ULCERAS CRONICAS EN PIE

LUIS TINCOPA, LEONARDO SÁNCHEZ2, ELIANA SÁENZ2, MIGUEL CHÁVEZ2, LUIS VALDIVIA3, EMMA ESCALANTE3, EBER TORRES4, CARLOS SUSANÍBAR4.

1. Servicio del Dermatología del Hospital Docente del Trujillo 
2. Servicio de Dermatología del Hospital Militar Central. Lima 
3. Servicio de Dermatología del Hospital Central de la FAP Lima 
4. servicio de Patología del Hospital Central de la FAP Lima

 

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Filiación

Paciente varón de 93 años, raza mestiza, natural de Santiago de Cao (La Libertad), procedente de Trujillo, ocupación sastre.

Antecedentes patológicos: Bronconeumonía (febrero 98), tuberculosis pulmonar (Julio 98, tratamiento por 6 meses en el programa). Niega hipertensión arteril, niega diabetes mellitus. Cirugías: fístula perianal y hemorroides internas (diciembre 79, tratamiento quirúrgico), herniorrafía inguinal izquierda abril 88), prostatectomía retropúbica y vasectomía bilateral (julio 89), Hábitos nocivos: tabaco rara vez, ingesta de alcohol en ocasiones, niega consumo de drogas. Antecedentes familiares de diabetes mellitus.

Enfermedad actual

Paciente evacuado de provincia, con diagnóstico histopatológico de linfoma cutáneo no Hocking a células grandes, ingresa a emergencia del Hospital Militar Central (HMC), Con un tiempo de enfermedad de aproximadamente cinco y medio meses, de inicio insidioso y curso progresivo, caracterizado por la presencia de nódulos muy dolorosos en reposo y en actividad que impiden la deambulación, de crecimiento lento con tendencia a la ulceración y algunos confluyentes, localizados en pie derecho (Figura 1), tratados con diferentes antibióticos desde su inicio (lincomicina, gentamicina, cefradina), recibiendo además antimicáticos (fluconazol vía oral y terbinafina tópica). Es hospitalizado en el Servicio de Dermatología del HMC para su estudio.

Examen clínico

Presión arterial de 160/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto; frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto. Afebril; con adenopatia inguinal derecha de 0,5 cm, no dolorosa, móvil, consistencia semiblanda.

Presencia de várices de miembros inferiores bilaterales. Pulso pedio derecho ausente, pulso poplíteo derecho disminuido. Resto de examen de aparatos y sistemas dentro de límites normales.

 

 

 

Examen preferencial

Piel fría, hipotráfica, lampiña, de coloración eritematoviolácea, seca, descamativa e hiperqueratótica, ictiosiforme, en tercio inferior de piernas y pies, bilateral, a predominio derecho. En pie derecho tres lesiones ulceradas confluentes en dorso de región interna de primer metatarsiano, otra en dorso de región de quinto metatarsiano, ambas con abundante secreción purulenta maloliente, con base costrosa grisácea, necrótica-lesión ulcerada de un centímetro de diámetro en dorso del cuarto dedo y otra placa eritematosa ulcerada en región plantar entre segundo y tercer dedo, dolorosas a la palpación, placas eritematosas infiltradas en piel circundante de úlceras,- nódulo eritematovioláceo de 6 mm de diámetro en región inframaleolar interna,- dos placas eritematosas dolorosas en arco plantar (Figuras 2 y 3). Uñas de pies hiperqueratóticas en su totalidad.

Exámenes auxiliares y complementarios

Hematología: hemograma con leucocitosis (11000) sin desviación izquierda, hemogiobina 14,4 g/dL, hematócrito 44%; recuento de eosinófilos 54/mL, recuento de linfocitos 1566/mL; tiempo de coagulación 730 y tiempo de sangría 115

Bioquímica sanguínea: glucosa 98 mg/dL, urea 27 mg/dL, creatinina 1,05 mg/dL, ácido úrico 9,2 mg/dL, electrólitos normales. Perfil coronario: triglicéridos 150 mg/dL colesterol total 259mg/dL , LDL 183 mg/dL, HDL45 mg/dL. Pruebas hepáticas normales. VDRLy VIH no rerictivos. Proteinogrcima: inversión albúmina/globulina. Estudio de BK seriado negativo.

La radiografía de pulmones muestra un engrosamiento de la cisura horizontal del pulmón derecho en relación a un proceso tuberculoso antiguo, evaluado por neumología.

Se realiza dos biopsias cutáneas con punch una del borde del nódulo ulcerado de región plantar y otra del nódulo eritematovioiáceo de región inframaleolar interna del pie derecho. Se envía muestra a anatomía patológica con las siguientes presunciones diagnósticas: descartar arterioescierosis obliterante, linfoma cutáneo de células grandes, sarcoma de Kaposi.

informe anatomopatológico

Las biopsias con No de lámina 899-2531 son informadas como: "piel con fibrosis, reacción inflamatoria crónica y pequeños depósitos de material cristalizado, compatible con depósitos de ácido úrico".

Se realiza nuevos cortes para estudio histopatológico e inmunohistoquímico.

Se informe menciona: "histológicamente presenta epidermis con hiperqueratosis, epitelio escamoso con ligera exocitosis, dermis con gran infiltrado mononuclear compuesto por linfocitos y células plasmáticas (Figuras 4 y 5).

 

 

 

 

 

Dentro del infiltrado se observa algunas células de estirpe linfoide, grandes, atípicas con núcleos hipereroniáticos, convoJutos, los cuales son positivos al antigeno CD 30" (Figuras 6 y 7).

Evolución

El paciente evoluciona con presiones arteriales de 180/100, 180/80 y 170180 mmHg. Es evaluado por cardiología, quienes no encuentran mayores alteraciones y concluyen que presenta hipertensión arterial controlado, no encontrando signos de cardiopatía isquémica, desde su ingreso se maneja con antihipertensivo inhibidor de id enzima convertidora de la angiotensina.

El paciente recibe antibióticos (lincomicina 600 mg IM cada 12 horas por cuatro días y luego claritromicina 500 mg cada 12 horas por dos semanas); pentoxifilina a dosis de 400 mg cada ocho horas.

El dolor mejora notablemente a la semana de tratamiento. Presentó franca mejoría al mes de tratamiento, mostrando clínicamente úlceras en proceso de granulación. El paciente es dado de alta a los 54 días de hospitalizado, en ese momento las úlceras estaban cicatrizadas, a excepción de la úlcera de¡ dorso del quinto metatirsiano que estaba en vías de cicatrización.

DISCUSIÓN CLÍNICA

Las úlceras de las piernas y más aún las de los pies, representan un problema diagnóstico y terapéutico muy frecuente, la prevalencia en población adulta se estima en 1%1.

La etiología de las úlceras de las piernas es muy variada y en su mayoría pueden deberse a insuficiencia venosa o arterial por enfermedad de grandes vasos2,3, le siguen en frecuencia, con 5% de todas las causas, las úlceras neurotrópicas y microdrigiopáticas, entre ellas las úlceras diabéticas u otras causas neurolpáticas" , sin embargo, hay que considerar la amplia gama de posibles causas de las mismas que van desde las causas vasculares y neurotrópicas ya mencionadas, pasando por las infecciosas micóticas, bacterianas), hemotológicas, por enfermedades de¡ colágeno, hasta las neoplásicas (como los linfomas, sarcoma de Kaposi y carcinoma epidérmico), y el pioderma gangrenoso2.

Hay que considerar que la historia clínica, y dentro de ella la anamnesis y el examen clínico detallado, son los pilares básicos para el diagnóstico y que al histopatologia es un examen auxiliar que nos permitirá realizar un correlato clínico patológico que nos llevará a confirmar la sospecha clínica.

Seria muy amplio detallar cada una de las causas de úlceras de pie, por lo que creemos conveniente realizar una selección de diagnósticos diferenciales de acuerdo a los diagnósticos planteados para el presente caso.

Aterosclerosis obliterante

Se caracteriza principalmente por dolor muscular o fatiga con el ejercicio o por dolor en el reposo, úlceras o gangrena de, porción distal de miembros inferiores por estenosis u obstrucción de grandes arterias por estenosis y trombosis. La claudicación intermitente por arterioesclerosis obliterante se presenta en alrededor del 1% de la población mayor de 35 años, predominantemente en varones. Los síntomas están presentes con mayor frecuencia en la sétima década de vida. Se presenta en pacientes fumadores, 50% tienen hiperlipolproteinemia, es común en pacientes con hipetensión arterial, en pacientes con diabetes mellitus se presenta más tempranamente.

oclusión se produce por trombosis, el progreso es lento por desarrollo de vasos colaterales. El dolor la fatiga son graves, el reposo mejora los síntomas en cinco minutos.

Cuando la irrigación colateral es insuficiente, se produce dolor en reposo. La úlcera o gangrena se produce por oxigenación y nutrición deficiente del tejido distal, Clínicamente hay frialdad, hiperestesia, dolor en reposo, cambios de color o lesiones cutáneas en dedos de pies, edema de porción inferior de extremidades, se observa perdida del vello, unas hiperquercitóticas, piso disminuidos o ausentes, soplos en vasos dístales. En isquemia grave la piel se muestra atrófica, seca y brillante. La ulceración comienza en pulpejos de dedos del pie y es muy doloroso, puede iniciar en porción inferior de pantorrillas y tener base gris o negra que se esfacela. En presencia de gangrena, uno o mas dedos se tornan negros, secos y momificados.

La edad del paciente, la historia de úlceras dolorosas con localización en porciones dístales de miembros inferiores, el hallazgo clínico de frialdad distal, hiperestesia, cambio de color de pie¡ de miembros, el edema de la porción inferior de ¡a extremidad, atrofia de pie¡, unas distróficos, pulso pedio ausente, evolución con hipertensión arterial durante su hospitalización aunque sin antecedente de hipertensión arterial crónica, el hallazgo de hiperlipidemia (aumento de LDL-colesterol), la respuesta al tratamiento antibiótico, al reposo y a la pentoxifiiina nos llevan a plantear esta entidad como primera posibilidad diagnóstica. Son pocos los datos en contra de este diagnóstico: e¡ paciente no tiene antecedente de ser fumador y no hay historia de claudicación intermitente.

Linfoma cutáneo

De acuerdo a las características clínicas de¡ paciente, interesa centrarnos en dos tipos de linfomas cutáneos de células T para establecer el diagnóstico, son: los linfomas cutáneos de células grandes CD 30+ y la papulosis linfomatoide.

Los linfomas cutáneos de células grandes CD30+, clínicamente se ven en adultos, se manifiestan en forma de lesiones tumorales eritematovioláceas únicas o escasas, casi

siempre confinadas a una sola área anatómica. Dichas lesiones suelen ulcerarse y en ocasiones, pueden regresionar espontáneamente, tienen buen pronóstico. La dad y la clínica de las lesiones del paciente podrían corresponder a este cuadro, el estudio histopatológico einmunohistoquímico serán indispensables.

La papulosis linfomatoide, consiste en brotes recidivantes de pápulas o pápulo-nódulos eritematosos, habitualmente generalizados y múltiples, que tienden a ulcerarse y curar espontáneamente dejando cicatriz, Su evolución crónica suele ser benigna'. Para la diferenciación de ambos linfomas se insiste con el estudio histopatológico e inmunohistoquímico,

Clínicamente nos inclinamos a tomar como segunda posibilidad diagnóstica el linfoma cutáneo de células grandes CD30+, si bien, la resolución espontánea de ¡as lesiones ocurre con mayor frecuencia en la papulosis linfomatoide.

úlceras diabéticas

En la diabetes mellitus pueden ocurrir complicaciones cutáneas relacionadas a ¡as alteraciones por macroangiopatía, microdngiopatía y neuropatía5 pueden desarrollar úlceras sobre el talón, los dedos de¡ pie o la cara anterior de pantorrillas. Estas úlceras son profundas, indoloras cuando se asocian a neuropatía diabética. La formación circundan te de callo es típica de estas úlceras. Pueden estar asociadas con anormalidades vasculares subyacentes (gravitacional). Más comúnmente hay un suministro arterial reducido, pero a veces hay un flujo sanguíneo de reposo incrementado en la piel debido a shuntarteriovenoso.

Teniendo en cuenta que el paciente no presenta antecedentes personales ni cuadro clínico de diabetes, que las lesiones ulceradas cursan con dolor exquisito, evolucionando lentamente respecto a las úlceras diabéticas y al ser los controles de glicemia normales, se descarta esta posibilidad.

Sarcoma de Kaposi

Presenta 4 variantes: clásico, endémico, yatrogénico asociado a fármacos inmunosupresores y asociado a SIDA. Tiene un curso evolutivo y su etiología es desconocida, pero se ha relacionado con diversos virus (CMV HPV y hoy en día con el virus de¡ grupo herpes número 8)8,9

Debido al sexo, la edad y el cuadro clínico de¡ paciente que inicia con nódulos que evolucionan a úlceras, localizadas en pies, es pertinente hacer el diagnóstico diferencial con la forma local agresiva de¡ Sarcoma de Kaposi. El sarcoma de Kaposi clásico se presenta en mayores de 50 años, se caracteriza por la aparición de máculas rojo -violáceas en porción dista¡ de las extremidades inferiores. Las lesiones progresan en forma lenta para formar pápulas que coalescen en placas, evolucionan a nódulos y tumores. Afecta en principio a una única extremidad pero con los años se hacen bilaterales, extendiéndose de forma multifocal en dirección centrípeta. Lesiones más evolucionadas pueden ulcerarse Y los tumores; adquieren consistencia sólida y dura. Esta variante es la que interesa para el diagnóstico diferencial Dada la epidemiología del Sarcoma de Kaposi (pacientes de razajudía o del mediterráneo oriental), el cuadro clínico de las lesiones con área más predispuestas en cavidad oral, nariz, retroauricular, tronco, pene, piernas y pies10 y que se extienden a otras localizaciones, el compromiso extracutáneo, con alteraciones esqueléticas características, situaciones no relacionadas con el paciente, se descarta esta posibilidad diagnóstica.

DISCUSION HISTOPATOLOGICA

Diagnóstico anatomopatológico: papulosis linfomatoide.

La papulosis linfomatoide se encuentra incluida en e¡ espectro de entidades denominadas linfoma K-1 positivo (ahora denominados como CD 30+) y la histiocitosis atípica regresiva. Estas entidades tienen características histológicas comunes (linfocitos atípicos CD30+), clínicamente presentan nódulos o tumoraciones localizadas frecuentemente en extremidades, las cuales se ulceran y forman costras11.

Así mismo otros autores como J. Adb-el-Baki y MC. Kinney la incluyen dentro de los linfomas cutáneos de células T conjuntamente con la micosis fungoide, el síndrome de Sézary el linfoma de células grandes anaplásico CD30+ y el linfoma/leucemia de células T del adulto12,13.

las lesiones de la papulosis linfomatoide se caracterizan por un infiltrado de linfocitos atípicos grandes con un núcleo hipercromático de forma irregular que recuerda a las células de la micosis fungoide, dispuestos en pequeño número o en pequeños cúmulos, la epidermis presenta un patrón de infiltración por linfocitos convoiutos con áreas de necrosis o necrosis y ulceración, estos linfocitos atípicos son más frecuentes en la dermis papilar y reticular superior14.

A pesar que la papulosis linfomatoide es morfológica y biológicamente relacionada a la histiocitosis atípica regresiva y al linfoma de células grandes anaplásico CD30+, su curso (salvo complicaciones) es indolente. E¡ hecho que la papulosis linfomatoide presenta numerosas lesiones pequeñas conteniendo un pequeño grupo de linfocitos atípicos CD30+ ayuda al diagnóstico.

Ambos, el linfoma de células grandes anaplásico CD30+ y la histiocitosis atípica regresiva presentan un gran infiltrado dermal o subdermal de linfocitos grandes con citoplasma ligeramente basófilo, núcleo grande vesicular, de forma irregular, con cromatina gruesa a lo largo de ¡a membrana nuclear así como un nucléolo grande e irregular, frecuentemente se observa células multinucleadas así como hiperplasia epidermal o ulceración y un infiltrado rico en neutrófilos.

Las células multinucleadas son más frecuentes encontrarlas en el linfoma de células grandes anaplásico CD30+ y la histiocitosis atípica regresiva que en la papulosis linfomatoidel11.

Las características clinicopatoiógicas observadas en los pacientes con histiocitosis atípica regresiva apoya ¡a conclusión de que la histiocitosis atípica regresiva y e¡ linfoma de células grandes anaplásico CD30+ son dos expresiones de una misma entidad15,16.

La historia clínica de lesiones que regresionan espontáneamente es importante en el diagnóstico de papulosis linfomatoide, aunque la progresión de la papulsis linfomatoide a linfoma de células grandes anaplásico CD30+ ha ocurrido en algunos pacientes, la falta de involución lesiona¡ puede reflejar la pérdida del receptor para el factor de crecimiento transformante beta (TGF-B), el cual tiene un efecto inhibitorio en las células de la papulosis linfomatoidell.

En estudios recientes se muestra que la apoptosis puede ser un mecanismo significativo de regresión de la papulosis linfomatoide. Se ha encontrado que en la papulosis linfomatoide hay expresión de CD95 (APO-1 LAS) el cual favorecerla la regresión de las lesiones cutáneas18.

DIAGNÓSTICO

El cuadro clínico desarrollado por el paciente, con lesiones que se describen característicamente en un tipo de linfoma cutáneo, confinadas a una sola área anatómica y su evolución hacia la remisión espontánea, descrita en un 25% de pacientes19 nos lleva al diagnóstico clínico de linfoma cutáneo de células grandes CD30+. Sin embargo, el estudio histopatológico determina el diagnóstico definitivo de papulosis linfomatoide, perteneciente al grupo de procesos linfoproliferativos cutáneos CD30+.

COMENTARIO

 

Los linfomas son un grupo de enfermedades donde los linfocitos proliferan con una pérdida parcial a completa de sus mecanismos de control normales20. El linfoma cutáneo de células T (LCCT) representa un grupo de desórdenes linfolproliferativos caracterizados por la presencia de una población monocional de linfocitos T Representa el más común (65%) de todos los linfomas cutáneos primarios21. El diagnóstico de estadios tempranos de esta enfermedad es un difícil reto para dermatólogos y dermatopatólogos.

El concepto de linfomas cutáneos de células T representa un intento de englobar de forma amplia todas aquellas neoplasias linfoides de células T que afectan de forma primitiva y predominantemente la piel, presenten o no epidermotropismo22. La etiología de estos procesos es desconocida, habiéndose implicado factores ambientales, infecciosos por retrovirus y predisposición constitucional de los propios pacientes21. A lo largo de la historia de los linfomas existen muchos intentos para clasificarlos desde las primitivas clasificaciones de Gall y Mallory, pasando posteriormente por la Working Formulation" y la clasificación de Kiel modificada de los linfocitos de células T, surgiendo en 1994 una clasificación denominada REAL que divide a las neoplasias linfoides en cuatro categorías hasta 1997 con la aplicación de los principios de la clasificación REAL a los linfomas cutáneos y por último con la clasificación de la EORTEC (European Organization for Research and Treatment of Cáncer) que se basa en una combinación de criterios clínicos, histológicos, inmunohistoquímicos y genéticos20,22,21,6,19.

Los linfomas cutáneos son, junto a los linfomas gastrointestinales, los linfomas extranodales más frecuentes. Su incidencia es de 0,5/nuevos casos/ 100, 000 habitantes año6. La mayoría de los linfomas cutáneos son linfomas de bajo grado de malignidad de curso clínico lento y prolongado.

Estos procesos linfoproliferativos malignos tienen como órgano diana la piel, la primera manifestación clínica es la presencia de lesiones cutáneas específicas sin que pueda objetivarse enfermedad extracutánea en el momento del diagnóstico. De hecho la sospecha clínica antecede con frecuencia al diagnóstico histopatológico de certeza.

Diversas entidades, como vasculitis, neoplasias (linfomas, sarcoma de Kaposi, carcinoma epidermoide), pueden cursar clínicamente con lesiones de aspecto nodular que luego se ulceran, induciendo a error diagnóstico, puesto que secundariamente las úlceras pueden verse infectadas, lo cual lleva a un infiltrado denso en la histopatológica y conduce a enmascaramiento y falsas interpretaciones.

 

 

La localización y distribución de los nódulos o las úlceras en diversas patologías pueden orientarnos hacia un diagnóstico específico, según la frecuencia de presentación de los mismos. Nódulos que evolucionan a úlceras, localizados en pies nos obligana plantear diagnóstico de linfoma cutáneo, sarcoma de Kaposi, alteraciones vasculares y úlceras diabéticas como ya se mencionó. La historia clínica, los antecedentes de patologías concomitantes y los hallazgos histopatológicosjunto con la inmunohistoquímica, la determinación del inmunofenotipo y el inmunogenotipo serán contributarios.

Según la clínico y la evolución de las lesiones, se plantea como diagnóstico un grupo de procesos linfoproliferativos cutáneos CD30+ que se precisa con la determinación del antígeno linfocitario de activación, e¡ antígeno CD30 (K¡-]) delimitando un grupo de entidades de estirpe T clínica e histológicamente peculiares. Dentro de estos prOcesos nos interesa la papulosis linfomaroide (PL) y los linfomas cutáneos de células grandes CD30+ (LCCG CD30+) que constituyen el 20% de los linfomas primitivos de la piel y el 30% de los LCCTI. Los esfuerzos de correlación clínico patológica y los progresos en el campo de la inmunología y la genética han hecho posible un avance extraordinario en el diagnóstico y clasificación de los linfomas cutáneos, de manera que es posible plantear el diagnóstico diferencia¡ entre estos dos tipos de linfoma.

La diferenciación entre ambos tipos de LCCT se muestra en la Tabla 1. Cabe resaltar que los LCCG CD30+ histopatológicamente se caracterizan por densos infiltrados de células T de gran tamaño CD30+ y el infiltrado inflamatorio acompañante linfocitos pequeños, polimorfonucleares, histiocitos) es escaso, pudiendo existir o no epider motropismo y frecuentemente hiperplasia epidérmica.

Inmunofenotípicamente las células neoplásicas CD30+ expresan antígenos (CD2, CD3, CDS, CD45 Ro, CD43) y antígenos de activación (CD25, HLA Dr)6,19,23 clínicamente se presentan en adultos en forma de lesiones tumorales eritematovioláceas únicas o escasas, casi siempre confinadas a una sola área anatómica, pueden ulcerarse y en ocasiones regresionar espontánea mente' total o parcialmente (25%), tienen buen pronóstico (90% de supervivencia a los cuatro años), a diferencia de los LCCG CD30 negativos que tienen mal pronóstico, (25% de supervivencia a los cuatro años).

Clínicamente los linfomas anaplásicos de células grandes CD30 (Ki-1)-positivos generalmente se presentan con lesiones solitarias o localizadas, con tendencia a la remisión espontánea, responden bien a la radioterapia y en la mayoría de casos con pronóstico favorable25.

La papulosis linfomatoide se presenta en brotes recidivantes de pápulas o pápulo-nódulos eritematosos, habitualmente generalizados y múltiples, que tienden a ulcerarse y curan espontáneamente (100%) dejando cicatriz6,27. Son de evolución crónica pero benigna. Es importante el seguimiento de por vida de los pacientes con papulosis linfomatoideya que el 10 a 20% pueden presentar simultánea, previa o posteriormente otro tipo de linfomas cutáneos o enfermedad de Hodgkin.

En el diagnóstico de los linfomas cutáneos el uso de anticuerpos monocionales y el análisis del reordenamiento genético ha permitido el reconocimiento de un número incrementado de tipos de linfomas cutáneos de células T primarios diferentes a la micosis fungoide y al síndrome de Sézary25, pero no distingue a los linfomas benignos de los malignos. Los anticuerpos que se utilizan son: CD45 Ro, CD45, CD30, antígeno leucocitario común, entre otros25,11,28.

La papulosis linfomatoide típicamente muestra expresión de¡ antígeno CD30 y debería ser distinguido de los llamados linfomas anaplásicos de células grandes CD30. El criterio inmunohistológico, sin embargo, es a menudo insuficiente para permitir un diagnóstico definitivo, más aún en los casos de LCCT tempranos donde es imperativo realizar las técnicas recientes del Southern-biot (SBA) y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que han sido usados para detectar la clonalidad en lesiones iniciales en las cuales la clínica y hallazgos histológicos son inespecíficos29,30, sobre todo en los casos iniciales, en lo que es definitivo las técnicas de biología molecular: SBA y PCR.