ISSN 1028 - 7175
ESPOROTRICOSIS CUTÁNEA
EN HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA
María García-Izquierdo1, Tito Urquiaga2, Nicolás López3
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RESUMEN |
INTRODUCCIÓN
La esporotricosis es una micosis cutánea invasiva, crónica, granulomatosa, indolora, producida por el hongo dimorfo Sporothrix schenb, cuyo reservorio son los vegetales donde se desarrolla como saprofito. Luego de un traumatismo accidental con objetos contaminados, picadura o mordedura de animales vectores, las esporas del hongo penetran al interior de la piel desde donde pueden manifestarse como lesión localizada, localizada difusa o diseminarse por la circulación linfática manifestándose como la presentación linfangítica que es la más frecuente. Rara vez invade el pulmón u otros órganos'
En Perú es frecuente en Ayacucho, Ancash, Cajamarca, Cusco, Lima, Puno siendo zonas de hiperendemia las provincias de Abancay en Apurimac y Otuzco La Libertad1,2,9. Se presenta en toda edad; el diagnóstico es clínico confirmado por cultivo en agar de Sabouraud o pruebas cutáneas , afecta con más frecuencia cara y miembros; superiores2-5. El tratamiento clásico es con yoduro de potasio por períodos prolongados y con frecuentes efectos colaterales. Ultimamente, se viene usando derivados triazólicos como el itraconazol, fluconazol o la terbinafina con buenos resultados2,4,5.
En la región Cajamarca, no hay estudios de ésta enfermedad, en su Hospital Regional se viene observando un incremento en su incidencia en especial en población pobre o muy pobre, como se expuso en el Foro Dermatológico en el VIIl Congreso Peruano de Dermatología que incluía casos hasta el 31 de mayo del 2000. En el presente trabajo, se presentan 85 casos diagnosticados en el Hospital Regional de Cajamarca en 4 años de estudio para revisar la incidencia, presentación clínica y opciones de tratamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio es longitudinal, descriptivo y prospectivo. De enero de 1997 a diciembre del 2000 fueron admitidos 118 pacientes con diagnóstico clínico de esporotricosis cutánea en la consulta dermatológica del Hospital Regional de Cajamarca HRC). Se incluyeron 85 pacientes: 76 (89,4%) con cultivo positivo en agar de Saboraud realizado en el HRC y 9 (10,6%) casos de presentación linfangítica sólo con diagnóstico clínico. Se descartó 33 casos, la mayoría localizados, por no tener cultivo y por datos incompletos.
Previa información de los efectos colaterales de los medicamentos a usarse se eligió uno, la mayoría de veces de acuerdo a la disponibilidad económica. Se administró uno de los siguientes tratamientos:
El yoduro de potasio, solución saturada para ingesta ambulatoria, se administró después de desayuno, almuerzo y comida: adulto, al inicio, 5 gotas por 5 días, luego se incrementó 5 gotas cada 5 días, hasta un total de 40 gotas y se prolongó hasta observar mejoría clínica de las lesiones; niños 3 gotas, cada 5 días se incrementó 3 gotas hasta llegar a 20 gotas.
El itraconazol se administró por vía oral: adultos, 100 mg/ diario por 4 a 6 meses; y niños, 6 mg/kg/día.
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| Figura 1. Distribución por edades |
El protocolo de recolección de datos incluyó, edad, sexo, procedencia, ocupación, inicio y ubicación de lesiones, formas de presentación, tratamiento, porcentaje de abandono y éxito del tratamiento.
Análisis estadístico: se realizó a través del SPSS 9,0 para Windows, obteniéndose porcentajes, promedios, medianas, frecuencia.
RESULTADOS
De 85 casos; 9 corresponden a 1997, 13 a 1998, 24 a 1999 y 39 al 2000. La edad mínima fue de 3 meses, y la máxima de 87 años, x = 24,33 años, mediana 14 años ' El 69,41 % son menores de 30 años y el 42,35% son menores de 10 años. Figura 1 El 54,1% (46 casos) fueron varones y 45,9% (39 casos) mujeres: razón de 1, 17/1. Figura 1.
De la zona urbana de Cajamarca proceden 31 casos (36, 5%) en especial de los barrios: Santa Elena, La Florida, San Martín y Pueblo Nuevo. De la zona rural de la provincia Cajamarca proceden 47 casos (55,3%), en especial de: Huambocancha alta y de esta zona la localidad de San Antonio Plan Tual, Otuzco, Baños del Inca, Jesús Santa Bárbara, Agomarca, Mollepampa, Corisorgona y otros 7 casos (8,2 %) proceden de otras provincias de Cajamarca, como San Miguel Celendín, Bambamarca, San Marcos y uno de Pallar (Huamachuco, La Libertad).
Treintaisiete casos (44%) fueron de estudiantes, 19 (22%) casos de amas de casa, 11 (13%) de agricultores y 10 (9%) son menores de 4 años y 8 (9%) son empleados públicos, obreros y profesora; 48 pacientes (56%) no recuerdan haber sufrido trauma inicial; 25 (30,1 %) refieren que la lesión apareció luego de pinchazo con vegetales; 5 (6%), luego de erosión por caída sobre tierra; 5 (6%) lo relacionan con picadura de insectos; uno pora utoerosión y otro luego de pinchazo con metal de archivador.
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| Figura 2. Formas de presentación |
De los 85 casos, 81 presentaron lesión en una sola zona anatómica y 4, en dos zonas anatómicas diferentes. En total hacen 89 zonas anatómicas de ubicación; de ellas 45 (53%) lesiones estuvieron ubicadas en miembros superiores,? 35 (4 1 %) en rostro y 9 (11 %) en miembros inferiores.
El tiempo de enfermedad mínimo fue 15 días, y el máximo, 10 años (media: 6,09 meses mediana: 2 meses, DE: 15,44 meses). La forma de presentación más frecuente fue la linfocutánea, 51 casos (60%). Figura 2.
Se indicó tratamiento a 76 (89,4%) pacientes el resto no acudió a sus controles luego del cultivo.
A47 (55,3%) pacientes se le indicó itraconazol, 24 (51,1%) completaron tratamiento exitoso con desaparición clínica de la lesión luego de 4 meses, 8 (17,0%) están recibiendo tratamiento al momento de cerrar el estudio (31 diciembre del 2000) y 15 (31,9%) pacientes no retornaron a control. Ninguno refirió efectos colaterales. A 29 (34,1 %) pacientes se indicó yoduro de potasio (IK), 16 (55,2%) completaron tratamiento exitoso con desaparición clínica de la lesión después de 4 meses; 4 (13,8%) están aún recibiendo tratamiento al cierre del estudio y 9 (31,0%) pacientes no han regresado a control. En el grupo que recibió IK se ha observado recidiva en un paciente varón de 72 años con forma cutánea diseminada en muñecas y antebrazos, quien además, hizo cicatriz retrátil en muñecas ;una niña de cinco años, al abandonar tratamiento (por dolor abdominal y náuseas) recidivó su lesión en mejilla derecha. En seis(20,68%) pacientes se evidenció efectos colaterales, principalmente náuseas, dolor o "pesadez" epigástrica que mejoraba al ingerir abundante liquido.
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Figura 3. Niña preescolar mostrando placa ulcerada y costroa en zona malar derecha |
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Figura 4. Niño escolar con nódulos eritematosos en la zona del dorso y punta de la nariz |
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Figura 5. El medio ambiente en el que se desenvuelven los pacientes con esporotricosis |
DISCUSIÓN
Es evidente el incremento de la esporotricosis cutánea en la consulta dermatológica del Hospital Regional de Cajamarca en los cuatro años de estudio. Los 85 casos estudiados representan aproximadamente el 1, 10% de todos los pacientes atendidos en el servicio de dermatología del HRC. Cajamarca tiene localidades entre 150 y alrededor de 4000 metros sobre el nivel del mar; la esporotricosis ha sido reportada, en zonas cuya altitud varía entre 890 a 3129 m.s.n.m. y entre 9 a 33 °C de temperatura1.
Afecta a pacientes de todas ¡as edades, la mayoría menores de 30 años (Figura 1) que se debería en parte a la mayor cobertura ofrecida por el seguro escolar gratuito, no obstante que este seguro en el HRC, no ofrece ningún tratamiento para esta enfermedad. Se ha podido identificar zonas de riesgo, con población pobre o muy pobre, tanto en la zona urbana de Cajamarca como en la zona rural de la provincia. En la zona urbana las casas de estos pacientes están ubicadas en calles, pasajes o callejones con hacinamiento, la mayoría con pared de adobe y pisos de tierra, con plantas como rosales que fácilmente pueden ocasionar pinchazos y presencia de diversos animales: perros, gatos, aves, cuyes. En la zona rural, el contacto frecuente con la tierra y plantas originan una fuente inadvertida de infección para adultos y niños.
Todo esto configura una realidad que sólo podría prevenirse con una intensa educación sanitaria.
El ingreso del hongo Sporothrix schenkii al interior de la piel humana, es luego de una lesión accidental al manipular vegetales, metales o tierra contaminada, algunos investigadores señalan que el hongo puede ingresar luego de picaduras de: zancudos, ácaros, hormigas, avispas, cucarachas,? mordedura de gatos o ratas; que actúan como vectores de la enfermedad 5,6,7 o adquirirse accidentalmente al manipular inadecuadamente el hongo en los laboratorios 8. En nuestro estudio la mayoría (56%) no recuerda haber sufrido injuria inicial en el sitio donde les apareció la lesión, probablemente en parte por ser población menor de 10 años (42%) o trabajadores del campo en quienes un pinchazo es sólo una erosión cotidiana a la que no le dan importancia. Sólo el 38% lo relaciona con pinchazos o erosiones de piel al manipular vegetales, objetos metálicos, tierra, u otros; 6%, con picadura de insectos, en estos casos se descarta si el sector es la picadura en si misma o el rascado con uñas contaminadas.
Considerando que en nuestro estudio la presentación en rostro es elevada (39,3%) y que en esta zona la lesión accidental es poco probable, el ingreso a la piel podría ser por rascado o por picadura de insectos.
Además de las localizaciones reportadas en nuestro estudio se han descrito presentaciones en abdomen y pabellón auricular11,12.
La esporotricosis cutánea se inicia clínicamente como lesión única, pápula, pústula o nódulo que luego se convierte en ulcera indurada, con borde en sacabocado e irregular indo)ora; posteriormente, en la mayoría de casos hay diseminación linfática apareciendo nódulos cutáneos en disposición lineal; otras veces como lesión única o varias lesiones circundantes en un área determinada; algunas veces un mismo paciente presenta lesiones en más de una ubicación anatómica (cuatro pacientes en nuestro estudio). Siempre hay que hacer el diagnóstico diferencia¡ con tuberculosis cutánea y linfadenitis estafilocócica 3,9,10,13,14,16.
El diagnóstico para los casos linfangíticos, puede hacerse sólo con criterios clínicos, en las formas localizadas hay que confirmarlo con cultivo en agar de Sabouraud 1-4,9,10. En nuestra zona no tenemos exámenes de: histopatología ni test cutáneos que tienen alta sensibilidad y especifidad, superando al cultivo4,17,18,19. El estudio histológico, lene alta utilidad diagnóstica siempre que se haga por la técnica de la inmunoperoxiciasa 19.
Nuestros hallazgos son similares a lo encontrado por Flores y col 19, en Abancay así la edad más frecuente en jóvenes (Flores: 62% en menores de 15 años, 42% en menores de 10 años en presente estudio), presentación discretamente mayor en hombres (58% por Flores, 54,11 % en el presente estudio) que en mujeres, diagnóstico básicamente clínico más cultivo positivo en 89,4% (94% por Flores de casos; presentación más frecuente la linfocutánea; 95,29% de casos tuvieron lesión única y la ubicación más frecuente fue en miembros superiores y cara (Flores, cara y miembros superiores); abandono del tratamiento alrededor del 31 % (Flores: 38%). Las zonas endémicas de esporotricosis como Abancay (Apurimac) y Otuzco (La Libertad) comparten similares características con Cajamarca como altitud: 2000 a 2700 m.s.n.m., humedad y periodicidad de lluvias. En Colombia, Vélez y col 10, describen hallazgos similares.
Considerando que el 91,8% de pacientes proceden de la provincia Cajamarca (36,5% de zona urbana, 55,3% de zona rural), los 85 casos diagnosticados en el HRC en cuatro años más los que por diversas razones no vienen a consulta (probablemente en número similar) podemos afirmar que la provincia de Cajamarca es zona endémica de esporotricosis cutánea. Probablemente por un cambio en el clima, humedad, periodicidad de lluvias y otros el hongo se desarrolla fácilmente, está cerca de la población y por ello el incremento.
Los pacientes de nuestro estudio son en su mayoría de condición humilde, expuestos a deficiente saneamiento ambiental y escasos recursos económicos, similar a otras zonas de Perú y América Latina 9,10,13-16; no hemos tenido casos de otras micosis profundas como: cromomicosis, paracoccidioidomicosis, micetomas y otras consideradas frecuentes en zonas similares a Cajamarca, como Cuenca en Ecuador16.
El tratamiento es difícil en nuestra zona; el paciente tiene que comprar su medicamento. Como las lesiones generalmente no duelen, probablemente hay un 31% de abandono de¡ tratamiento con itraconazol o yoduro de potasio. Este último se prepara en el HRC y se expende a aproximadamente 4 dólares el tratamiento. Los que recibieron yoduro de potasio hasta la cura clínica -a ninguno se hizo cultivo pos tratamiento lo hicieron por cuatro meses, observando que desde los tres ya se observaba mejoría clínica; se detectó efectos colaterales en el 20,7% que probablemente no sea real ya que probablemente deba de añadirse a los que no retornaron a control. En los pacientes que recibieron itraconazol, 100 mg diario por cuatro meses, se observaba mejoría clínica a partir del segundo mes, ninguno refirió molestias durante el tratamiento.
El medicamento tradicionalmente usado fue el yoduro de potasio, cuyo mecanismo de acción no es bien conocido; con muchos efectos colaterales y tratamiento prolongado. Luego de experiencias desalentadoras con ketoconazol, se reportan tratamientos exitosos con itraconazol, fluconazol conjuntamente con 5-fluorocitosina 4,20-23 o la terbinafina 5,24-26.
Concluimos que la provincia Cajamarca, es zona endémica de esporotricosis cutánea, predominando en población joven en especial preescolares y escolares, que por su condición económica humilde no pueden adquirir medicamentos. Es necesario establecer un programa de prevención, estudio socioeconómico de las zonas de riesgo y la vigilancia epidemiológica respectiva, considerando a los insectos como probable vector importante de la enfermedad.
1. Médico Dermatólogo
2. Cirujano General HRC
3. Médico. jefe del Laboratorio Clínico HRC. E-maiL titou@ec-red.com
