de exposición en cada sesión, por la técnica de fototerapia.

  • Indicar a los pacientes que deben salir de cabina cuando las luces de la cabina se apagan, informarles que las puertas no están bloquedas y demostrar su operación de fácil salida.

  • Informar al pacientes sobre las posibles complicaciones que específicamente incluyen:

    - Reacción tipo quemadura solar.
    - Quemadura corneal si los ojos no son protegidos.
    - Dermatitis fotoalérgica.
    - Aparición de pecas.
    - Envejecimiento cutáneo.
    - Posible aumento de riesgo de cáncer de piel.

  • Evitar exposición solar adicional  el día del tratamiento y sobre la necesidad de usar bloqueadores solares.

 

ANEXO N° 2
Guías de tratamiento de fototeraía con radiación UVB-NB para psoriasis.
 

  • Obtener consentimiento informado frimado del paciente después de conocer la Unidad y de tener información básica concerniente a fototerapia con luz ultravioleta B. Al paciente se le debe dar tiempo para que formule preguntas.

  • El paciente al entar a la cabina debe estar sin ropa, los varones se deben proteger los genitales con suspensor. Se puede aplicar aceite mineral en lesiones antes de recibir la irradiación.

  • Protección ocular con lentes protectores contra luz ultravioleta proporcionados por la Unidad que deben ser verificados antes de iniciar su tratamiento.

  • La dosis (mj/cm2) inicial de UVB-NB se puede determinar de dos maneras:

A. Por el tipo de piel que será incluido en el Registro de Tratamiento
Tipo de piel Dosis inicial en mj/cm2 de UVB-NB
I
II
II
IV
V
VI		 300
300
500
500
800
800

B. Dosis mínima eritematógena, la dosis inicial será el 50% de esta dosis.

  • Verificar que la unidad sea la correspondiente.

  • Instruir al paciente que puede iniciar la sesión desde adentro presionando STAR y en caso de que requiera ventilación presionar FAN (ventilador).

  • Informar al paciente que debe retirase de la cabina cuando las luces se apagan o cuando sienta algún disconfort (sensación de quemadura o hincada en la piel).

  • La frecuencia de tratamiento es 3 a 5 veces por semana.

  • En la siguiente visita preguntar acerca de enrojecimiento y sensibilidad de la piel la noche previa y esta información debe ser anotada en el record del paciente.

  • En el momento de la sesión si la piel esta rosada clara debe tratarse con la misma última dosis.

  • Si la piel está roja, el paciente debe ser reevaluado por el médico de la unidad para reajuste de dosis, suspensión temporal o definitiva del tratamiento.

  • EL AUMENTO de dosis para sucesivos tratamientos, si no han pasado más de tres días podría ser de la siguiente manera:

Piel I
Piel II
Piel II
Piel IV
Piel V
Piel VI

100 mj.cm2.
100 mj.cm2.
100 mj.cm2.
100 mj.cm2.
150 mj.cm2.
150 mj.cm2.

  • TOTAL DOSIS. No exceder de:

Piel I
Piel II
Piel II
Piel IV
Piel V
Piel VI

2000 mj.cm2.
2000 mj.cm2.
3000 mj.cm2.
3000 mj.cm2.
5000 mj.cm2.
5000 mj.cm2.

  • PARA TRATAMIENTOS SIGUIENTES, si el tiempo transcurrido ha sido:

       4 a 7 días
       1 a 2 semanas
       2 a 3 semanas
       3 a 4 semanas

           Igual a última dosis.
          Bajar dosis a 25%.
          Bajar dosis a 50%.
          Iniciar como paciente nuevo.

  • TERAPIA DE MANTENIMIENTO. Una vezz que se logre una aceptable mejoría, los pacientes puden seguir un tratamiento intermitente:

1 vez por semana por 4 semanas
1 vez cada dos semanas por 4 semanas
1 cada 4 semanas		 Última dosis, luego
25% de la última dosis, luego
50% de la última dosis

A veces se requiere de un tratamiento de mantenimiento largo de una vez a la semana sobre todo en épocas de invierno.

 

ANEXO N° 3
Guías de tratamiento retinoides UVB-NB para psoriasis.
 

  • Obtener consentimiento frimado.

  • Una o dos semanas después de iniciada la terapia retinoide se debe obtener la dosis eritematosa mínima de la zona lumbar baja o sacra usando los procedimientos estándar.

  • El paciente debe estar en el centro de la cabina sin ropa. Los hombres deben usar un soporte atlético (suspensor).

  • Protección ocular cuando están en la cabina.

  • La dosis inicial de UVB-NB debe ser el 50% de la dosis eritematosa mínima.

  • Vigilar el uso de lentes protectores.

  • Verificar que esté en la unidad UVB-NB.

  • Iniciar el tratamiento e instruir al paciente que debe salir de la cabina cuando las luces se apaguen o cuando sienta algún disconfort (sensación de quemadura o hincada).

  • Tratamientos siguientes: La frecuencia es de 3 veces por semana.

  • Preguntar por enrojecimiento o sensibilidad cutánea la noche previa a la sesión y anotar en su registro.

  • Si la piel en el momento de la sesión está rosada, el fototerapista debe seguir con la misma última dosis.

  • Si la piel está eritematosa debe consultar al médico para reajustar la dosis de ese día.

  • El aumento de dosis por cada sesión, si el tiempo transcurrido entre ellas no es mayor de 3 días, será aproximadamente el 10% de la dosis eritematosa en las primeras 20 sesiones, después es de acuerdo como lo ordene el médico

  • No se debe exceder 4 veces la dosis eritematosa mínima.

  • Si el tiempo transcurrido entre tratamiento ha sido:

4 a 7 días
1 a 2 semanas
2 a 3 semanas
3 a 4 semanas		 La misma última dosis.
El 25% de la última dosis.
El 50% de la última dosis.
Dosis inicial.

  • La terapia de mantenimiento se usa si la psoriasis ha mejorado más del 95%:

1 vez por semana por 4 semanas
1 vez cada dos semanas por 4 semanas
1 cada 4 semanas		 La última dosis.
25% de la última dosis.
50% de la última dosis

en caso de terapia de mantenimiento de largo plazo, especialmente durante el invierno, puede ser una cada dos semanas por largo tiempo.

 

ANEXO N° 4
Guías de tratamiento con UVB-NB para el vitiligo.
 

  • Obtener consentimiento informado.

  • El paciente debe permanecer sin ropa y exponer las áreas a ser tratadas, el varón debe tener protección genital con suspensor..

  • Protección ocular durante la sesión.

  • La dosis inicial es de 200 mj/cm2 para todos los pacientes.

  • Verificar que esté recibiendo en la unidad UVB-NB.

  • Iniciar el tratamiento.

  • Tratamientos siguientes: La frecuencia de tratamiento es de 2 veces por semana. Si es mayor se debe regular las dosis.

  • Preguntar al paciente sobre enrojecimiento o sensibilidad la noche previa y registrar en su Ficha o Tarjeta de Control.

  • Si en el momento del tratamiento la piel está rosada o roja y debe ser evaluado por el médico para ajustar la dosis.

  • Si el enrojecimiento fue reportado en la noche previa, pero en el momento de la sesión no muestra eritema alguno, la dosis debe ser la misma del último tratamiento.

  • Si no hay enrojecimiento alguno se debe aumentar la dosis 50 mj/cm2 por sesión hasta alcanzar dosis tope de 500 mj/cm2 y mantenerlo allí.

  • Para tratamientos siguientes:

4 a 7 días
1 a 2 semanas
2 a 3 semanas		 La última dosis.
Disminuir 50% de la última dosis.
Iniciar otra vez.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Fitzpatrick TB, Pathak MA. Historical aspects of methoxsalen and other furocoumarins. J Invest Dermatol 1959, 31: 229-31.

2. Roelants R. The History of photochemotherapy, photodermatol photoinmunology. Photomed 1991; 8: 184-9.

3. Fahmy IR, Abu-Shady H, Schonberg A, Sina A. A crystalline principle from Ammi majus L. Nature 1947; 160: 468-9.

4. Fahmy IR, Abu-Shady H. Ammi majus Linn: The isolation and properties ofAmmodin, Ammidin and Majudin and their effect in the treatment offeukoderma. QJ Pharmacol 1948; 21: 499-503.

5. Fulton JE, Leyden J. Propose treatment of vitiligo with topical psoralens and blackligth. Arch Dermatol 1969; 100: 224-9.

6. Parrish A, Fitzpatrick TB, Tanenbaum R. Phothochemotherapy of psoriasis with oral methoxalen and long wave ultraviolet light. N Engl J Med 1974, 29: 1207-11.

7. Aldersen HE. Heliotherapy in psoriasis. Arch Dermatol 1923; 8: 79-80.

8. Goeckerman W. The treatment of psoriasis. Norwest Med 1925; 24: 229-31.

9. Wiskemann A. UVB-Phothotherapy der psoriasis. Mit einer furdie. Puva Therapie entwickelten, 1978; 53: 633-6.

10. Van Weelden H, De la Faille HB. A new development en UVB phototherapie of psoriasis. Br J Dermatol 1988; 119: 11-9.

11. Green C, Ferguson J, Lakshipathi T, Johnson BE. 311 nm UVB Phothotherapy an effective treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1988; 119: 691-6.

12. Fischer T. UV-light treatments of psoriasis. Act Derm. Venereol 1976; 56: 437-9.

13. Parrish JA. Action spectrum for phothotherapy of psoriasis. J Invest Dermatol 1981, 76: 359-62.

14. British Photodermatology group. B J Dermatol 1997; 137: 327-30.

 


*Unidad de Fototerapia del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional "E. Rebagliati M."

VOLUMEN 12

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Volumen 12, año 2002
Número 2

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