MARCADORES DE PROGRESIÓN EN LA ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Sanguineti D., Ana ¹, Fajardo S., Olga ²

 

RESUMEN

Los marcadores de progresión en la infección por VIH pueden ser inespecíficos, tales como b2-m, neopterina, IgA, recuento de poblaciones linfocitarias como células CD4+, dosaje de ciertas citoquinas y la determinación de productos solubles, o específicos, como la determinación de anticuerpos y antígenos propios del virus o de los niveles sanguíneos del ARN del VIH-1. Algunos de estos marcadores determinan la activación inmune como la neopterina, b2-M o el dosaje de IgA, otros correlacionan inversamente con el recuento de células CD4+, como b2-M y sIL-2R, o se relacionan a una amplificación de la replicación viral, tal es el caso de sil-2R y de sCD30. Los marcadores específicos permiten conocer la patogenia de la enfermedad, de los que tiene particular importancia el antígeno p24 que aparece en los momentos de mayor replicación viral, al inicio y al final de la enfermedad; y la presencia del fenotipo SI, el cual se asocia a rápida progresión de la enfermedad y poca sobrevida. Por último, la determinación de carga viral, es útil como marcador temprano de progresión, correlacionando con el recuento de CD4 y es de gran utilidad para monitorizar la terapia antirretroviral.

Palabras clave: Marcador de progresión, VIH, b2 microglobulina, neopterina, p24, CD4+, sCD30, fenotipo SI, carga viral

SUMMARY

The progression markers of HIV infection can be non-specific like b2-M, neopterin, IgA, lymphocyte populations count like CD4+ cells, determination of certain cytokines and soluble receptors; or they can be specific as the determination of antibodies and antigens characteristic of the virus or level of the RNA-HIV-1. Some of these markers determine the immune activation as neopterin, b2-M or dosage of IgA or they correlate inversely with the count of cells CD4+, as b2-M and sIL-2R or they are related to the amplification of the virus, such replication like sIL-2R and of sCD30. The specific markers allow us to know the pathogenesis of the illness, it has particular importance p24 antigen, that appears in the instance of more viral replication at the beginning and at end of the illness; and the presence Sl phenotype, which associates to rapid progression of the illness and little survival. Currently the determination of viral load, is useful as early progression marker correlating with the count of CD4+, and it is of great utility to monitor antiretroviral therapy.

Key words: Progression marker, HIV b2 microglobulin, neopterin, p24, CD4+, sCD30, Sl phenotype viral load.

 

INTRODUCCIÓN

Las diversas fases de la infección por VIH están asociadas a hallazgos de laboratorio, los cuales son cuantificables y pueden constituirse en marcadores. Estos marcadores pueden ser específicos como el antígeno p24 y la carga viral o inespecíficos como la neopterina, el dosaje de ciertas citoquinas o el recuento de células CD4⁺/CD8⁺, que reflejan el estado inmunológico del individuo infectado. Así mismo, permiten la identificación de pacientes en alto riesgo de progresión y estiman la duración de la enfermedad, permiten determinar el estadio, o predecir el desarrollo de indicadores de enfermedad (infecciones oportunistas) y por último, hacer un seguimiento de la eficacia y eficiencia del tratamiento antirretroviral.

En la fase temprana de la infección el número de neutrófilos y linfocitos T son normales, sin embargo el número y porcentaje de las subpoblaciones de células T empiezan a cambiar luego de la seroconversión. El inicio de la infección por VIH está caracterizado por la activación de las células inmunes efectoras. Se activan las células T y expresan niveles altos del receptor de IL-2 (IL-2R) y antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de Clase II HLA-DR. También se encuentra en suero de individuos recientemente infectados, altas concentraciones de moléculas solubles secretadas por las células T activadas y anticuerpos específicos contra las proteínas de la envoltura y del núcleo del VIH⁽¹⁾. En el estadio tardío de la infección e inmediatamente al inicio del cuadro clínico de SIDA, se produce una alteración en la producción de citoquinas, con una disminución marcada en la capacidad para responder a neoantígenos, así como disminución en el número de células T CD4⁺⁽²⁾.

 

MARCADORES INESPECÍFICOS DE PROGRESIÓN

b-2 Microgiobulina (b-2 M)

Es un polipéptido de bajo peso molecular, que forma la cadena b de las moléculas de clase I del CMH, el cual se encuentra en la superficie de la mayoría de las células nucleadas. b-2 M está presente en la mayoría de líquidos biológicos a bajas concentraciones y puede ser medido por ELISA (enzyme linked immune sorbent assay), MElA (microparticule enzyme immunoassay), quimioluminiscencia o por RIA (radioimmunoassay) competitivo. No es un marcador específico, pero si relativamente sensible de activación inmune. Se encuentra elevado en enfermedades del colágeno, enfermedades linfoproliferativas y en insuficiencia renal. Su valor normal es de 0 a 2,5 mg/L en suero y de 5 a 154 ug/L en orina.

En estadios tempranos de la infección perinatal por VIH, no se observa la disminución de linfocitos T CD4+ en los 6 primeros meses de edad. Sin embargo b-2 M si se eleva en aquellos con mayor riesgo de progresar a SIDA⁽³⁾.

Neopterina

La neopterina (6-eritro-trihidropropilpterina) es un producto del catabolismo de GTP, que es producido por macrófagos y células B, al ser estimuladas con interferon gamma (INF-g). La neopterina se encuentra presente en orina y suero, y en este último su valor normal es de 2,3 a 9,5 nmol/L. Se utiliza HPLC (high pressure liquid chromatography) de fase reversa para determinar sus concentraciones en orina y radioinmunoensayo (RIA) para medirla en suero, plasma y LCR.

En los primeros trabajos realizados, la neopterina se encontró considerablemente elevada en pacientes con fenilcetonuria atípica. Valores elevados de neopterina indican recambio celular rápido y activación inmune, observándose elevada en diversos desórdenes inflamatorios e infecciosos, como infecciones bacterianas, virales y por hongos, meningoencefalitis aséptica, rechazo agudo de trasplante renal, en enfermedad de injerto vs. huésped, y en enfermedades del colágeno. También se encuentra elevada en suero y orina de individuos asintomáticos infectados por VIH y en aquellos que presentan linfadenopatía generalizada persistente, por lo que representa un marcador temprano de VIH. Incluso se le considera un marcador de progresión, mejor que la b-2-M pues predice la disminución de linfocitos T CD4+ con tres años de anticipación. Se ha observado que con valores de neopterina menores de 12 nmol/L sólo 8% de individuos infectados progresa a SIDA, pero con valores mayores de 20 nmol/L y recuento de células CD4+ menor de 250 cel/mm3; el 90% de estos pacientes progresa a SIDA en un lapso de tres años. También la neopterina es útil para evaluar la respuesta a la terapia antirretroviral, pues los valores de neopterina disminuyen entre 4 a 8 semanas de iniciado el tratamiento^(4-5).

 

IgG, IgM, IgA

En pacientes con SIDA, las anormalidades funcionales de las células B incluyen activación policlonal, hipergamaglobulinemia, anticuerpos a títulos altos para varios patógenos y presencia de autoanticuerpos. Esta activación en parte se debe a que el antígeno gp-120 tiene actividad de superantígeno y puede inducir tempranamente activación policlonal.

Las concentraciones de inmunoglobulinas en suero también se incrementan en la infección asintomática por VIH. Anticuerpos específicos anti-p24 de tipo IgM se evidencian entre los 16 a 122 días de la seroconversión y anticuerpos específicos anti-VIH de tipo IgG, se incrementan entre los 18 a 144 días después de la seroconversión. En estadios tardíos de infección por VIH, las concentraciones de inmunoglobulinas IgG e IgM pueden disminuir, sin ningún significado pronóstico.

Niveles elevados de IgA reflejan respuesta inmune para VIH o para patógenos oportunistas o pérdida del control inmunorregulatorio para la producción de IgA. Esta inmunoglobulina es la única que se asocia a progresión de enfermedad⁽³⁾.

 

Complejos-inmunes circulantes solubles (sCIC)

La respuesta humoral para la infección por el VIH resulta en la producción de altos niveles de sCIC conforme se va progresando al estadio de SIDA. Una de las formas de valorar esto es mediante inmunoensayo en fase sólida de captura para sCIC con anticuerpos monoclonales específicos para C1q, que capturan sCIC del suero^(6-7). También se han utilizado ensayos de precipitación con polietilenglicol, encontrándose en la mayoría de pacientes VIH-1 seropositivos, sCIC del tipo IgG, y algunas veces de tipo IgA, IgM, C3 y/o antígeno p24⁽⁸⁾. Según se ha observado en diferentes estudios es controversial considerar a los sCIC como indicadores de la progresión de la enfermedad^(9-10).

 

Citoquinas

En la infección por VIH se altera la producción de citoquinas, y para evaluar estos cambios se usan tres tipos de pruebas. El primer tipo consiste en medir los niveles de citoquinas circulantes en el suero y plasma, el segundo mide el incremento de la expresión génica en células mononucleares de la sangre periférica o de subpoblaciones linfoides. El tercer tipo mide la capacidad del sistema inmune para responder a nuevos estímulos, midiendo in vitro la producción de citoquinas, luego de estimular a las células. Sin embargo, para algunas citoquinas como IFN-g, el primer tipo de pruebas ha indicado aumento de estas en pacientes con VIH, con contraste el tercero puede indicar capacidad disminuida para responder a nuevos estímulos.

La activación celular inmune lleva al incremento en la producción de varias citoquinas, así como el incremento en la expresión de receptores para citoquinas y de receptores solubles. El IFN-gtanto como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) están incrementados y contribuyen a la patogénesis de esta enfermedad. En fase avanzada se ha observado el incremento TNF-a,IFN-ge interleuquina-6 (IL-6).

En cuanto a IL-2, tiene importancia por el hecho que activa a células T y al activarlas amplifica la replicación del VIH. En los laboratorios de rutina se recurre a la medición de sus receptores en suero. Se debe tener en cuenta que en algunos casos con número muy bajo de células CD4⁺, los receptores para IL-2 pueden estar también muy disminuidos⁽¹¹⁾.

En caso de neoplasias, el incremento en la producción de citoquinas, parece ser un factor favorecedor en el desarrollo del sarcoma de Kaposi y el linfoma de células B. Se ha reportado que IL-6 y la oncostatina M son factores de crecimiento autocrino para las células del sarcoma de Kaposi, en cambio IL-4 y CD23 soluble (sCD23) se encontrarían en relación con el linfoma de células B⁽¹²⁾.

 

IL-2R soluble (slL-2R)

La IL-2 es una citoquina también llamada factor de crecimiento de células T y es secretada por células T activadas. El receptor para IL-2 está compuesto de tres péptidos diferentes: lL-2Ra, IL-2Rb, e IL-2Rg. La IL-2R soluble (slL-2R) deriva de estas células T activadas y puede ser medida de manera sencilla en suero, mediante ELISA tipo sandwich o RIA competitivo.

Luego de la activación de células T, por antígenos o por mitógenos in vitro, se observa que la IL-2R se libera al sobrenadante de cultivos celulares. Se detectan concentraciones altas in vivo, en condiciones clínicas asociadas con activación de linfocitos, tales como leucemia de células vellosas, leucemias linfocíticas agudas o crónicas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES), sarcoidosis, esclerosis múltiple y algunas infecciones virales.

Como la activación de células T puede amplificar la replicación de VIH, el hallazgo de niveles altos de sIL-2R puede tener un importante valor pronóstico, existiendo una relación inversa entre los niveles de sIL-2R y el recuento de células T CD4⁺.

Los valores para individuos sanos son cercanos a 74 U/mL. En la enfermedad por VIH se incrementan estos valores en relación al estadio de la enfermedad, encontrándose los valores más altos en aquellos individuos que están en estadio terminal⁽¹³⁾.

 

Células CD4⁺

Al inicio de la epidemia del SIDA, antes del descubrimiento del VIH como agente causal, las personas en riesgo de SIDA eran determinadas por la relación de células T CD4⁺/CD8⁺, luego se identificó que la molécula CD4⁺ era el receptor celular para el virus. Las células T CD4⁺empiezan a declinar aproximadamente a los seis meses de la seroconversión, aunque algunos individuos mantienen valores estables por varios años.

Mediante citometría de flujo, se ha determinado que el porcentaje de células T CD4⁺normalmente es de 21 a 48%, en relación al recuento de leucocitos, el recuento absoluto de CD4⁺ oscila entre 450 a 1500 células/mm3 y la relación CD4⁺/CD8⁺ en individuos sanos es mayor que 2. Todos estos parámetros son excelentes para el seguimiento de pacientes infectados por VIH⁽⁴⁾.

El CDC propone las siguientes equivalencias entre el número absoluto de células T CD4⁺ y el porcentaje de linfocitos que son CD4⁺: CD4+³500 cel/mm3 equivale a células T CD4⁺³29%; de 200 a 499 células CD4⁺/mm³ una equivalencia de 14-28% de células T CD4+; y células T CD4⁺< 200 equivale a células CD4⁺ < 14%.

La disminución progresiva en los niveles de células CD4⁺ indica progresión de la enfermedad y un recuento de 200 cel/mm³ o menor se asocia a SIDA e infecciones oportunistas, indicando que es necesario el uso de antibióticos profilácticos. Cuando el recuento de células cae cercano a 50 cel/mm3 generalmente ya se está cercano a la muerte.

El recuento de células CD4⁺ es un marcador muy útil, pero incompleto para evaluar infección por VIH, se debe asociar a marcadores que detecten otros aspectos de la enfermedad. La reducción de células CD4⁺ es sólo parte de la patogénesis de la enfermedad, además de que existe gran variabilidad en los niveles de esta células, no sólo por el hecho de que existan variaciones diurnas, sino también a variabilidad entre las metodologías usadas por la técnica de citometría de flujo. Con la finalidad de evitar estos problemas, se están produciendo actualmente nuevos métodos para medir los niveles e células CD4⁺ de manera más simple, mediante citómetros de flujo de nueva generación, mediante métodos de ELISA y por perlas magnéticas⁽¹²⁾.

La relación de células CD4⁺/CD8, es otro parámetro ampliamente usado, invirtiéndose la relación CD4⁺/CD8⁺ conforme la enfermedad progresa. En individuos seronegativos el valor de la relación CD4⁺/ CD8⁺ es mayor de 2, llegando a valores tan bajos como 0,5 en individuos en estadio de SIDA⁽¹⁴⁾.

 

Células CD8⁺

La activación inmune observada en la infección por VIH no sólo se refleja con la disminución de células CD4⁺, sino también en el incremento de células CD8⁺⁽¹⁵⁾. Aunque es considerado un pobre marcador de progresión de enfermedad se ha observado que cada vez que se produce una disminución de 100 células en el recuento de células CD8⁺, el riesgo de muerte se eleva en 16%, independientemente de otros factores pronósticos. El número de células CD8⁺, está entre 280 a 1189 cel/mm³, con un porcentaje en relación a leucocitos totales de 17-41% ^(16-17).

 

CD8 soluble (sCD8)

CD8 soluble es la forma no ligada a membrana del antígeno expresado por linfocitos T CD8⁺, que se liberan en respuesta a la activación linfocitaria. Este antígeno se puede cuantificar para evaluar el grado de compromiso de las células T CD8⁺, mediante ELISA tipo sandwich en suero o LCR.

Los niveles de sCD8 correlacionan con el número de linfocitos CD8⁺, y CD8⁺, CD38⁺circulantes. A CD38⁺ también se le denomina anticuerpoT-10 y correlaciona muy bien con el incremento de neopterina^(12,18).

 

CD30 soluble (CD30)

CD30 es una glicoproteína de membrana, que se libera dando origen al sCD30. Esta molécula, bajo condiciones normales, no se observa en células periféricas y su presencia indica activación de células T productoras de citoquinas de tipo Th-2. Fue inicialmente descrita como marcador de linfoma de Hodgkin y en ciertos tipos de linfoma no Hodgkin, en LES, síndrome de Ommens, parotiditis y atopia⁽¹⁷⁾.

El CD30 juega un rol muy importante en la patogénesis del VIH, pues dispara la replicación del virus y conduce a la muerte de células CD4⁺ CD30⁺. Los valores normales para esta prueba, obtenidos por ELISA están en el rango de 6,4 ± 5,4 U/mL, y se ha observado niveles muy altos, por encima de 130 U/mL durante la fase de seroconversión a VIH, produciéndose luego una disminución a valores no tan altos. Los niveles en suero mayores de 35 U/mL correlacionan con rápida progresión después de la etapa de seroconversión donde hay una gran replicación viral. El valor predictivo de esta prueba es independiente del número inicial de células CD4⁺⁽¹⁹⁾.

La importancia de esta prueba radica en que actualmente se le propone como uno de los marcadores más sensibles de activación inmune, indicando alto porcentaje de replicación viral. Además permite identificar aquellos individuos con mayor riesgo de progresión y es de gran utilidad para monitorear la respuesta a la terapia antirretroviral^(20-22).

 

Anticuerpos

En individuos infectados por VIH se ha encontrado elevado varios tipos de anticuerpos como anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina representando una respuesta específica antifosfolípido.

La infección por VIH se asocia con bastante frecuencia a la púrpura trombocitopénica inmune (PTI), el mecanismo se cree que es por depósito de CIC y complemento sobre las plaquetas, además de la presencia de anticuerpos antiplaquetarios específicos de tipo IgG anti-GPllb-llIa⁽²³⁾.

También se ha observado autoanticuerpos para sCD4 (anti-sCD4) en los diferentes estadios de esta enfermedad, sin haber correlación entre estos autoanticuerpos y el número de linfocitos T CD4⁺ o la relación CD4⁺/CD8⁺⁽²⁴⁾.

 

MARCADORES ESPECÍFICOS DE PROGRESIÓN

Anticuerpos y antígeno para el VIH

Los anticuerpos específicos para el VIH son producidos tempranamente en el curso de la infección. Se observa niveles bajos de anticuerpos neutralizantes en suero, como parte de la respuesta humoral para este virus. Los anticuerpos formados van directamente contra los productos virales: env (gp160, gp120 y gp41), pol (p65, p51, p41, p33) y gag (p24, pl7).

En infección temprana, se estudia la respuesta a anticuerpos mediante ensayos como ELISA, inmunofluorescencia indirecta, RIA y Western Blot. La respuesta más temprana es contra gp160 y es seguido por el anticuerpo contra p24. El antígeno de mayor importancia clínica es el antígeno p24.

 

Anticuerpos anti-p24

La progresión del SIDA se asocia con frecuencia a disminución en suero de anticuerpos anti-VIH, particularmente anti-p24. La disminución del anticuerpo anti-p24 precede a la antigenemia p24 y correlaciona con un pobre pronóstico. Esto sucede aproximadamente unos 27 meses antes del desarrollo de SIDA. La antigenemia p24 se asocia a disminución en los niveles de linfocitos CD4+. Otro hallazgo es que en el 60% de individuos con niveles bajos de anti-p24 y niveles altos de neopterina, desarrolla SIDA aproximadamente en 54 meses⁽²⁵⁾.

Los niveles de anticuerpo anti-p24 específico varían ampliamente entre individuos, pero en estos son estables a través del tiempo. Niveles bajos están asociados a pobre pronóstico y su disminución indican avance de la enfermedad⁽¹²⁾.

En la transmisión vertical de la infección por VIH el anti-p24 no es precisamente un marcador apropiado, debido a la transmisión pasiva de anticuerpos maternos al recién nacido. Aunque se ha observado en gestantes que títulos altos de anti-p24 correlacionan con bajo riesgo de transmisión vertical, mientras que títulos bajos están asociados a mayor riesgo⁽²⁶⁾.

 

Anticuerpo anti-gp120

Los anticuerpos anti-gp120 cuando están ausentes correlacionan fuertemente a progresión a complejo relacionado a SIDA, teniendo valor pronóstico. Estos anticuerpos tienen la capacidad de bloquear la unión de los monómeros gp-120 a CD4 soluble (sCD4), pero tienen una leve correlación con la capacidad neutralizante del virus⁽²⁷⁾.

 

Anticuerpo anti-p17

Se ha detectado reactividad de anticuerpo anti-p17 diez meses antes del desarrollo de enfermedad y precede a la disminución de anticuerpos anti-p24. A diferencia del anti-p24, este anticuerpo tiene cierto grado de actividad neutralizante, una disminución en su título significaría por lo tanto la menor producción de anticuerpos neutralizantes contra el virus⁽³⁾.

 

Anticuerpo anti-gp41

La importancia de este anticuerpo reside en que se cree previene la infección vertical del VIH a neonatos, por su gran actividad neutralizante del virus. Es interesante el hecho que aproximadamente el 80% de las gestantes infectadas por el VIH no transmite la infección a sus hijos⁽²⁸⁾.

 

Anticuerpo anti-NEF

Algunos productos del VIH, como el factor negativo (NEF), también son antigénicos; esta proteína juega un rol en la regulación de la expresión de proteínas estructurales virales. El gen NEF inhibe la proliferación de células CD4⁺, pero no las destruye, siendo uno de los responsables de la disminución de estas células. Se ha observado que los anticuerpos anti-NEF detienen la disminución en la relación CD4⁺/CD8⁺.

Una respuesta ausente para NEF está asociada con la desaparición de anticuerpos anti-p24 y la disminución del número de linfocitos T CD4⁺. Anti-NEF también ha sido detectado en poblaciones de riesgo, que no han contraído infección por VIH sugiriendo que una vacuna con estos anticuerpos podría ser útil para regular la disfunción inmune producida por el VIH⁽²⁹⁾.

 

Antígeno p24

El antígeno p24 es el producto del gen gag proveniente del núcleo o core, y es uno de los primeros antígenos detectados en la circulación en individuos infectados. Este antígeno aparece transitoriamente al inicio de la infección por VIH y luego reaparece en estadio tardío de la enfermedad, coincidiendo con los momentos de mayor replicación viral. Pocos pacientes presentan antigenemia p24 persistente, siendo de pobre pronóstico pues se relaciona con incremento de la carga viral y disminución progresiva de células CD4⁺⁽¹²⁾. También permite evaluar la terapia antirretroviral, pues se observa reducción de los niveles de antígeno p24 circulantes luego del tratamiento.

El antígeno p24 se determina en suero o sobrenadante de cultivos celulares mediante enzimoinmunoensayo (EIA) o ELISA. Es uno de los marcadores más utilizados para monitorear pacientes con VIH, al igual que el recuento de células CD4⁺ y carga viral.

 

Cultivo celular: Fenotipo SI

La capacidad de inducir sincitio (SI) o células gigantes fusionadas, es una capacidad biológica de ciertos virus como el VIH. Para la fusión de las membranas es importante la presencia de una glicoproteína presente en la superficie de los linfocitos T periféricos y células NK que es CD7⁽³⁰⁾. El fenotipo SI es un marcador de progresión de SIDA, independiente de la disminución de células CD4⁺, y de la antigenemia p24. El fenotipo SI se asocia a una rápida progresión y a poco tiempo de sobrevida; y parece que las variantes SI aparecen en promedio dos años antes de la progresión a SIDA, prediciendo una importante disminución de las células CD4⁺, aproximadamente tres veces el valor inicial⁽³¹⁾.

Se determina mediante cultivos de células mononucleares de sangre periférica, apareciendo el efecto citopático típico en un promedio de 1-2 semanas de cultivo⁽¹²⁾.

 

Carga viral

Se denomina carga viral a los niveles sanguíneos de ARN del VIH-1, su dosaje en la sangre es un factor predictivo del avance de la enfermedad y sirve para monitorear la terapia antirretroviral principalmente en fases iniciales de la enfermedad donde otros marcadores de progresión convencionales son negativos. Los niveles de VIH-RNA correlacionan con el estadio de la enfermedad y con el recuento de células CD4⁺. En la infección primaria el VIH-RNA alcanza un pico que coincide con la seroconversión días o semanas después del inicio de los síntomas, el que declina rápidamente; y es seguido de una fase asintomática para luego presentarse adenopatía persistente con niveles relativamente bajos de VIH-RNA. El siguiente aumento significativo se produce después de progresar al estadio de SIDA. Durante la enfermedad el incremento de VIH-RNA correlaciona con la disminución del recuento de las células CD4⁺. Niveles altos durante la primoinfección, y niveles persistentemente altos en los siguientes estadios, son de mal pronóstico. Esta prueba además permite identificar aquellos individuos no respondedores a la terapia o que lo hacen sólo transitoriamente, sí como determinar progresores y no progresores de la enfermedad. Es importante resaltar que un resultado negativo en esta prueba no excluye la posibilidad de exposición o infección por VIH⁽³²⁾, por lo tanto no constituye una prueba diagnóstica.

La carga viral se puede determinar por diferentes métodos: PCR (polimerase chain reaction), b-DNA (branched-DNA), y NASBA (nucleic acid sequence based amplification). PCR se informa en copias/mL de plasma, b-DNA y NASBA en unidades/mL de plasma. Se recomienda hacer el seguimiento del paciente utilizando siempre la misma prueba, aunque las mediciones realizadas con los tres ensayos tienen una fuerte correlación entre sí. Estas pruebas son más específicas que la determinación del antígeno p24⁽³³⁾.

Las indicaciones generales para el uso de esta prueba son:

1. Se debe tomar dos muestras diferentes para carga viral con un intervalo de 2 a 4 semanas, para tener un valor basal.

2. Se debe repetir cada 3 a 6 meses, simultáneamente con el recuento de CD4.

3. Debe repetirse la prueba de 3 a 4 semanas después del inicio o cambio de la terapia con antirretrovirales, para determinar su efecto sobre la carga viral.

4. Se debe evitar hacer la prueba de carga viral de 3 a 4 semanas después de recibir cualquier vacuna y a menos de un mes de una infección, para reducir al mínimo los resultados falsos. En estos casos se ha visto un aumento transitorio de hasta 300 veces el número de copias en la carga viral.

Los cambios en la carga viral a menudo se informan como cambios logarítmicos. Este término matemático denota un cambio en el valor de lo que está siendo cuantificado por un factor de 10. Por ejemplo, si la carga viral inicial por PCR fue de 20 000 copias/mL en plasma, luego un aumento de 1 registro equivale a unas 10 veces el aumento o 200 000 copias/mL- en plasma. Un aumento de dos registros equivale a 2 000 000 copias/mL- en plasma, o un aumento de 100 veces. Usando el mismo punto de partida de 20 000 copias/mL en plasma, una disminución de un registro significa que la carga viral ha descendido a 2 000 copias/mL. Una disminución de dos registros equivale a una carga viral de 200 copias/mL en plasma. Una manera fácil de deducir cambios del registro es quitar el último cero o agregar un cero al número original. Cualquier cambio de menos de la mitad del registro se considera no significativo. Así, si el resultado de la carga viral no ha triplicado o descendido a un tercio de su nivel anterior, la diferencia no es significativa. Por ejemplo, si la primera carga viral fue de 20 000 copias, un aumento a 60 000 o una caída a 7 000 copias pude ser el resultado de cambios transitorios. Cuando se repite la prueba a un paciente, puede dar dos resultados muy diferentes y la variabilidad biológica natural diaria de la misma persona puede dar resultados que varían levemente. Los investigadores creen que las decisiones clínicas basadas en los cambios en la carga viral deben basarse en muestras tomadas entre dos y tres semanas de diferencia.

No hay datos suficientes que indiquen que los individuos en los cuales el virus no se detecta ya no son capaces de transmitir la infección o que ya no hay riesgo de que la enfermedad avance en el futuro. Las pruebas estándares actuales para VIH-RNA no son lo suficientemente sensibles para medir niveles muy bajos del virus en la sangre, como por ejemplo menos de 400 copias/mL o de 500 unidades/mL. Aunque recientemente se han empezado a comercializar pruebas ultrasensibles para VIH-RNA cuyo límite de detección es de 20 a 50 copias/mL dependiendo del método⁽³⁴⁾.

Es importante vigilar los niveles de células CD4+ simultáneo a la carga viral. Los niveles de CD4+ generalmente aumentan y sigue siendo la base sobre la cual se decide el tipo de profilaxis que debe recibir el paciente para prevenir las infecciones oportunistas. Los niveles de células CD4+ por sí solos no son adecuados como pronóstico o respuesta a la terapia antirretroviral, la combinación de recuento de CD4+ y carga viral proporciona un cuadro más completo de la respuesta a la terapia, considerándose a la carga viral, actualmente, como uno de los más importantes marcadores en la predicción de la progresión en la enfermedad por VIH⁽³⁵⁾.

En cuanto al valor pronóstico, aquellos individuos con < 5 000 a 1 000 copias/mL tienen mejor pronóstico que aquellos con valores ligeramente más altos como 10 000 a 25 000 copias/mL. La mayoría de investigadores recomienda iniciar terapia con recuentos > 30 000 a 50 000 copias/mL independientemente del número de células CD4+ o del cuadro clínico. Asimismo en aquellos que tienen entre 5 000 y 30 000 copias/mL la decisión de iniciar terapia se evalúa de acuerdo al número de células CD4⁺ y al cuadro clínico⁽³⁶⁾.

En cuanto al uso de estas pruebas para el «diagnóstico» de VIH en adultos, no son lo suficientemente seguras sin una prueba de confirmación. Se ha determinado que Western blot es mucho más sensible y específico con muy bajo porcentaje de falsos positivos en comparación con la determinación de VIH-RNA⁽³⁷⁾.

La transmisión de VIH perinatal ocurre en cerca del 20% de los casos. Se ha determinado que VIH avanzado de la madre con recuento de células CD4⁺ bajo, con un índice bajo de la relación CD4⁺/CD8⁺ y carga viral alta correlaciona con transmisión perinatal^(38-40). Así el porcentaje predictivo de transmisión relativa para el VIH-RNA materno es 2% con 1 000 copias, 11% con 10 000 copias y 40% con 100 000 copias/mL. Otro hallazgo importante es que una carga viral alta se asocia a prematuridad⁽⁴¹⁾.

En los niños infectados perinatalmente, los niveles de ARN-VIH se incrementan rápidamente después del nacimiento, alcanzando un pico entre el primer y segundo mes de vida cercano a las 300 000 copias/mL, disminuyendo gradualmente hacia el segundo año de vida con un aproximado de 30 000 copias/mL. Los niños con cargas virales más altas durante los primeros meses de vida tienen riesgo de progresión más rápida⁽⁴²⁾.

En el caso de los neonatos, los ensayos serológicos no son útiles para diagnosticar infección, por VIH, debido al pasaje de anticuerpos maternos adquiridos pasivamente. Mediante VIH-PCR-DNA, denominado también prueba de DNA proviral residual, se puede detectar una secuencia específica de la región gag del genoma viral integrado a la célula huésped como provirus. Esta técnica permite detectar número tan reducido de copias como de 4 ó 5 copias de DNA proviral por cada 106 células. Otra aplicación de la prueba PCR-DNA son aquellos individuos con un perfil de anticuerpos indeterminado o en etapa de infección por VIH muy temprana⁽⁴¹⁾.

 

CONCLUSIONES

Los marcadores de progresión de VIH proveen información valiosa acerca del estadio y el curso de la enfermedad. El primero de estos marcadores en ser identificado fue el recuento de linfocitos T CD4⁺, actualmente de mucha utilidad, pero considerado un marcador incompleto y de mucha variabilidad tanto por factores biológicos como metodológicos. La posterior identificación del virus y de sus genes permitió conocer aspectos de la replicación viral y de la patogenicidad, como por ejemplo que la infección de las células CD4⁺ por el VIH, es iniciada por la interacción de la molécula CD4 y otros correceptores en la superficie del linfocito con la glicoproteína de membrana gp120 del virus.

Marcadores de tipo inmunológico, como b-2M, neopterina o TNF-a, son fáciles de analizar pero son marcadores indirectos y están sujetos a influencias fisiológicas. Para otros marcadores, como la antigenemia p24 y el fenotipo viral SI, el problema radica en que están sujetos a laboratorios altamente especializados.

Por último la determinación del VIH-RNA ha cobrado extraordinaria importancia en los últimos años, permite evaluar nuevas drogas, medir respuesta al tratamiento, determinar progresión y pronóstico de la enfermedad, pero no evalúa el estado inmunológico del paciente.

Actualmente el manejo de un paciente infectado por VIH requiere un seguimiento constante por métodos de laboratorio, que permitan evaluar el estado inmunológico del paciente y que permitan medir respuesta a los fármacos antirretrovirales. Esto, actualmente, y debido al alto costo que representa esta enfermedad se ve reducido al uso de muy pocos marcadores, principalmente en países como el nuestro.

 

GLOSARIO DE TÉRMINOS  Y ABREVIACIONES

*Anti-gpIIB-IIIa Anticuerpo plaquetario contra la glicoproteína IIa-IIlb de la membrana
plaquetaria
*Anti-gp160 Antiglicoproteína 160, la cual se parte en gp- 120 y gp-41
*Anti-gp120 Antiglicoproteína 120
*Anti-gp41 Antiglicoproteína 41
*Anti-p24 Antiproteína 24
*Anti-p17 Antiproteína 17
*Anti-NEF Anti-factor negativo
*ARN Acido ribonucleico
*ADN Acido desoxirribonucleico
*b-DNA DNA ramificado
*b-2 M Beta-2-microglogulina
*CD4+ Célula con determinante de grupo (CD) 4 positivo
*CD8+ Célula con determinante de grupo (CD) 8 positivo
*CD30+ Célula con determinante de grupo (CD) 30 positivo
*CD38+ Célula con determinante de grupo (CD) 38 positivo
(anticuerpo T-10) 
*CDC Centro de Control de Enfermedades Transmisibles-Atlanta, USA
*C1q Primer componente o componente 1q del complemento sérico
*C3 Tercer componente o componente 3 del complemento sérico
*ElA Enzimoinmunoensayo
*ELISA Enzyme linked immune sorbet assay
*Env (envoltura) Proteína de la envoltura del VIH, incluye gp160, gp120 y gp41
*Gag Proteína del VIH, incluye p24(núcleo) y p17 (cápside)(antígeno de grupo) 
*gp160 Glicoproteína 160 (kilodaltons de PM)
*gp120 Glicoproteína 120 (kilodaltons de PM)
*gp41 Glicoproteína 41 (kilodaltons de PM)
*GTP Guanidiltrifosfato
*HLA Antígeno de histocompatibilidad
*HPLC Cromatografía líquida de alta presión
*IgA Inmunoglobulina A
*IgG Inmunoglobulina G
*IgM Inmunoglobulina M
*IFN-g Interferón gamma
*IL-2 Interleuquina 2
*IL-4 Interleuquina 4
*IL-6 Interleuquina 6
*IL-2R Receptor de IL-2
*LCR Líquido cefalorraquídeo
*LES Lupus eritematoso sistémico
*MEIA Enzimoinmunoensayo de micropartículas
*MHC Complejo mayor de histocompatibilidad
*MASBA Amplificación de la secuencia de ácido nucleico
*NEF Factor negativo del VIH.
*NK (natural killer)Células asesinas naturales
*p24 Proteína 24 (kilodaltons de PM)
*PCR Reacción en cadena a la polimerasa
*PTI Púrpura trombocitopénica inmune
*Pol (polimerasa) Incluye enzimas: transcriptasa reversa, proteasa y endonucleasa
*RIA Radioinmunoensayo
*sCIC Inmunocomplejos circulantes solubles
*sCID4 CD4 soluble
*sCD23 CD23 soluble
*sCD8 CD8 soluble
*sCD30 CD30 soluble
*SI Induce sincitio o células gigantes
*SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
*sIL-2R Receptor soluble de IL-2
*Th-2 Células T helper tipo 2
*TNF Factor de necrosis tumoral
*TNF-a Factor de necrosis tumoral alfa
*mL Microlitro

*U/mL Unidades/mililitro

*VIH Virus de inmunodeficiencia humana