ISSN 1028 - 7175
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE INFECCIÓN POR VIH INFANTIL EN EL INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO (ISN) EN EL PERIODO 1989-1997
Ballona R.1, Castillo M2, Millones J2
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| Dermatol. Perú 1998; 8 (sup.1): 23-9 |
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RESUMEN
La prevalencia de problemas dermatológicos durante el curso de infección por VIH, hace que el conocimiento de estas manifestaciones sea imprescindible
INTRODUCCIÓN
El primer niño infectado por el VIH, a nivel mundial, fue reportado en 1983. La Organización Mundial de la Salud estima que, en el mundo, más de 13 millones de personas ya han adquirido la infección por el VIH, desde que se inició esta epidemia; de los cuales 4 millones son mujeres y un millón infantes. De la población pediátrica, cerca de tres cuartos de casos procede de Africa subsahariana y de áreas en desarrollo de las Américas(1).
En el Perú, el Ministerio de Salud (MINSA) ha reportado, hasta diciembre de 1997, 891 casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) pediátricos; de los cuales 162 casos (desde marzo del 89 a diciembre del 97) han sido atendidos en el ISN, convirtiéndolo en el centro de referencia nacional más importante(2,3).
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Los patrones de progresión y expresión de la enfermedad entre niños infectados con el VIH son diferentes. El 23 a 26% tiene una evolución rápidamente progresiva, otros lo hacen lentamente en el transcurso de varios años y otros niños no presentan sintomatología de la enfermedad hasta 8 a 10 años. |
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Las enfermedades de piel y membranas mucosas fueron una de las primeras manifestaciones del SIDA que pudieron reconocerse clínicamente.
Durante la última década, cada vez se ha puesto más de manifiesto, que la afectación cutánea no constituye una representación exclusiva de inmunodeficiencia terminal sino que también surge durante el curso de la infección o puede ser la primera manifestación(5). En niños con cuadro de infección por VIH/SIDA, las manifestaciones cutáneas se distinguen en términos de intensidad, atipicidad, cronicidad, tendencia a la gravedad y resistencia a tratamientos.
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Además los cuadros clínicos observados difieren mucho de los presentados en adultos, raramente se presentan en niños la leucoplasia vellosa o neoplasia como sarcoma de Kaposi(5,6). |
En las publicaciones de infección VIH/SIDA infantil de nuestra población, el compromiso cutáneo es poco preciso, de allí la necesidad e importancia de la presente revisión, y determinar cual es el comportamiento de las patologías dermatológicas en los niños infectados con VIH/SIDA, hospitalizados en el Instituto de Salud del Niño (ISN).
Los objetivos del estudio son:
1.Determinar las manifestaciones dermatológicas más frecuentes en nuestros pacientes pediátricos infectados VIH/SIDA.
2.Establecer la relación entre momento de presentación del cuadro dermatológico y el estadio clínico de la enfermedad.
3.Determinar la evolución clínica de los cuadros dermatológicos encontrados.
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MATERIAL Y MÉTODOS |
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La población materia de estudio, cumplió los siguientes criterios de inclusión:
Pacientes con edad comprendida de 0 a 13 años.
Pacientes pediátricos, con diagnóstico de infección VIH/SIDA.
Niños menores de 18 meses: pruebas serológicas positivas y, por lo menos, uno de los criterios del Center for Disease Control and Prevention (CDC) del año 1987 para SIDA en niños.
Niños mayores de 18 meses: pruebas serológicas de anticuerpos positivos.
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Sobre la base de una ficha, se realizó la recolección de datos, revisando las historias clínicas de los pacientes seleccionados y que cumplían los criterios de inclusión. Son considerados diagnósticos dermatológicos, los efectuados por el médico tratante y/o el dermatólogo, donde se describe evolución y tratamiento de las lesiones. La mayoría de los diagnósticos fueron básicamente clínicos y fueron clasificados en dos grupos: infecciosos y parasitarios; y no infecciosos según la clasificación propuesta por Prose(6). |
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RESULTADOS
Se encontró un registro de 1 962 pacientes infectados por VIH entre marzo de 1989 y diciembre de 1997; fueron depuradas 28 historias clínicas por no haber cumplido los criterios de inclusión, por lo que, para este estudio se consideró 134 historias clínicas, que constituyen 218 hospitalizaciones.
De los 134 pacientes, 85 (63%) tuvieron compromiso dermatológico en algún momento de su hospitalización, los que se distribuyeron según el sexo: masculino 48 (56%) y femenino 37(44%).
Los 85 pacientes, constituyeron 175 casos de problemas dermatológicos (Tabla l).
En relación a la edad y el estadio clínico de infección VIH, en que se presentó el cuadro dermatológico, los resultados son expuestos en la Tabla 2.
Los grupos de diagnóstico dermatológico se distribuyeron en patologías infecciosas y parasitarias 46 casos (83%); y no infecciosas 29 casos (16,6%). La distribución del grupo de patología dermatológica se muestra en la Tabla 3.
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En la clasificación de las infecciosas, el grupo «otros» (4 casos) correspondió a exantema de etiología a determinar (EAD) y a úlcera de decúbito. El grupo de patología infecciosa dermatológica estuvo conformado por las enfermedades que se muestran en la Tabla 4. Entre las infecciones micóticas, predominaron las ocasionadas por levaduras (45,1 %), seguido de dermatofitos (8%), en relación al total de infecciones. El compromiso de mucosa oral, en forma de muguet, estuvo siempre asociado a compromiso de zona de pañal. Se aisló Candida sp en 10% casos. Casos de dermatofitosis hubo 14 (8%), encontrándose 5 casos positivos a Trichophyton rubrum, y un examen directo informó presencia de hifas. Los 8 casos restantes fueron por diagnóstico clínico. |
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Entre las virales, la varicela fue la más frecuente, 10 casos, cuatro de ellos adquiridos intrahospitalariamente. Los grupos afectados fueron: siete lactantes (70%); dos preescolares (20%), y un escolar (10%). Se caracterizó por exantema de 16 días promedio de evolución, con un mínimo de 7 días (paciente estadio N) y un máximo de 30 días (paciente estadio C), donde el cuadro fue generalizado, severo, con complicaciones bacterianas, sepsis y fallecimiento del paciente (Tabla 5). Presentaron las siguientes complicaciones: infección de piel (7 casos), neumonía bacteriana (2 casos), trombocitopenia (2 casos, en pacientes con infección sobreagregada: celulitis necrotizante), encefalitis y convulsiones (un caso). |
Herpes zoster, se presentó en 7 casos con duración promedio de 31 días, y con un máximo de 90 días. Todos presentaron compromiso de más de dos metámeras; un solo paciente hizo forma diseminada, de más larga evolución y además con compromiso neurológico (encefalitis) y fallece en shock tóxico (Figuras 1 y 2). Sólo un caso presentó forma recurrente. (Tabla 6).
Otras complicaciones virales fueron: condilomas acuminados (2 casos), todos rebeldes al tratamiento con podofilina al 15%, crioterapia y electrocirugía. Molusco contagioso (1 caso), con múltiples lesiones satélites, así como un caso de herpes simple (Tabla 7).
Las bacterianas, que ocupan el tercer lugar con 18 casos (10,3% de todos los casos infecciosos y parasitarios), se caracterizaron por su intensidad (Figura 3) y por presentarse en estadios clínicos avanzados (B y C). Tuvieron una evolución tórpida 8 casos con evolución menor de 14 días; 10 casos con evolución de más de 14 días. Seis casos presentaron sepsis y dos fallecieron (Tabla 8).
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| Figura 2. Herpes zoster con compromiso de más de dos metámeras. | Figura 3. Impétigo ampollar severo, en paciente en estadio B. Edema facial asociado a hipoproteinemia. |
Entre las parasitarias, la sarna fue la única reportada con 14 casos (8%), 12 en la forma común y dos en la costrosa o noruega. El diagnóstico fue clínico en todos los casos. Los grupos de edad más afectados fueron el de lactantes, 11 casos, y escolares, 3. Hubo infección bacteriana en 5 casos.
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El grupo de patologías dermatológicas no infecciosas presentes en pacientes con VIH se muestra en la Tabla 9, y corresponde a 29 casos que representan 16,6% del total.
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Entre las inflamatorias (8,6%), correspondieron a dermatitis atópica ocho casos (4,6%); la edad promedio de presentación fue 34 meses, siendo el grupo de lactantes el más afectado. Uno de los pacientes con dermatitis atópica presentó placas de eccemas numulares generalizadas, incluyendo cara (Figura 4). Con dermatitis seborreica hubo 7 casos (4%) y sólo uno en forma psoriasiforme. En el grupo otras expresiones dérmicas, exantema de etiología no determinada (1,15%) y úlceras de decúbito (1,15%), cada una de estas patolologías presentaron dos pacientes en fase terminal (Tabla 11). |
DISCUSIÓN
La prevalencia de problemas dermatológicos, durante el curso de la infección por VIH, hace imperativo el conocimiento de esas manifestaciones cutáneas en la práctica dermatológica. Además, la detección temprana es parte de la terapia efectiva, ya que permite retardar la progresión de la inmunodeficiencia inducida por VIH y prevenir las infecciones oportunistas(7).
La serie que presentamos representa la séptima parte de pacientes pediátricos reportados en el Perú hasta mayo de 1997, constituyendo una muestra importante(2,3,8).
El compromiso dermatológico ocupó el tercer lugar entre las causas de morbilidad de los pacientes hospitalizados por VIH/SIDA, alcanzando el 63,4%, similar a datos publicados de 62% en niños infectados con VIH/SIDA(9,10).
Los diagnósticos dermatológicos en estos pacientes, en el 90% de los casos fue clínico; aunque es una modalidad frecuente en la consulta dermatológica, en estos pacientes es necesaria la confirmación microbiológica y/o histopatológica.
En las publicaciones de niños afectados con VIH, las manifestaciones dermatológicas se presentaron entre 5 y 6 meses después de diagnosticada la infección; además, el gran porcentaje de niños tenían un menor recuento de linfocitos CD4(9,10); estos datos concuerdan con nuestros hallazgos donde el grupo etáreo más afectado son los lactantes y en estadio avanzado (B, C) de la enfermedad. Con frecuencia, las manifestaciones cutáneas en niños con infección VIH, son las mismas que presentan los niños que no tienen esta infección, salvo algunas excepciones propias de la enfermedad: presentación atípica, tendencia a la gravedad, a la persistencia, resistencia a tratamientos, así como la tendencia a presentación mixta, es decir se superpone una enfermedad con otra(11).
La literatura señala que cuadros producidos por cándida son frecuentes en niños infectados con VIH, con una incidencia de 45 a 85% y que aumenta conforme progresa la inmunodeficiencia. La localización más frecuente es la cavidad oral y el área del pañal, zonas de pliegue e incluso uñas(8,9,12). En este estudio se encontró que muguet y dermatitis del pañal alcanzaron 38,8% y si añadimos balanopostitis, intertrigo, candidiasis mucocutánea estos alcanzan 45,1 %, similar a lo publicado, que corresponde al 43%(7,11,13-15).
Se observó en nuestros pacientes, asociación con diarrea crónica, de evolución tórpida.
Las dermatofitosis descritas en niños con infección por VIH, son onicomicosis y tiñas capitis severas y siendo escasos los cultivos realizados, encontrándose al La Trichophyton rubrum como aporte más frecuente(7,16), lo que coincide con lo publicado de los hallazgos en nuestros pacientes; fueron escasos los exámenes micológicos, que sólo fueron realizados en 7 casos, en cinco de ellos se aisló T. rubrum.
No hubo casos de micosis profundas, lo que concuerda con la literatura, que estas micosis son raras en la edad pediátrica(11,17).
En afecciones virales, en este estudio la varicela representó el 6% del total de casos, intrahospitalaria en todos, con una evolución prolongada promedio de 16 días y con complicaciones frecuentes; resultados mayores a los publicados por Perronne(18) en su estudio de 421 pacientes y donde 15 (3,5%) presentaron varicela y cuyas complicaciones son similares a los de nuestro estudio.
El herpes zoster es relativamente infrecuente en la niñez, teniendo quizás una mayor presentación en niños sanos que tuvieron varicela de lactantes. La incidencia es alta en niños con infección VIH reportándose 16,9%(5,18,19), y el período entre varicela y reactivación en forma de herpes zoster es muy breve. El compromiso es de varios dermatomas o de una infección diseminada, aunque para llamarla así debe existir un mínimo de 20 lesiones fuera del dermatoma afectado; en pacientes en estadio avanzado no sólo se presentan vesículas sino también lesiones bulosas hemorrágicas y necróticas acompañadas de dolor severo (11,13,19,20). Las complicaciones al sistema nervioso central son de mal pronóstico. En nuestros pacientes, el herpes zoster se presentó en 7 casos(4%), valor porcentual por debajo de lo reportado(18), sí hubo compromiso de varias metámeras; un caso con encefalitis severa; no se evidenciaron formas crónicas.
En infecciones por papilomavirus, las verrugas vulgares diseminadas son frecuentes en pacientes VIH positivos, relacionadas con papilomavirus 5; y el condiloma acuminado (verruga anogenital) con los serotipos 6 y 11, que puede estar o no relacionado a abuso sexual (7,13,21,22).
En este estudio los casos de condiloma acuminado fueron dos (1%) y no se relacionó con abusos sexuales. Dentro de las manifestaciones infecciosas éstas son reportadas como las más frecuentes y además conforme la inmunidad se deteriora se incrementan en su incidencia.
Las infecciones por bacterias, son recurrentes, severas en pacientes infectados por VIH, y las formas clínicas incluyen: celulitis, impétigo, ectima y forunculosis. La mayoría tiene como agente causal al Staphylococcus aureus, Haemojohilus influenzae y, menos frecuentemente, Pseudomonas y Streptococcus(7,12,13,22).
Alta incidencia de estas infecciones, hasta 54%, en reportes previos(7), las relacionan con la caída de la inmunidad humoral, por lo que recomiendan administración de inmunoglobulinas para disminuir su incidencia(20). La incidencia nuestra no es tan alta, sólo 10,3% y no se realizó aislamiento de los agentes causales.
En las infestaciones, la sarna tuvo un comportamiento similar a lo publicado(7,23,24); rebelde a tratamientos tópicos convencionales.
Se ha documentado sobre todo en Europa, que la incidencia de dermatitis atópica en niños con infección VIH, es de 50%(6,13,20), con distribución atípica, sin embargo en nuestros resultados la incidencia de 4,6%, es relativamente baja, comparada con lo descrito. La dermatitis seborreica, reportada como severa, eritrodérmica, generalizada, con incidencia de 20 a 80%(7,13,22) no tuvo estas particularidades en nuestra población, donde sólo un caso fue psoriasiforme.
Se nota entre los pacientes con infección VIH una alta tasa de presentación de reacciones adversas a fármacos; con más frecuencia que otras poblaciones, tanto en niños como adultos, quizás por el uso de gran cantidad de medicamentos o porque el VIH sirve como cofactor, semejante a lo visto en la mononucleosis infecciosa, donde el virus Epstein Barr, produce un estado de hipersensibilidad a muchas drogas(25-27). Las erupciones cutáneas descritas van del rash morbiliforme a formas severas de eritema multiforme. Los fármacos asociados son el cotrimoxazol (30 a 80%) y la amoxicilina-ácido clavulánico (14%)(25,26). Nuestra incidencia de reacciones adversas a medicamentos (5,7%), es similar a lo publicado hasta el momento (25,27).
No hubo ningún caso de neoplasia en nuestra población, confirmándose lo infrecuente de su presentación en niños infectados por VIH(1,6,28).
CONCLUSIONES
1. La clínica de los cuadros dermatológicos, de presentación atípica, evolución crónica, tórpida, severa y no respuesta a tratamiento, son características de pacientes infectados por VIH.
2. Las manifestaciones dermatológicas de nuestra población infantil, son similares a lo publicado en otros países.
3. Existen muchas limitaciones para la recopilación de datos, así como apoyo para la confirmación de los diagnósticos clínicos.
4. El Instituto de Salud del Niño, como centro de referencia nacional, debe mantener un archivo central donde exista una codificación especial, de estos pacientes para que puedan ser fácilmente detectados.
