AVANCES EN LEPRA. SITUACIÓN MUNDIAL AL AÑO 2000 CON
ESPECIAL ÉNFASIS EN EL PERÚ

Roberto Robles-Collazos1, Jorge Tirado-Cedado2, Herbert Tirado-Vilela3

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Hansen es una enfermedad infecto contagiosa crónica, que debe ser considerada como una enfermedad infecciosa modelo. Esta enfermedad es considerada por muchos no solo como un trastorno médico, sino como una dolencia con dimensiones psicológicas, socioeconómicas y espirituales, que incapacitan al paciente progresivamente, a menos que se le adenda adecuadamente ¹.

Cada una de sus características en sus diversas formas, no son sino la resultante respuesta del organismo humano ante la agresión del Mycobacterium leprae, de acuerdo a su inmunidad, En otras palabras las interacciones entre patógeno y sistema inmunitario, constituirían modelos extraordinarios para investigar los mecanismos básicos de la regulación inmunitaria en el ser humano ².

Los avances en el conocimiento y control de esta enfermedad se han dado fundamentalmente en el campo de la terapéutica ^3,4. En el campo de la inmunología se han desarrollado también estudios importantes, que nos permiten explicar aún parcialmente la patología de la enfermedad ⁵.

Se ha establecido que las lesiones cutáneas de la lepra, tienen patrones de células inmunitarias y citoquinas que se correlacionan intensamente y que se pueden estudiar en las zonas de actividad del proceso patológico.

AVANCES EN LEPRA

INMUNOLOGÍA

El rol que juegan los factores genéticos en el desarrollo de la enfermedad ha sido una observación muy antigua. La frecuencia de la lepra en ciertas familias, el fracaso por entender por que algunas personas desarrollan lepra lepromatosa, otras, formas tuberculoides o cualquiera de las diferentes formas de presentación de la enfermedad 6 ha permitido determinar a través de estudios inmunológicos qué genes asociados a los HLA (antígenos linfocíticos de histocompatibilidad) específicos pueden ser ligados a diferentes clases de enfermedades. El estudio de estos genes (HLA) del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) revelan la predominancia del MHC clase II: HLA-DR3 en lepra tuberculoide. Así el HLA-DR 2 es; heredado preferentemente por niños, con enfermedad tuberculoide polar mientras que HLA-MT 1 y HLA-DQ1 están asociados a enfermedad lepromatosa polar. En otros casos el MHC clase I induce linfocitos T CD8+. Además que en algunos pacientes con reacción tipo 2 (eritema nodoso leproso) y tipo 3 (fenómeno Lucio, Vasculitis leucocitoclástica) se encontró MHC clase III: C4BQo. 2b.^7,8.

La producción local de citoquinas es diferente en la lepra tuberculoide, que en la lepromatosa, debido a que es consecuencia de dos tipos de respuesta funcional de las células T ayudantes (CD4+): tipo I (th 1), responsables de la inmunidad celular y producción de interleuquinas (IL)2; y las de tipo 2 (Th2) que producen IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13; responsables de la respuesta por anticuerpos (inmunidad humoral) 9. Se observan niveles altos de citoquinas tipo IL (interleuquinas) 2, INF (interferón) gama e IL-12 en las lesiones de las formas tuberculoides, a diferencia de lo que ocurre en la lepra lepromatosa en la que se observa niveles altos, en las lesiones, de IL-4 e IL-10. Además se ha podido determinar incremento de las células CD8+ en los granulomas cutáneos de la lepra lepromatosa y CD4+ y 4B4 en las lesiones de la lepra tuberculoide ^10-12.

El M. Leprae es capaz de producir formas clinicopatológicas múltiples de infección relacionada con la respuesta bipolar del sistema monocito-macrófago. Esto da origen a lepra tuberculoide donde predomina la inmunidad mediada por células; y la lepra lepromatosa de tipo humoral secundaria ¹³. La intensidad de la respuesta específica inmune mediada por células al M. leprae, se correlaciona con la clase de enfermedad que desarrolla el paciente. Quienes hacen una forma de lepra tuberculoide polar tienen respuesta inmune intensa, reacción de Mitsuda + (lepromina) positiva y carga bacilar baja. Por el contrario los pacientes con lepra lepromatosa tienen respuesta inmune no detectable, con reacción de Mitsuda negativa y carga bacilar alta ¹⁴. La alergia que se observa en la lepra lepromatosa polar perece ser que corresponde a una serie de acciones que involucran a los macrófagos ya los linfocitos T, que no les permitirían ejercer en forma adecuada, la defensa específica contra el M. Leprae ^15-17. Los macrófagos de las células presentadoras de antígeno responden para ambos casos; en la lepra tuberculoide (Mitsuda positivo) estas células fagocitan y destruyen al bacilo obteniendo información antigénica completa que en asociación con el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) tipo II pueden estimular inmunidad mediada por células. En la lepra lepromatosa debido a un defecto de las enzimas del lisosoma se produce lisis solo parcial del bacilo; estas células contienen información antigénica alterada, que cuando envejecen y son fagocitadas por otro macrófago, esta información (predigerida) en asociación con el MHC tipo II puede producir inmunidad de tipo humoral ¹³. El por que se desarrolla un patrón de resistencia o de tolerancia, el cómo podría inducirse para modificarlo, nos permitiría conocer los procesos de la inmunopatogenia de la lepra y a través de ella de las enfermedades infecciosas ¹⁸.

Para evaluar la viabilidad del M. leprae, hasta hace poco se utilizaba como único método confiable la inoculación en la almohadilla de la pata del ratón para su crecimiento ¹⁹. Actualmente se propone al armadillo de 9 bandas como un buen animal experimental para la lepra que puede reemplazar a estudio en humanos ²⁰. En los últimos años se ha implementado la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ²¹. Este procedimiento guarda relación con el índice morfológico (M), lo que no ocurre con el índice bacteriológico (IB). Esto se observa en los pacientes multibacilares sometidos a poliquimioterapia (PQT). La PCR, además de medir la viabilidad del M. leprae, también es usada para evaluar individualmente los tratamientos administrados y los nuevos fármacos en vivo ²².

El glicolípido fenólico (PGL-1) es un antígeno del M. leprae y se puede medir en la orina para el diagnóstico y la evaluación de la quimioterapia contra la lepra.

TERAPÉUTICA

En el campo de la terapéutica, la introducción de la quimioterapia combinada contribuyó a disminuir y hacer desaparecer el estigma social de esta enfermedad al cambiar su pronóstico ²³. Por ello la PQT es recomendada por la OMS para el tratamiento de la lepra multibacilar y paucibacilar ²⁴. Aunque efectivos los regímenes quimioterápicos son relativamente largos, difíciles de implementar y una prueba exigente para los pacientes ²³.

Estudios recientes han demostrado que para simplificar y acortar los tratamientos antileprosos en el uso de la PQT 25, la OMS ha recomendado para la lepra multibacilar en adultos rifampicina 600 mg mensualmente, clofacimina 300 mg mensuales y 50 mg diarios y dapsona 100 mg diarios disminuyendo el tiempo de dos a un año y para los casos de lepra paucibacilar con lesiones únicas tratamientos de una sola dosis, combinación de tres drogas ²⁶. Resultado de largos estudios muldcéntricos realizados en la India demostraron que una sola dosis de rifampicina 600 mg, más ofloxacina 400 mg y minociclina 100 mg era una buena alternativa para este tipo de pacientes. Para los casos de lepra paucibacilar más de una lesión se mantiene el tratamiento de 6 meses: rifampicina 600 mg mensuales y dapsona 100 mg diarios ²⁴. Desde 1997 la OMS suministró en la India, Bangladesh, Nepal y Brasil paquetes de blister para el tratamiento de lesiones de lepra. Entre las nuevas drogas con las cuales se puede contar ante la posibilidad de intolerancia o resistencia se tiene a una fluoroquinolona, la ofloxacina, a una tetraciclina, la minociclina y a un macrólido, la claritromicina. Varios experimentos y estudios clínicos han demostrado que estas drogas, solas o en combinación con otras drogas antileprosas, han tenido actividad bacteriológica significativa ²⁷.

SITUACIÓN MUNDIAL DE LA LEPRA

En el año de 1991 la OMS y sus países miembros se comprometieron a eliminar la lepra como problema de Salud Pública para el año 2000. Definieron como eliminación a una prevalencia menor de un caso por 10 000 habitantes ^28-31. Un año antes, la prevalencia mundial promedio alcanzada fue de 1,25 por 10 000 habitantes. De los 122 países endémicos, 98 han alcanzado la meta y 24 países, situados significativamente en zonas tropicales, no la han alcanzado, de ellos en 11 es todavía de 4,1 por 10 000 habitantes; donde la India alcanza el porcentaje más alto de detección en todo el mundo ³².

En la Tabla 1 se muestra la última información disponible al 14 de julio del año 2000 de todos los países endémicos de lepra e indica como se dijo líneas arriba, que justo un año antes de la fecha de eliminación, el promedio de la prevalencia mundial era de 1,25 casos por 10 000 habitantes. Además se pudo observar que más de 10 millones de pacientes han sido curados por la PQT. Como se sabe anterior a la implementación de esta, la hanseniasis en su forma multibacilar solo era controlable, o sea que los pacientes no eran dados de alta lo que hacía que los programas de control tuvieran un inadecuado manejo. Es importante señalar que antes de la PQT y cuando incluso los pacientes multibacilares habían respondido clínicamente y negativizado en la baciloscopía como adecuada respuesta a la monoquimioterapias, en varias oportunidades hemos sido testigos que muchos de ellos después de tres a cinco años, recaían. Lo que no se observa en el caso de pacientes paucibacilares. De acuerdo al tiempo de observación con que en la actualidad se cuenta, nosotros creemos que la PQT es decisiva en el control de la enfermedad.

El estudio comparativo de casos detectados registrados y casos detectados informados por la OMS para los años de 1998 y 1999 mostró para ambos una reducción de 8,2% (Tabla 2). Así mismo, la tendencia mundial de la lepra en los últimos 15 años, evaluada de 1985 a 1999 en 32 países,32 mostró que la tendencia de la prevalencia ha sido decreciente y la detección de casos nuevos estable con mayor incremento en los años; 1987, 1992 y 1998 (Tabla 3). La baja de la prevalencia fue del orden del 87% explicable por el mejoramiento del manejo de los casos, la baja tasa de recaídas, el alto porcentajes de curación, la ausencia de resistencia a las drogas, y los cortos tratamientos implementados a partir de la PQT. El mayor pico de detección de 1996 a 1999 puede ser explicado por la implementación de diversas medidas para detectar casos, incluyendo las campañas para erradicar la lepra y la expansión de la cobertura a través de los servicios antileprosos.

CONDUCTO DE LA LEPRA EN EL PERÚ

La lepra en el Perú tiene un comportamiento epidemiológico que se circunscribe a las zonas endémicas; se puede afirmar que constituye un problema de salud pública regional, con áreas que tienen prevalencias mayores de 1 x 10,000 habitantes como Loreto y Ucayali, y áreas con prevalencias menores 1 x 10,000 habitantes como Amazonas, Apurímac, Huánuco, San Martín. (Figuras 1 y 2). Existen otros departamentos los cuales no han reportadlo casos autóctonos en los últimos 8 años como son: Madre de Dios, Cuzco, Junín y Pasco, en los que hay un sistema de vigilancia epidemiológica permanente. En Lima se ha diagnosticado tres casos nuevos de lepra multibacilar procedente de dichas zonas endémicas. El número de casos notificados de lepra en el año 1999 fue 180 que da una tasa de prevalencia de 0,6 y 10 000 habitantes que corresponde a las zonas endémicas de lepra del país 33-35 (Figura 3).

 

 

Finalmente en el país y otros países del mundo, establecemos una relación porcentual entre el número de casos detectados durante el año 1999 y el número de casos registrados al 1° de enero del 2000 (Tabla 4).

Consideramos que esta relación porcentual nos permite establecer algunos aspectos para evaluar la calidad de los programas de lucha antileprosa a nivel mundial. Observamos que en países con reconocido prestigio en el campo de la Salud Pública, estos porcentajes se encuentran alrededor del 50%. Países con alta endemia de lepra y gran apoyo de la OMS porcentajes mayores al 100% y otros países entre los que nos encontramos nosotros, porcentajes inferiores al 30%. Este análisis consideramos que puede interpretarse de dos maneras. Si el porcentaje de la relación de casos registrados y casos detectados a que hemos referencia es alto comparado con lo obtenido como referencia en otros países podríamos llegar a la conclusión de que se está realizando un adecuado control de la enfermedad a través de un incremento de la búsqueda de casos o que la enfermedad está en aumento. En los casos de porcentajes bajos creemos que se explicaría o por que la lepra está disminuyendo o existe un inadecuado programa de control.

 

 

En nuestra experiencia y analizando el porcentaje del Perú que corresponde al 24% pensamos que la explicación está en que la administración del Programa Nacional de Control de Lepra, si bien es cierto cuenta con directivas importantes para el control de esta enfermedad, en las zonas endémicas, no supervisa en el terreno, la aplicación de las medidas recomendadas. Encontrándonos con una información insuficiente sobre la problemática de la lepra en el Perú 36-38 por no existir los índices epidemiológicos que nos permitan evaluar el verdadero estado de esta enfermedad a nivel país, que si bien es cierto, sabemos no constituye un problema nacional de salud publica también es cierto que si lo es en regiones como Loreto y Ucayali 39,40 lo que nos plantea la necesidad de reformular las acciones que las entidades de salud tanto a nivel nacional como regional, vienen aplicando.

 

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1. Profesor adscrito del Instituto de Enfermedades Tropicales Daniel Alcides Carrión de la UNMSM. Especialista en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias.
2. Médico, EsSalud.
3. Médico, Dermatólogo EsSalud.