ISSN 1028 - 7175
MANEJO DE LA ATOPIA CUTÁNEA
Juan Honeyman
|
RESUMEN |
INTRODUCCIÓN
La atopia es una condición patológica hereditaria caracterizada por una hiperreactividad de los sistemas inmune y nervioso además de un tercer órgano de shock periférico. Los términos dermatitis, asma o rinitis atópica, representan al órgano blanco de cada una de estas enfermedades. Por ejemplo, en la dermatitis atópica o atopia cutánea", el órgano de shock es la piel: en el asma el pulmón.
Los individuos atópicos heredan alteraciones genéticas que originan cambios enzimáticos y metabólicos, los cuales se traducen en hiperactividad de algunas poblaciones celulares (células atópicas). Estos defectos se deben a un umbral bajo de activación de las células atópicas frente a agentes habituales o circunstanciales 1.
MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS
La afección se debería a una asociación de mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Existen grupos de pacientes atópicos que en las crisis de la erupción, privilegian uno u otro mecanismo. La reagudización de las lesiones puede ser provocada por agentes endógenos (fármacos, etc) o exógenos (irritantes, etc). La cronicidad del cuadro depende de estos mismos mecanismos.
La inflamación de la piel puede ser causada por activación del sistema inmune, sistema nervioso o de las células epidémicas, especialmente por los queratinocitos. Tanto las de origen inmunológico como neurogénico o cutáneas pueden estar presentes en todos los casos o pueden predominar una o dos de ellas. Dado que estos mecanismos son capaces de liberar mediadores idénticos, en muchas ocasiones se confunde su origen ya que pueden existir liberación de mediadores inmunológicos sin que esto sea desencadenado por una reacción frente a un antígeno, sino que por el contrario solo haya participado la liberación de neuropéptidos por un mecanismo neurogénico dando una reacción inmunosimil 1,2
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad no tiene signos cutáneos ni histopatológicos específicos. Hanifin y Rajka propusieron criterios de diagnóstico de la afección: Los pacientes deben presentar tres criterios mayores: Prurito, distribución o morfología típica, dermitis crónica recurrente, historia personal o familiar de atopia; y tres criterios menores (ver más adelante). Todos estos rasgos pueden presentarse en otras enfermedades 3.
El grupo de trabajo del Reino Unido han propuesto una alternativa de criterios más simple: El paciente debe tener prurito y tres o más de los siguientes signos: Historia de compromiso flexural, historia de asma o fiebre de heno, historia de piel seca generalizada, comienzo de la erupción desde los dos años de edad, compromiso flexural visible 4-6.
La combinación de ambos criterios, estableciendo tres tipos de rasgos clínicos nos parece de mayor utilidad práctica y complementa las propuestas de ambos grupos. Según esta nueva modalidad, para hacer el diagnóstico clínico se requiere presentar el rasgo primario (prurito) y a lo menos dos elementos de los rasgos secundarios y tres de los criterios terciarios. La Tabla 1 resume los criterios de diagnóstico de la enfermedad 2.
Kissling y col. estudiaron la prevalencia de las manifestaciones cutáneas de 47 pacientes seguidos por 20 años. Observaron la localización en dedos 67% de los casos y el cuello 35%. En pecho, cabeza, frente, párpados y cuero cabelludo se presenta en el 32% de cada una de estas localizaciones. La ubicación de lesiones varía desde la forma juvenil a la adolescencia.
El tipo de lesiones predominantes eran: liquenificación 173,5%), eczema 167,6%), hiperqueratosis folicular un 28,4% (disminuye significativamente en la adolescencia), prurigo en un 8,8% (en niños que iniciaron su cuadro en la infancia), numular (0%).
El 66% de los pacientes presentan manifestaciones menores. El 14,9% las presentaban como signo exclusivo. Entre ellas destacan: perleche (40,4%), intértrigo retroauricular (34%), pulpejos secos, eczema seco tipo ragades del pulpejo del dedo (21,3%) y eczema atópico del párpado (21%) 7
Las características clínicas y de laboratorio de la atopia cutánea pueden relacionarse con la patogenia de las lesiones y es así que hemos propuesto que ellas pueden agruparse en relación con los tres mecanismos capaces de producir las lesiones de la enfermedad. De este modo se facilita el manejo terapéutico, según sea el mecanismo predominante en la erupción existente en cada caso. Empleando este criterio hemos agrupado las manifestaciones terciarias en tres grupos o variantes clínicas, cada una de ellas con nueve criterios de diagnóstico relacionados con el mecanismo patogénico: De este modo podemos reconocer una variante epidérmica, una neurogénica y una inmunológica. La Tabla II resume las características asignadlas a cada grupo.
| Tabla 1. Criterios clínicos de diagnóstico |
| · Rasgo primario | |
| - Prurito (debe estar presente en todos los casos activos) | |
| · Rasgos secundarios (presentar a lo menos dos de ellos) | |
| - Distribución de erupción (Historia o presencia) adultos: compromiso flexural niños: cara y zonas de extensión | |
| - Historia personal o familiar de atopia (asma o fiebre de heno) | |
| - Dermatitis crónica o recurrente. Comienzo de la erupción desde los dos años de edad |
|
| - Historia de piel seca generalizada | |
| · Rasgos terciarios (presentar a lo menos 3 de ellos) | |
| Corresponden a los criterios menores de Hainiflin y Rajka | |
| - Xerosis o piel seca | Edada temprana de inicio |
| - Queratosis pilar | Tendencia a infecciones cutáneas |
| - Pitiriasis alba | Aumento de IgE |
| - Dermitis inespecífica de manos y pies | Pruebas cutáneas para alergenos positivos |
| - Eczema del pezón | Tendencia a reaccionar tipo I. |
| - Acentuación perifolicular | Sensibilidad a los alimentos |
| - Conjuntivitis recurrente o emocional | Reactivación por causa ambiental |
| - Intolerancia a la lana solvente | Demografismo blanco |
| - Oscurecimiento de la órbita | Blanqueamiento retardado |
| - Queratocono | Vasoconstricción/ palidez facial |
| - Catarata subcapsular | Cambios en la temperatura de los dedos |
| - Línea de Dennie- Morgan | Sudoración anormal con prurito |
| - Pliegues cutáneos del cuello | Disminución de la actividad de las glándulas sebáceas |
| - Fisura infraauriculares | Personalidad atópica |
Tabla 2
MANEJO Y TERAPÉUTICA
Variante de predominio de signos epidérmicos
CUIDADOS DE LA PIEL (8-12)
Se debe evitar el contacto con irritantes, perfumes, detergentes, champús, cambios de temperatura, clima frío y seco y exposición al sol. También se recomienda evitar la lana, fibra sintética y en ocasiones incluso la seda 13.
En relación con el vestuario se recomienda uso de ropa de algodón holgada, pañales desechables de materiales poco sensibilizantes, uso de ropa de cama y de vestir liviana.
Es aconsejable el aseo, de la piel con aceites vegetales. Los baños deben ser cortos, en lo posible semanales con jabones lubricantes (glicerina) o agregar al agua sustancias lubricantes (baños de afrecho). Después del baño se recomienda lubricar la piel con cremas hidratantes con base de urea o aceite vegetal a la brevedad posible dentro de los tres primeros minutos con el objeto de retener la hidratación manteniendo la barrera intacta y flexible. Las cremas como Cold cream, Novobase y Carbowax son las más eficaces para lubricar la pie). Se recomienda que el niño pruebe al comienzo que crema le resulta más adecuada. También es aconsejable el uso de humectantes y ácidos grasos saturados. Las cremas emolientes remueven la porción externa del estrato córneo y dejan una superficie cutánea lisa. Las cremas humectantes modifican las respuestas friccionales y aumentan la hidratación cutánea entregando directamente agua a la piel a través de su fase acuosa. Los lípidos incorporados a las cremas tales como el aceite de canola y su fracción esterol-enriquecida reducen el grado de irritación. Los productos para cuidados de la piel no solo forman una capa epicutánea sino que pueden penetrar e influir positivamente en las estructuras y funciones de la piel 14,15.
BAÑO Y CONTACTO CON EL AGUA
El agua seca la piel e induce prurito. Es aconsejable emplear jabones lubricantes. El agua de mar y algunas aguas termales pueden ser benéficos. Los baños termales muy calientes (3 min a 47°C diarios) son eficaces para controlar la enfermedad. Baños diarios por un mes han desencadenado dependencia que se debe a una alza transitoria de la endorfina beta del plasma originado por el stress térmico 16.
También se utilizan baños de sales sintéticas del Mar Muerto (Psorisal) conteniendo cloruro de sodio al 15% asociado a exposición a la luz ultravioleta. Se logra una sustancial mejoría después de 4 semanas de sesiones diarias de balneareoterapia realizada en forma ambulatorial 17.
La climatoterapia se ha utilizado como complemento a los tratamientos dermatológicos, con buenos resultados. Existen climas de probado beneficio sobre la enfermedad como regiones costeras, de alturas sobre 1500 metros, o regiones con características especiales del agua como el Mar Muerto 18. La speleoterapia o microclima artificial, consiste en someterlos a tratamientos en cámaras de microclima creado esparciendo cloruro de sodio. El 58% de los pacientes mejoran después de tratamientos prolongados de hasta dos años 19.
ALIMENTACIÓN
Aceites con precursores del ácido araquidónico. Ácido linoléico (maíz), g-linolénico (aceite de prímula) disminuyen producción de leucotrienos y de las prostaglandinas E y F. El tratamiento con aceite de pescado (ácidos grasos 3 omega) tiene efectos antiinflamatorios 20 Los aceites vegetales tales como los de semilla de lino, las margarinas, los ácidos linoléico (aceite de maíz) y gamalinoléico (aceite de prímula obcónica) por vía oral, parecen ser eficaces en la remisión de las lesiones 21. La administración en dosis de 6 g diarios de ácido linoléico y gama linoléico en cápsulas de gelatina por 4 meses produce un aumento de los ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico, reducen la expresión del antígeno de superficie CD25 receptor para interleuquina IL-2 22
La leche de madres de niños que han desarrollado la enfermedad en el período de lactancia, tienen cifras bajas de ácido dihomo-linoléico 23. Preparados comerciales con este ácido (EPO, Epogam) mejoran en forma significativa el cuadro clínico en niños 24. Se emplea en dosis de 3-6 g/día por 1 mes. En niños es recomendable asociarlo como terapia adicional 25.
ACTIVIDAD FÍSICA Y ESCOLAR
Los ejercicios físicos son de beneficio con excepción de una erupción severa. Después de 3 semanas de ejercicios programados los atópicos representan significativa mejoría de sus lesiones. En los escolares no se recomiendan ejercidos violentos ni la manipulación de sustancias irritantes (pegamentos, tiza, parafina, etc.)26
Variante con predominio de signos neurogénicos
ASPECTO PSICOLÓGICO
Evitar situaciones que provoquen ansiedad, vergüenza, rabia, resentimiento o fatiga excesiva. El prurito nocturno que induce irritabilidad debe tratarse. Se debe ser flexible con los niños que se rascan tratando de apoyarlos con medidas generales 27,28. No se aconseja la sobreprotección de estos niños que puede conducir a la manipulación de la enfermedad por el niño. Se recomienda promover las buenas relaciones del grupo familiar y permitir que el propio paciente tome las riendas del manejo de su enfermedad. Se debe tratar las alteraciones del sueño 29,30.
Los tratamientos psicológicos y la psicoterapia son procedimientos coadyuvantes eficaces También se ha intentado hipnosis y biofeedback 31. La hipnosis puede ser un tratamiento efícaz en dermatitis atípica resistente a tratamientos convencionales. La respuesta es inmediata mejorando el prurito-rascado, el sueño y el humor. Los beneficios se mantienen hasta 2 años en la mayoría de los casos 32.
MEDICAMENTOS
· Antihistamínico tradicionales
Controlan el prurito especialmente en las formas crónicas, aunque existen trabajos que muestran que son ineficaces al compararlos con placebo.(33) Actúan bloqueando los receptores de la histamina frenando las reacciones de hipersensibilidad inmediata y controlando el prurito. Tienen efectos anticolinérgicos. Su efecto es de 6 horas siendo el efecto máximo entre una y dos horas de ingerido 34.
Los antihistamínicos como la clorfeniramina y la hidroxicina, actúan además como sedantes suaves. La clorfeniramina (anti H1) es el más empleado, se recomienda en dosis oral de 0,2 a 0,4 mg/kg/día, fraccionada cada 8 a 12 horas.
La cimetidina y la ranitidina actúan bloqueando los receptores H2 de la histamina y como antioxidantes. Se emplean como tratamiento coadyuvante de la dermitis atópica de los adultos con buenos resultados en dosis de 300 mg dos veces al día durante cuatro semanas 35.
· Antidepresivos tricíclicos
La amitriptilina, Imipramina y el doxepina que actúan como antidepresivos y antihistamínicos (H1 y H3) son eficaces para controlar el prurito rebelde. La doxepina es un antagonista potente anti H1 y and H2. Se emplea en forma oral 10 a 25 mg 3 veces al día o en forma tópica en crema al 5% aplicado 2 a 4 veces al día. En forma tópica sus efectos antiprurito se observan dentro de las 24 horas. Tiene escasos efectos colaterales 36.
La amitriptilina tiene excelente efecto antihistamínico y anticolinérgico, se recomienda una dosis inicial de 10 mg/día y aumentar hasta 50 mg/día o más según necesidad.
Los ansiolíticos se utilizan de apoyo a la psicoterapia en algunas ocasiones. En muchas oportunidades se prefiere emplear antihistamínicos que atraviesen la barrera hematoencefálica y que tienen la ventaja de actuar como tranquilizantes y antiprurito 12,33-36.
· Otros psicofármacos
En ocasiones se puede asociar ansiolíticos y sedativos como las benzodiazepinas. Cuando existen signos de parasimpaticotomía, se puede agregar anticolinérgicos como el bromuro de propantelina, el cual puede incluso ser utilizado en forma tópica para el tratamiento de la hiperhidrosis. Los anticolinérgicos por vía oral han demostrado ser eficaces en el tratamiento del prurito psicosomático.
· Anestesia de ganglio regional
La anestesia del ganglio estrellado realizado numerosas veces mejora progresivamente el cuadro clínico y baja los niveles de IgE y el recuento de eosinófilos. A suspender las sesiones se produce rebrote de la enfermedad y aumento de la IgE 37.
Variante con predominio de signos inmunológicos
AMBIENTE
Se debe evitar el exceso de calor y los cambios bruscos de temperatura. Se recomienda ventilar el dormitorio, no tener animales domésticos ni plantas de interior. El empleo de purificadores de aire tiene la capacidad de eliminar antígenos ambientales como ácaros y contribuye a disminuir las reacciones originadas por estos alergenos 38.
CLIMA
Solo se debe evitar contacto con alergenos confirmados mediante pruebas de laboratorio. Cuando se produce exacerbación de la enfermedad en primavera o en verano se debe sospechar la existencia de alergenos inhalantes como los pólenes. Se debe tener precaución con la exposición al sol, al frío, seco y al viento 13.
ALERGENOS DE LA ALIMENTACIÓN
Hasta un 95% de los niños con dermatitis atópica severa son alérgicos a los alimentos y mejoran al suspender su ingesta.
El huevo es el alergeno más frecuente 166% de los casos). El 29% de los niños exacerba su dermatitis atópica con un alimento, el 23% con dos, el 13% con tres, el 8% con cuatro y el 7% con cinco o más. La ingesta repetida del alergeno alimentario desencadena reacciones mediadas por IgE que secretan factor de liberación de histamina lo cual se asocia a hiperirritabilidad cutánea 39,40.
La leche de vaca (es más antigénica que las leches materna y en conserva). La leche materna especialmente en madres con dieta hipoalergénica disminuye la prevalencia de la enfermedad en niños de alto riesgo de contraerla 41.
Se recomienda evitar los alimentos con test cutáneos positivos: huevo, leche, maní, pescado, soya, trigo, mariscos, u otros alergenos como colorantes de alimentos, cereales, banana, naranja, chocolate y derivados del cacao, La sensibilidad a alimentos con excepción del maní tiende a desaparecer en menos de un año.
Las restricciones de alimentos deben recomendarse en casos en los cuales se establezca una clara relación causal. No se ha observado reducción de la dermatitis atópica en niños tratados con una dieta hipoalergénica (cordero, bróculi o repollo, leche hidrolizada y pera) al compararlos con niños que reciben alimentación sin restricciones en estudios controlados 40,41,42
MEDICAMENTOS
· Antibióticos
Pueden actuar eliminando a los microorganismos que actúan como antígenos: Los antibacterianos tópicos como mupirocina, ácido fusídico, gentamicina, etc. pueden indicarse para el control de la infección por estafilococos.
Una preparación Anticuerpos IgG con capacidad opzonizante y neutralizante contra antígenos bacterianos es igualmente eficaz que los corticoides tópicos 23,42.
Los antibióticos sistémicos. Se indican para tratar las complicaciones infecciosas y brotes de la erupción. El antibiótico de elección varía según la flora de cada región geográfica 43. Los antibióticos de elección son las penicilinas penicilinasa resistente tales como la flucloxacilina o las cefalosporinas orales. La eritromicina se emplea como alternativa a estas penicilinas aunque un 20% de los estafilococos son resistentes a esta droga. El uso de cefalosporinas orales 250 mg cuatro veces al día por 5 días se ha empleado para controlar brotes de la erupción. Existe entre 10% a 15% de resistencia a estos antibióticos 13,43.
· Antimicóticos
El miconazol tópico asociado a champú de ketoconazol disminuye la colonización por P. ovale y mejora el eczema del cuello en forma similar al tratamiento con corticoides tópicos 44. El ketoconazol administrado por via oral atenúa las lesiones eczematosas. Los pacientes presentan anticuerpos específicos IgE-P. ovale e IgE-cándida albicans Es interesante ver que no hay correlación entre la mejoría clínica y los anticuerpos anti P. ovale en cambio si lo existe con los anticuerpos anticándida 45.
· Antihistamínicos modernos
Los antihistamínicos de segunda generación como la loratadina y la cetirizina se han empleado con éxito en los pacientes atópicos en dosis única de 5 a 10 mg al día, especialmente para tratar niños mayores. Los antihistamínicos antireceptor H1, también inhiben in vitro la proliferación celular de linfocitos inducida por antígenos. Los receptores de IgE de baja afinidad (CD23) y el factor de unión de IgE neutralizan este efecto. Los diferentes antihistamínicos ant H1 tienen un patrón diferente de inmunosupresión de las células mononucleares 46. La cetirizina es hasta el momento el único antihistamínico capaz de inhibir la reacción cutánea tardía. Los antihistamínicos tienen un efecto inmunosupresor antiinflamatorio además de bloquear la actividad H-1 47.
· Terapia alternativa
Se ha comprobado su efecto benéfico en dermatitis atópica severa en tratamientos con doble ciego en adultos y niños empleando hierbas chinas 48,49. Son un extracto de 10 hierbas tradicionales originarias de China (Zemafite), que tienen algunos agentes de efectos farmacológicos identificados 50. Es probable que las hierbas chinas actúen modificando parámetros inmunológicos involucrados en la patogenia de la dermatitis atópica 51. Las hierbas son capaces de inhibir la liberación de IL-4 por los linfocitos periféricos CD23+ de pacientes atópicos en tratamiento. Se sospecha que las hierbas inducen un freno de los receptores de IgE de baja afinidad. El efecto es dosis dependiente y no es por destrucción de los linfocitos 52.
· El anapsos
Es un derivado de una variedad de helecho, el Polypodium leucotomos (PL), que se ha empleado en psoriasis, dermitis atópica y tiene propiedades antioxidantes con efecto fotoprotector. Previene la quemadura solar aguda, y la depleción de las células de Langerhans. Se ha empleado, como coadyuvante para prevenir los efectos adversos de la fototerapia. Se puede administrar en forma tópica u oral en cápsulas de 120 mg. 53
· Vacunas desensibilizantes
En pacientes atópicos que presentan alergia respiratoria al dermatofagoides, se ha intentado la desensibilización por vía subcutánea. Se inyectan dosis crecientes de extractos de alergeno. Los pacientes mejoran las lesiones cutáneas y alivian sus síntomas respiratorios en forma progresiva en un lapso de 3 años, sin que exista modificación de los niveles de IgE especicífica 23,54.
La desensibilización oral parece ser un procedimiento que teóricamente seria de mayor beneficio en dermatitis atópica, aunque algunos autores no concuerdan con esta propuesta 55,56. También se han desarrollado experimentalmente vacunas con péptidos sintéticos que actúan al administrarlos en inyecciones subcutáneas a por vía oral. Otra manera de manipular el cambio de Th-2 a Th-1 es mediante la inyección de una combinación de extractos del alergeno con IL-2 a IFN-g. Una futura manera de cambiar a Th-1 es la inserción de alergenos en vectores atenuados virales a bacterianos que sean capaces de inducir una respuesta potente de Th-1 al alérgeno 57,58.
· Inmunopotenciadores
Entre los fármacos que estimulan una respuesta inmune deficitaria destacan levamizol, isoprinosina (Inosiplex) y vitamina C al igual que potenciadores biológicos tales coma vacunas BCG, antivariólica a de antígenos específicos. En inmunodeficiencias también se emplean terapias de sustitución como la gamaglobulina, suero fresco (complemento), etc.57
· Citoquinas e inmunomoduladores.
En casos severos a recalcitrantes se han empleado tratamientos con citoquinas aunque este tipo de terapia está todavía en fase experimental. Entre estas destacan:
- Interferones
Interferón alfa. El recombinante humano (Roferon-AR; IFN-alfa-2A). En dosis de 3 x 10 6 unidades al día par 3 a 8 semanas, produce mejoría clínica maderada y disminución de los receptores de IgE. Además, disminuye la liberación de histamina par los basófilos. El tratamiento es bien tolerado 59,60.
Interferón gama. Se ha empleado la forma recombinante en dosis de 0,05 mg/m2 subcutáneo par 3 días consecutivos durante 4 semanas. En adultos se recomienda en dosis de 500 000 unidades JRU) par 8 semanas vía subcutánea. En algunos casos, produce marcada mejoría clínica. Este tratamiento produce pocos beneficios, es de alto costa. Debe ser reservado para casos muy refractarios. Los efectos adversos más frecuente de los interferones son: reacción tipo influenza, fiebre, dolor fatiga, mialgia, cefalea. Otros menos frecuentes son calambres, náusea, vómitos, pérdida de peso, depresión, caída de pelo, inducción de anticuerpos neutralizantes 61,62.
- Factores tímicos
Inhiben las respuestas Th2 y estmulan las Th-1. Se han identificado: la timoestimulina (TP1) y la timopentina (75). Se asocian a corticoides tópicos y antihistamínicos orales con buenos resultados y sin efectos adversos 63.
- Tratamiento con anticuerpos
Gamaglobulina. La administración de gamaglobulina endovenosa reduce la necesidad de empleo de corticosteroides sistémicos en el tratamiento de la dermitis atópica. Tienen una actividad antiinflamatoria significativa. No se conoce el mecanismo de acción 64.
Inmunocomplejos y anticuerpos antiidiotípicos. La administración de anticuerpos específicos combinados con alergenos mejoran a los pacientes con dermitis atópica que son alérgicos a aeroalergenos. Los anticuerpos antiidiotípicos son aquellos que van dirigidos contra el idiotipo del anticuerpo a zona de combinación de este con el antígeno 65.
Fragmentos de anticuerpos. Se emplea el fragmento F(ab)2 del anticuerpo inyectado por vía intradérmica. Después de 10 meses de tratamiento mejoran el 83% de los casos continuando la mejoría despues de suspenderlo.
Gamaglobulina combinada con histamina. Se emplea en asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica. Se administra vía subcutánea 2-3 veces por semana por 3 semanas. Suprime la inflamación alérgica crónica inhibiendo la acumulación de eosinófilos en forma similar a la ciclosporina 66.
Anticuerpos monoclonales ant CD4. Son preparados contra los linfocitos T helper y se inyectan par via endovenosa 2 dosis de 1mg/Kg. por día con 24 horas de intervalo 67,68,69.
Medidas generales
Todas las variantes se benefician con procedimientos comunes. La prevención de la enfermedad, educación del paciente y el uso de medicamentos que bloquean la inflamación cualesquiera que sea su origen, pueden ser empleados para el manejo de los pacientes.
Prevención
Actualmente se considera de gran importancia emplear medidas de prevención en los niños pequeños con tendencia a alergia a atópicos. En cambio durante el embarazo de madres con dermatitis atópica no se han observado beneficios. La sensibilización a pólenes y alimentos ocurre con mayor frecuencia entre los 6 y 12 meses de vida. Se recomienda emplear estrategias tendientes a evitar estos alergenos.
Se ha observado que los niños atópicos, reducen la incidencia de dermitis atópica al excluir de sus dietas alergenos potentes 70. La. alimentación con leche materna disminuye la prevalencia de dermatitis atópica. Varios estudios han demostrado que los hijos menores de dos años, de madres alérgicas que suprimen durante el embarazo la ingestión de leche de vaca, huevos, pescado y maní tienen menor incidencia de dermatitis atópica 23.
El fumar durante el embarazo o la lactancia puede jugar un papel en el desarrollo de dermatitis atópica y debe ser evitado 70,71.
Bloqueo de la inflamación
TACROLIMUS (FK506)
Es un macrólido inmunosupresor eficaz para tratar las lesiones de cara y cuello sin efectos sistémicos adversos. Se ha empleado en cremas al 0,01% aplicados localmente durante tres semanas. Se observa mejoría del prurito al tercer día de aplicación 23,72.
INHIBIDOR DE ÓXIDO NÍTRICO
Este radical libre se encuentra elevado en procesos inflamatorios y se ha identificado en queratinocitos y células de Langerhans. El uso tópico de NLA (No-nitro-L-arginina) en ungüento con vaselina al 1%, dos veces al día durante un mes disminuye el prurito en el 80% de los casos y mejora las lesiones eritematosas en un 66% de los casos 73,74.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Los leucocitos atópicos presentan una hiperactividad de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) que origina inflamación. La aminofilina endovenosa alivia el prurito no así la administrada por vía oral, lo cual parece corresponder a taquifilaxia. Recientemente se han empleado dos inhibidores de la PDE4 en forma tópica, el Ro 20-1724 en crema al 2,5% y 5% y el CP80,633 en crema al 0,5%. Esta última es mucho más potente y su efecto es evidente al tercer día de uso y persiste por 28 días 13,75.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Son estabilizadores de los mastocitos. Se utilizan para tratar el prurito, Entre ellos destacan: ketotifeno, nifedipino, cromoglicatos, los bloqueadores beta y agonistas adrenérgicos y los inhibidores de los mediadores proinflamatorios de los mastocitos 76. El cromoglicato disódico se ha empleado en forma oral y tópica. La solución tópica mejora lesiones después de cuatro semanas de uso asociado a antihistamínicos 77. El cromoglicato actúa inhibiendo a las células con receptores de baja afinidad para IgE 78.
FOTOTERAPIA
La mayoría de los pacientes se benefician con la fototerapia, aunque no es curativa. Se recomienda indicar en casos severos resistentes a las terapias habituales 79.
Existen actualmente diversos métodos de fototerapia: 79, 80.
PUVA-terapia: Produce entre 70 y 100% de blanqueamiento de lesiones. El tratamiento debe ser por 37 semanas como promedio con dosis promedio de 1.118 J/cm2. Existe riesgo de carcinogénesis cuando se sobrepasan los 1500 J/cm2 como dosis total 81.
UVA-2 (315-340 nm) y UVB (280-315) combinadas: Lograr hasta un 90% de mejoría. Se considera actualmente la fototerapia de elección. Se indican 18 sesiones de UVB 1,77 J/cm2 y UVA 104 J/cm2.
UVA-1 (340-400 nm): Mejora el 50% de los casos en 6 sesiones. La luz UVA-1 (menor de 340 nm) en dosis altas de 50 J/cm2 es eficaz en eczema atópico severo, 79.
UVB de banda estrecha (311 nm): Se emplea una lámpara Phillips TL01 313. Es efectiva y parece ser la mejor. Es menos eritematógena que la UVB de banda ancha que también se ha empleado con resultados satisfactorios 41.
Combinaciones de UV: combinación De UVA y UVB y la UVA-1 a dosis baja pueden emplearse en dermatitis atópica moderada 79.
Fotoforesis extracorpórea: Consiste en irradiar linfocitos enriquecidos con 8-metoxipsoraleno (8-MOP) como una sustancia fotoactivante. Produce mejoría significativa después de cinco ciclos de fotoforesis. La remisión clínica se mantiene por periodos prolongados. No se observan efectos adversos ni signos de inmunosupresión 41.
CORTICOESTEROIDES
En la fase aguda se emplean corticoides tópicos en forma de cremas y lociones. La aplicación de hidrocortisona tópica al 1% eleva los niveles de cortisol plasmático con las primeras dos aplicaciones llegando al máximo a las 24 horas 82.
Se recomienda emplearlos con precaución en zonas de plieguesy evitar su uso en las lesiones de la cara, especialmente los fluorados, ya que inducen atrofia, corticoestropeo o reacciones de sensibilización al fármaco 83. Los esteroides fluorados se pueden reemplazar por los nuevos esteroides blandos o soft.
Los corticoides tópicos por si solos, son eficaces en controlar la colonización de Staphylococcus aureus en la piel atópica 84.
El empleo de corticoides tópicos por tiempo prolongado, especialmente en niños, puede resultar en una supresión adrenal como complicación. Se ha demostrado que el uso de 130 mg/m2 de corticoides de baja y mediana potencia, por periodos de 3 a 10 años, no suprime la función adrenal en niños con dermatitis atópica moderada o severa 85. Los efectos adversos son vistos en forma muy raramente en niños, los vehículos influyen en su velocidad de absorción 86.
Los corticoides por vía sistémica son de gran utilidad en la erupción generalizada aguda. Se emplea prednisona, 1 a 2 mg/kg/día. Esta dosis se reduce cada tres días una vez obtenido el efecto deseado. En lo posible se debe evitar el uso de corticoides para evitar las dependencia y los efectos secundarios de las terapias prolongadas.
En casos severos que no responden a la terapia habitual, se aconseja emplear bolos de metilprednisolona (20 mg/kg/día) por tres días. A terminar esta terapia tanto las lesiones cutáneas como el prurito, mejoran por varios meses. Los efectos colaterales son raros salvo Una linfopenia transitoria con disminución preferente de los linfocitos CD4+. Los linfocitos CD8+ se afectan menos 87.
INMUNOSUPRESORES
En casos muy graves de la forma adulta se emplean inmunosupresores como cortcoesteroides, metotrexato, azatioprina y ciclosporina. Se indican para controlar la fase aguda de la afección para luego mantener al paciente con tratamientos menos agresivos.
Los esteres del ácido fumárico, actúan como inmunomoduladores cambiando la respuesta Th-1 a respuesta Th-2. Entre ellos destacan: el dimetilfumarato (tabletas de 30 y 120 mg), el etilhidrogenfumarato de calcio (tabletas de 67 y 87 mg), el etilhidrogenfumarato de magnesio (tabletas de 5 mg) y el etilhidrogenfumarato de zinc (tabletas de 3 mg.) 88.
El metotrexato es útil para controlar y estabilizar una erupción severa. Se ha empleado en esquema similar al de la psoriasis (15 a 25 mg una vez por semana), pero según algunos autores se logra mejores resultados con dosis de 2,5 mg cuatro días seguidos cada semana 13.
La azatioprina es efectiva para casos severos pero el inicio de su acción es lento y se recomienda emplearlo en dosis de 100 a 200 mg al día por lo menos 6 semanas para observar efectos 13.
La ciclosporina. Se utiliza en dosis de 5 mg/kg/día por seis semanas con buenos resultados y sin efectos adversos para controlar cuadros agudos severos. En la mayoría de los casos (75%) se produce recaída de la enfermedad a la sexta semana de suspender el tratamiento. Existe el riesgo de nefropatía con la dosis más alta23. La dosis requerida para mantener al paciente libre de lesiones es menor que la requerida para controlar la actividad de la enfermedad. La reducción del tratamiento en dosis de 1 mg/kg/día o intermitente de 5mg/kg/ cada cinco días es igualmente buena 89.
En niños se ha empleado dosis iniciales de 2,5 a 5 mg/kg/día con lo cual se alivia el prurito, entre 24 y 48 horas y se logra mejoría de lesiones. Se recomienda mantener con dosis de 1 a 2 mg/kg/día que se discontinúa en pocas semanas o meses 90.
En la administración de la droga debe considerarse las siguientes precauciones: a) Evitar medicamentos concomitantes tales como eritromicina y algunos antifúngicos que interfieren con el metabolismo de la droga. b) Precaución en el uso en pacientes con infecciones estafilocócicas o herpéticas. c) No emplear ciclosporina en inmunodeficientes, hipertensos, enfermos con patología renal o cáncer. d) Evitar el uso en pacientes poco confiables 23.
Profesor Titular de Dermatología Universidad de Chile Pontificia Universidad Católica de Chile.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Honeyman JF. Dermatitis Atópica I. Aspectos etiopatogénicos. Med. Cután Iber Lat Am 1997; 25: 285-314.
2. Honeyman JF Dermatitis atópica II. Aspectos clínicos. Med Cután Iber Lat Am 1998; 26: 1-30.
3. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic Features Of Atopic Dermatitis. Acta Dermatovenereol (Stockh) 1980; Suppl 92: 44-47.
4. Williams HC, Burney PG, Hay RJ, Archer CB, y col. The U.K. Working ParVs Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis.BrJ Dermatol 1994; 131 (3): 383-96.
5. Williams HC Burney PG, Strachan D, Hay RJ. The U.K. Working Partys Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. II. Observer variation of clinical diagnosis and signs of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131 (3): 397-405.
6. Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The U.K. Working Partys Diagnostic Criteria for Aropic Dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994; 131 (3): 406-16.
7. Kissling S, Wuthrich B. Lokalisationen, Manifestationstypen sowie Mikromanifestationen der atopischen Dermatitis bei jungen Erwachsenen. Eine personfiche Nachkontrolle 20 Jahren nach Diagnosestellung im Kindesalter Hautarzt 1994, 4S(6): 368-71.
8. Rudzki E, Samochocki Z, Rebandel P y col. A frequency and significance of the major and minor features of Hanifin and Rajka among patients with atopic dermatitis. Dermatology 1994; 189(1): 40-6.
9. Forsdyke H, Watts J. Skin care in atopic eczema. Prof Nurse 1994; 1 0(l): 36-40.
10. Donald S. Alopic eczema: management and control. Paediatr Nurs, 7(2): 29-31, 33-35.
11. Bridgman A. The use of wet wrap dressings for eczema. Paediatr Nurs 1995; 7 (2): 24-7.
12. Dahl MV Alopic Dermatitis. En: Demis DJ. Clinical Dermatology. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. U.S.A. Revisión 23 (1996). Vol. 13-3 pp 1-30.
13. Hainifin J, Chan SC. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis. Dermatol Ther 1996; 1: 9-18.
14. Aako-Korte K. Improvement of skin barrier function during treatment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1995;33 (6): 969-72.
15. Loden M. Biophysical properties of dry atopicand normal skin with special reference to effects of skin care products. Acta Derm Venereoll (Suppl) 1995; 192:1-48.
16. Kubota K Tamura K Take H, y col. Dependence on very hot hot-spring bathing in a refractory case of atopic dermatitis. J Med 1994; 25 (5): 333-6.
17. Zimmermann J, Utermann S. Photosoletherapie bei Patienten mit Psoriasis und Neurodermitis atopica. Hautarzt 1994; 45 (12): 849-53.
18. Vocks E, Engst R, Karl S. Dermatologische Klimatherapie-Definition, Indikationen und gesundheitspolitische Notwendigkeit. Rehabilitation-Stuttg 1995; 34 (3): 148-53.
19. Puryshev EA Effellivnosr speleoterapii pri atopicheskom dermatite u detei. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult 1994; (4): 34-5.
20. Endres S, De Caterina R, Schmidt EB, Kristensen SD. N-3 polyunsaturated fatty acids: update 1995. Eur J Clin Invest 1995; 25 (9): 629-38.
21. Berth-Jones J, Graham-Brown RA Evening primrose oil. Does not show promise in atopic dermatitis [letter; comment] Comentado en: BW 1994; 309: 824-5. BMJ 1994; 26; 309: 1437.
22. Soyland E, Lea T, Sandstad B, Drevon A. Dietary supplementation with very long-chain n-3 fatty acids in man decreases expression of the interleukin-2 receptor (CD25) on mitogen-stimulated lymphocytes from patients with inflammatory skin diseases. Eur J Clin Invest 1994; 24(4): 236-42.
23. Brehler R Hildebrand A Luger TA Recent developments in the treatment of atopic eczema. J Am Acad Dermatol 1997, 36: 983-94.
24. Biagi PL, BordoniA Hrefla S, y col. The effect of gamma-linolenic acid on clinical status, red cell fatty acid composition and membrane microviscosity in infants with atopic dermatitis. Drugs Exp Clin Res 1994; 20 (2): 77-84.
25. Fiocchi A, Sala M, Signoroni P y cols. The efficacy and safery of gamma-linolenic acid in the treatment of infantile atopic dermatitis. J Int Med Res 1994; 22 11): 24-32.
26. Salzer B, Schuch S, Rupprecht M, Hornstein OP Gruppensport als adjuvante Therapie fur Patienten mit atopischem Ekzem. Hautarzt 1994; 45(11): 751-5.
27. Gupta MA Gupta AK, Schork NJ, y col. Depression modulates pruritus perception: a studyof pruritus in psoriasis, atopicdermatitis, and chronic idiopatic urticaria. Psycosom Med 1994, 56: 36-40.
28. KooJY Pham CT Psycodermatology. Practical Guidelines On Pharmacotherapy. Arch Dermatol 1992, 128: 381-8.
29. Honeyman J. Dermatitis Atópica y Prúrigos Alérgicos. En: Menhegello y col. Pediatría. Quinta Edición. Ed. Medica Panamericana. Buenos Ares. 1997. Tomo II pp. 2448-2456.
30. Ehlers A Stangier U, Gieler U. Treatment of atopic dermatitis: a comparison of psychological and dermatological approaches to relapse prevention. J Consult Clin Psychol 19951-63 (4). 624-35.
31. CrossenJR. Psychological assesment and treatment of patients with atopic dermatitis. Dermatological Therapy 1996; 1: 94-103.
32. Stewart AC, Thomas SE. Hypnotherapy as a treatment for atopic dermatitis in adults and children. Br J Dermatol 1995; 132 (5): 778-83.
33. Hagermark 0, Wah1gren CE Itch in atopic dermatitis: the role of histamine and other mediators and the failure of antihistamine therapy. Dermatol Therapy 1996;1: 75-82.
34. Goldsmith P Dowd PM. The new HI antihistamines. treatment of urticaria and other clinical problems. En: Maddin S, Mclean DI. Dermatologic Therapy. Dermatol Clin 1993;11: 87-95.
35. Vejen NK; Kaaber K Larsen PO, y col. Ranitidine treatment of hand eczema in patients with atopic dermatitis: a double-blind, placebo controlled trial. J Am Acad Dermatol 1995, 32 (6): 1056-7.
36. Drake LA, Fallon JD, Sober A Relief of pruntus in patients with atopic dermatitis after treatmentwith topical doxepin cream. The Doxepin Study Group. J Am Acad Dermatol 1994; 31 (4): 6 13-6.
37. WaJima Z, Harada S, Nakajima Y, y col. A case of atopic dermatitis treated with stellate ganglion block-the change of serum IgE and blood eosinophil levels. Masui 1995; 44(8): 1135-8.
38. Okada K, Sakai A, Hidaka K Fukuda H. Systematic cleaning of the mite antigens in home environmentand its effects on atopic dermatitis Nippon Koshu Eisei Zasshi 1994; 41 (2): 165-71.
39. Borkowski TA y Sampson KA. A combined dermatology and allergy approach to the management of suspected food allergy. Dermatol Ther 1996; 1: 38-50.
40. Sampson HA Scalon SM. Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J Pediatr 1989; 115: 23-7.
41. Rothe MJ, Grant-Kels JM. Atopic Dermatitis: An Update. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 1-13.
42. Burek-Koz1owska A Morek A Hunziker I Topical immunoglobulin G in atopic dermatitis. Int Arch. Alergy Immunol 1994, 104: 104-6.
43. Lever R. Infection in atopic dermatitis. Dermatological Therapy 1996, 1: 32-7.
44. Broberg A Faergemann. J Topical antimycotic treatment of atopic dermatitis in the head/neck area. A double-blind randomised study. Acta Derm Venereol 1995, 75 (1): 46-9.
45. Back O, Scheynius A Johansson SG. Ketoconazole in atopic dermatitis: therapeutic response is correlated with decrease in serum IgE. Arch Dermatol Res 1995; 287 (5): 448-51.
46. Holen E, Elsayed S, Nyfors A. The effect of H I receptor antagonists on peripheral blood mononudear cells, adenoid cells and primary cell lines. APMIS 1995; 103 (2): 98-106.
47. Jinquan T, Reimert CM, Deleuran B, y col. Cetirizine inhibits the in vitro and ex vivo chemotactic response of T lymphocytes and monocytes. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 979-86.
48. Sheehan MP Atherton DJ. One year follow up of children treated with Chinese medicinal herbs for atopic eczema. Br J Dermatol 1994; 130 (4): 488-93.
49. Latchman Y Whittle B, Rustin M, Atherton DJ, Brostoff J. The efficacy of traditional Chinese herbal therapy in atopic eczema. Int Arch Allergy Immunol 1994; 104 13): 222-6.
50. Rustin MH, Poulter L. Chinese herbal therapy in atopic dermatitis. DermatolTher 1996, 1: 83-93.
51. Latchman Y Banerjee P Poulter 12W Rustin M, Brostoff J. Association of immunological changes with clinical efficacy in atopic eczema patients treated with traditional Chinese herbal therapy (Zernaphyte). Int Arch Allergy Immunol 1996; 109(3) 243-9.
52. Latchman Y Bungy GA Atherton DJ, y col. Efficacy of traditional Chinese herbal therapy in vitro. A model system for atopic eczema: inhibition of CD23 expression on blood monocytes. BrJ Dermatol 1995; 132 (4): 592-8.
53. González S, Pathak MA Cuevas J, Villarrubia VG, Fitzpatrick TB Topical or oral administration with an extract of Polypodium leucotomos prevents acute sunburn and psoralen-induced phototoxic reactions as well as depletion of Langerhans cells in human skin. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1997; 13 (1-2): 50-60.
54. Pacor ML, Biasi D, Maleknia T. Efficacia dell'immunoterapia specifica a lungo termine per Dermatophagoides pteronyssinus in pazienti affetti da dermatite atopica. Recenti Prog Med 1994; 85 (5): 273-7.
55. Sosroseno W A review of the mechanisms of oral tolerance and immunotherapy. J R Soc Med 1995; 88(l): 14-7.
56. Galli E, Chini L, Nardi S, y col. Use of a specific oral hyposensitization therapy to Dermatophagoides pteronyssinus in children with atopic dermatitis. Alergol Immunopathol Madr 1994; 22(l): 18-22.
57. Honeyman J. Inmunología en Dermatología. En: Rondón-Lugo. Dermatologfa. Reinaldo Godoy Ed. Caracas Venezuela. 1995. P 73-88.
58. Van der Neerven RJJ, Ebner C, Yssel H, y col. T-cell responses to allergen: epitope-specificity and clinical relevance. Immunol Today 1996; 17: 526-32.
61. Musial J, Milewski M, Undas A y col. A Interferon-gamma in the treatment of atopic dermatitis: influence on T-cell activation. Allergy 1995; 50 (6): 520-3.
62. Nishioka K, Matsunaga T, Katayama I. Gammainterferon therapy for severe cases of atopicdermatitis of theadultrype. J Dermatol 1995, 22(3): 181-5.
63. Stiller MJ, Shupack-IL, Kenny C, y col. Adouble-blind, placebo-controlled clinical trial to evaluate the safety and efficacy of thymopentin as an adjunctive treatment in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1994; 30 (4): 597-602.
64. Gelfand EW Landwehr LP Esterl B, Mazer B. Intravenous immune globulin: an alternative therapy in steroid-dependent allergic diseases. Clin Exp Immunol 1996; 104 Suppi 1: 61-6.
65. Jacquemin MG, Saint-RemyJM. Specific down-regulation of anti-allergen IgE and IgG antibodies in humans associated with injections of allergen-specific antibody complexes. Ther Immunol 1995; 2 (1): 41-52.
66. Yoshii H, Fukata Y Yamamoto K ycol. Inhibitory effect of histamine-added mouse gamma-globulin on eosinophil accumulation induced by allergen in BALB/c mice. Arerugi 1995, 44 (5): 567-70.
67. Robinet E, Stamm C, Nicolas JF ycol. CD4 monoclonal antibody administration in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 582-8.
68. Nielsen BW Reimert CM, Hammer R, y col. Interferon therapy for atopic dermatitis reduces basophH histamine release, but does not reduce serum IgE or eosinophilic proteins.Allergy 1994; 4912): 120-8.
69. KroppJD, Algermissen B, BuckS, Czarnetzkj BM. Pilotstudiezur Wirkung von Interferon alpha beim atopischen Ekzem. Hautarzt 1994; 45 (4): 225-7.
70. Solomon WR. Prevention of allergic disorders. Pediatr Rev 1994; 15 (8): 301-9.
71. Schäfer T, Dirscheld P Kunz B, y col. Maternal smoking during pregnancy and lactation increases the risk for atopic eczema in the offspring. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 550-6.
72. Acyama H, Tabata M, Tanaka M, y cot. Successful treatment of resistant facial lesions of atopic dermatitis with 0,1% FK 506 o intment. Br J Dermatol 1995; 133: 494-6.
73. Konig B, Neubef K Konig W Responsiveness of peripheral blood mononuclear cells from normal and atopic donors to microbial superantigens. Int Arch Allergylmmunol 1995, 106(2): 124-33.
74. Morita H, Semma M, Hon M, y col. Oinical applications of nitric oxide synthase inhibitor for atopic dermatitis. IntJ Dermatol 1995; 34: 294-5.
75. Hanifin A Chan SC, Cheng JB, y col. Type 4 phosphodiesterase inhibitors have clinical and in vitro anti-inflammatory effects in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1996; 107: 51-6.
76. KempJP New Drugs In The Treatment Of Asthma. En KempJP (Ed) Pharmacologic Management of the Difficult Allergic Patient. Immunol And Allergy Clini N Am 1991; 11 (1): 65-79.
77. Kimata H, Hiratsuka S. Effect of topical cromoglycate solution on atopic dermatids: combined treatment of sodium cromoglycate solution with the oral anti-allergic medication, oxatomide. Eur J Pediatr 1994; 153 (2): 66-71.
78. Holen E, Elsayed S. The effect of disodium cromoglycate (DSCG) on in vitro proliferation of CD4+, CD8+, and CD 19+ cell populations derived from allergic and healthy donors. Allergy 1995; 50 (3): 249-56.
79. Krutmann J. Phototherapy for atopic dermatitis. Dermatological Therapy 1996; 1: 24-31.
80. Marguery MC, Hautier-Mazereeuw J, El Sayed F y col. Photothérapie de la dermatite atopique. Ann Dermatol Venereol 1995; 122: 729-34.
81. Honig B, Morison WL Karp D. Photochemotherapy beyond psoriasis. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 775-90.
82. Aalto-Korte K Turpeinen M. Pharmacokinetics of topical hydrocortisone at plasma level after applications once or twice daily in patients with widespread dermadds. Br J Dermatol 1995; 133 (2): 259-63.
83. Tada J, Toi Y Arata J. Atopic dermatitis with severe facial lesions exacerbated by contact dermatitis from topical medicaments. Contact Dermatitis 1994; 3 1 (4): 261-3.
84. Stalder JF Fleury M, Sourisse M, y col. Local steroid therapyand bacterial skin flora in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131 (4): 536-40.
85. Patel I, Clayton PE, Addison GM, Price DA David TJ. Adrenal fiinction following topical steroid treatment in children with atopic dermatitis. Br J Dermatol 1995; 132 (6): 950-5.
86. Krafchik BR. The use of topical steroids in children. Semin Dermatol 1995; 14 (1): 70-4.
87. Galli E, Chini L, Moschese V y col. Methylprednisolone bolus: a novel therapy for severe atopic dermatitis. Acta Paediatr 1994, 83 (3): 315-7.
88. Mrowietz U, Christophers E, Altmeyer P Treatment of severe psoriasis with fumaric acid ester: scientific background and guidelines for therapeutic use. BrJ Dermatol 1999; 141: 424-9.
89. Munro CS, Levell NJ, Shuster S, Friedmann PS. Maintenance treatment with cyclosporin in atopic eczema. Br J Dermatol 1994; 130 (3); 376-80.
90. Gonzalez-Otero F Cyclosporine in children with severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 1029-30.
91. Williams HC, Pembroke AC. Infraorbital crease, ethnic group, and atopic dermatitis. Arch Dermatol 1996; 132(l): 51-4.
92. Miyazaki I, Katsushima H, Suzuki J, Nakagawa I Pigmentation on the anterior chamber angle in retinal detachment associated with atopic dermatitis. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1994; 98(10): 99-1004.
93. Tupker RA Coenraads PJ, Fidler V y col. Irritant susceptibility and weal and flare reactions to bioactive agents in atopic dermatitis. Influence of disease severity. Br J Dermatol 1995; 133(3): 358-64.
94. Dotterud LK Falk ES. Contact allergy in relation to hand eczema and atopic diseases in north Norwegian schoolchildren. Acta Paediatr 1995; 84(4): 402-6.
95. CrossenJR, Psychological assesment and treatment of patientswith atopic dermatitis. Dermatol Ther 1996; 1: 94-103.
96. Michel FB. Psychology of theallergic patient. Allergy 1994; 49(18 Suppl): 2-K
97. Jorizzo JL, Gatti S, Smith EB. Prurigo. A Clinical Review. J Am Acad Dermatol 198 1; 4: 72-8.
99. Sallie M. Roleof clinical laboratoryin allergytesting. Clin Biochem 1994; 27 (5): 343-55.
100. Schauer U, Trube M, Jager R, y col. Blood eosinophils, eosinophil derived proteins, and leukotriene C4 generation in relation to bronchial hyperreactivity in children with atopic dermatitis. Allergy 1995; 50(2): 126-32.
101. Bull M Courtney PF Bunker CB, y col. Basophil mediator release in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1993: 100: 305-9.
102. Nakato H, Wakazono Y Bessho R, Higaki Y Mikawa H. Serum ECP level of infants of atopic dermatitis. Arerugj 1995; 44(5): 540-6.
103. Koshibu T. Measurement of plasma histamine, urinary Umethythistamine and peripheral eosinophil counts in food provocation tests in infants and children with atopic dermatitis. Arerugi 1994; 43(7): 787-95.
104. Wuthrich B, Joller-Jemelka H, Kagi MK. Levels of soluble ICAM-1 in atopic dermatitis. A new marker for monitoring the clinical activity?Allergy 1995; 50(1): 88-9.
