URTICARIA CRÓNICA

Rina Santos Anaya *, Gustavo Beltrán Grados*

RESUMEN

La urticaria es definida por la presencia de habones pruriginosos con o sin angioedema, que aparecen en minutos a horas y usualmente se autolimitan en 24 horas. Si el tiempo de duración es mayor de 6 semanas se considera crónica. La urticaria es causada por la degranulación del mastocito atribuido a causas de orden inmunológico, no inmunológico e idiopáticas. Se denomina urticaria crónica idiopática cuando el mecanismo patofisiológicó de urticaria persistente no es establecido y se ha demostrado que alrededor del 50% de estos pacientes presenta autoanticuerpos liberadores de histamina dirigidos contra el receptor de alta afinidad de Ig E (FceRI) o contra la misma Ig E. De ahí, el concepto de urticaria autotoinmune y el enfoque terapéutico inmunosupresor a este subgrupo de urticaria. Se revisará la clasificación y líneas detratamiento.

Palabras clave: Urticaria, angioedema, urticaria autoinmune.

SUMMARY

Urticaria is defined by pruritic wheals with or without angioedema, that appear in minutes or hours, usually no more than 24 hours. It is considered chronic if duration is more than 6 weeks. it is caused by degranulation of mast cells due to inmunologic, nor inmunologic or idiopatics causes. It is named chronic idiopatic urticaria when the pathophysiologic mechanism is not known and about 50% of these patients have auto antibodies against high affinity receptor of Ig E (FceR) or against IgE. That is the cause of the concept of auto immune urticaria and the treatment with immunesuporessors in this sub group of patients. Classification and treatment is revised.

Key words: Urticaria, angioedema, autoimmune urticaria.

INTRODUCCIÓN

La urticaria es una entidad frecuente que afecta alrededor del 20% de la población en general(1). Constituye un síndrome caracterizado por la presencia de habones y prurito. Las pápulas y placas edematosas son transitorias, se resuelven en menos de 24 horas y se localizan en cualquier parte del cuerpo. Si el compromiso cutáneo es a nivel de dermis superficial, se denominan habones, los cuales son eritematosos o pálidos y pruriginosos; si llega a dermis profunda, tejido celular subcutáneo o submucoso se llama angioedema, asociándose más el dolor que el prurito y compromete principalmente. labios, párpados, lengua y genitales.

Si el tiempo de duración de la urticaria es mayor de 6 semanas se considera crónica. En más del 40% de casos con una evolución mayor de 6 meses se describe la persistencia de habones hasta 10 años después(2). La urticaria crónica se presenta predominantemente en adultos y es dos veces más común en mujeres que en hombres y no se llega a determinar la causa en 70% de los casos, lo que se considera como una urticaria crónica idiopática (3).
La urticaria crónica tiene un espectro de presentaciones clínicas y causas. Una serie de factores se han atribuido en su patogénesis, de tipo inmunológicos, no inmunológicos e idiopáticos tales como alimentos, drogas, infecciones y recientemente asociado a la presencia de autoanticuerpos liberadores de histamina, que se encuentran en 50% de los casos que antes eran considerados de causa desconocida y que se ha dado en llamar urticaria autoinmune(4).

En la práctica diaria dermatológica nos enfrentamos a casos de urticaria crónica, donde el manejo terapéutico muchas veces resulta difícil, debido a que no se llega a establecer la causa. Es por ello, que constituye un reto para el dermatólogo investigar el origen subyacente de tal forma de brindar el mejor esquema de tratamiento.

PATOGENIA

La urticaria es causada por la degranulación de los mastocitos cutáneos y/o basófilos. La degranulación libera potentes mediadores vasoactivos que inducen a la vasodilatación y a un incremento de la permeabilidad capilar lo que se refleja en eritema y la formación del habón. El prurito y dolor son causados por estimulación nerviosa sensorial. El principal mediador vasoactivo es la histamina, existen otros mediadores inflamatorios como los metabolitos del ácido araquidónico, leucotrienos (LTC4, D4 y E4), prostaglandina D2, serotonina, acetil colina, factor activante de plaquetas, heparina, codeína, anafilotoxinas C3, C5a, quininas y neuromediadores liberados de terminaciones nerviosas cutáneas(5).

Aún no está claro que evento o eventos inician la degranulación en la piel o los mecanismos de control que previenen la degranulación de mastocitos en otros tejidos. Factores locales que incluyen calor y presión pueden estimular vasopermeabilidad y vasodilatación que pueden facilitar el pasaje extravascular de proteínas relativamente grandes, incluyendo los autoanticuerpos, en la dermis a una concentración suficiente que induce la degranulación (6).

La degranulación se atribuye a causas inmunológicas (autoinmune, Ig E dependiente, complejos inmunes, complemento dependiente), no inmunológicas (pseudoalergénicas, infecciosas o por la acción directa de agentes liberados por los mastocitos) e idiopáticas. Uno de los más importantes factores que inducen la degranulación de mastocitos en la urticaria crónica es la presencia de autoanticuerpos liberadores de histamina Ig G contra el receptor de alta afinidad de la Ig E (FceRI) o contra la Ig E, lo cual ha sido demostrado en 50% de los pacientes con urticaria crónica idiopática(7,8).

Las reacciones pseudoalérgicas a los aditivos y salicilatos de la dieta pueden ser importantes en algunos casos, pero ello es controversial. Los mecanismos subyacentes no son muy claros pero puede comprometer el metabolismo del ácido araquidónico de prostaglandinas a leucotrienos(9).

Una posible asociación de Helicobacter pylori y urticaria crónica necesita ser confirmada con mayores estudios a doble ciego. Se ha propuesto un rol indirecto de H. Pylori evocando una producción de autoanticuerpos(10,11).

El motivo de la degranulación de mastocitos después de estímulos físicos en las urticarias físicas es desconocido, algunos estudios han demostrado un factor sérico inmunoglobulina en algunos casos de dermografismo, urticaria colinérgica, urticaria por frío y solar. La vasculitis urticariana es mediada por complejos inmunes mientras que el angioedema hereditario es causado por mecanismos mediados por el complemento.

CLASIFICACIÓN

Las diversas formas de presentación de la urticaria, desde la aparición de habones ocasionales y localizados hasta un compromiso generalizado recurrente con o sin angioedema remarcan ¡a importancia de reconocer los diversos patrones clínicos. Existe una clasificación clínica simple (Tabla 1) que distingue la urticaria provocada por estímulos físicos, por contacto y la vasculitis urticariana de otras presentaciones, las cuales son agrupadas bajo el término de urticaria ordinaria (4) . Los grupos no son excluyentes mutuamente si tenemos en cuenta que la urticaria ordinaria y física pueden coexistir Por otro lado es conveniente separar el angioedema que aparece sin habones de otras formas de urticaria porque su etiología y manejo pueden ser diferentes, como en la deficiencia del inhibidor de esterasa C1.

Cualquier presentación de urticaria recurrente que ocurre por lo menos 2 veces por semana y es mayor de 6 semanas es considerada crónica. El término de urticaria crónica no hace alusión a su causa y equivocadamente es usado a veces como abreviación de urticaria crónica idiopática. Esto no es correcto porque muchos casos de urticaria ordinaria, antes catalogados como idiopáticos ahora se les atribuye un origen autoinmune. Aproximadamente 50% de los casos continúa sin tener una causa definida después de una evaluación para urticaria autoinmune mientras un pequeño porcentaje se relacionaría a reacciones pseudoalérgicas (aditivos, preservantes) e infecciones crónicas (figura 1).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de urticaria es eminentemente clínico. Una historia clínica detallada y un buen examen físico son esenciales para identificar el tipo de urticaria. Existen cuestionarios orientados a establecer la causa subyacente(14). El tiempo de inicio y duración de los habones son importantes para el diagnóstico inicial, además de considerar el tamaño, color y la localización de las lesiones.

La urticaria se resuelve por lo general en 24 horas, mientras que la vasculitis urticariana y algunas reacciones a medicamentos permanecen varios días. Las urticarias físicas usualmente aparecen 10 minutos después de¡ estímulo desencadenante y se resuelven en 1 hora, excepto la urticaria por presión que característicamente se inicia varias horas después de una presión sostenida y permanece casi un día. La urticaria por contacto se inicia en 10 a 30 minutos después de la exposición y desaparece en 2 horas. Los habones de la urticaria ordinaria desaparecen después de 2 a 24 horas.

La vasculitis urticariana está incluida en la clasificación de urticaria porque las lesiones pueden ser morfológicamente indistinguibles, los habones usualmente persisten varios días (1 a 7 días), pueden tener un tinte purpúrico y ser más dolorosos que pruriginosos y es el único caso en el que está indicada la biopsia cutánea.

La morfología de los habones puede ser informativa en las urticarias físicas como las lesiones lineales del dermografismo o las pápulas pequeñas de la urticaria colinérgica y acuagénica. La distribución puede sugerir una causa como la predilección por las palmas, plantas y zona dorsal, baja en la urticaria por presión o la aparición en zonas fotoexpuestas en la urticaria solar El tamaño de los habones o el angioedema en la urticaria ordinaria no proporciona mayores datos para comprender su origen, pero puede reflejar actividad de la enfermedad o respuesta a la terapia. El examen general en busca de enfermedades sistémicas asociadas como disfunción tiroidea y otros desórdenes autoinmunes no deben pasarse por alto(15).

Urticarias físicas

Las urticarias físicas se caracterizan por presentar habones después de un estímulo físico específico. Ocurre en 50% de los pacientes con urticaria crónica y un paciente puede padecer más de un tipo de urticaria física a la vez, como el dermografismo y la urticaria colinérgica, por ejemplo. Las urticarias físicas pueden coexistir con la urticaria ordinaria. Es necesario confirmar el diagnóstico con pruebas físicas, existen guías de consenso para estas pruebas. Pueden subdividirse en varios tipos(16).

Dermografismo, urticaria por presión retardada y angioedema vibratorio

Estos pueden ser causados por un trauma mecánico como una fricción (rascado, rasguño), presión (vestimenta ajustada) y vibración, respectivamente

El dermografismo sintomático se produce con la aparición de un habón lineal pruriginoso 5 a 10 minutos después del estímulo sobre la piel. Esta condición puede ocurrir a cualquier edad y permanecer 2 a 3 años pero el tiempo puede ser mayor Las reacciones pueden aparecer en el lugar donde hay roce de la vestimenta con la piel y el prurito puede ser severo. El compromiso mucoso y angioedema no ocurren.

La urticaria por presión retardada ocurre 2 a 6 horas después de una presión sostenida perpendicular aplicada sobre la piel. Los habones son pruriginosos, dolorosos y calientes y en contraste con otras urticarias físicas, en las cuales los habones son de vida corta (menor de 1 hora), pueden durar hasta 24 horas. La vestimenta ajustada es una causa frecuente. Puede asociarse leve pirexia y artralgia. Se han reportado casos de anafilaxia después de pruebas de presión y extensas zonas comprometidas pueden semejar un angioedema. La causa es desconocida(17,18).

El angioedema vibratorio es un tipo infrecuente, donde los habones son de corta duración y causados por vibración, como por ejemplo el apoyo de las manos en el timón de un cortacésped o un apretón de manos firme.

Urticaria colinérgica

Se presenta con múltiples habones de 2 a 3 mm de diámetro que se extienden desde el cuello a los muslos pero cualquier región del cuerpo puede ser comprometida. Ocurre principalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Es causada por un incremento en la temperatura central debida al ejercicio o stress. Puede agregarse marcos y complicar estos episodios, el angioedema es raro. La inervación simpático colinérgica de las glándulas sudoríparas está comprometida pero el mecanismo como se lleva a cabo se desconoce. La anafilaxia inducida por el ejercicio puede parecer una urticaria colinérgica en algunos casos, el síndrome es caracterizado por prurito, habones y angioedema que puede progresar a una obstrucción respiratoria o colapso cardiovascular. Se ha relacionado con ingesta de alimentos específicos o de alimentos copiosos ingeridos antes de la actividad física(19).

Urticaria por frío

Se presenta con el inicio rápido de habones confluentes sobre la cara, cuello o manos después de la exposición al frío. El angioedema o anafilaxia puede ocurrir cuando se trata de cuadros severos. Generalmente se inicia en el lugar en contacto con el frío, como la aplicación de hielo sobre la piel o menos comúnmente, resulta de la disminución de la temperatura corporal, el cual desencadena una reacción más generalizada. La mayoría de urticarias por frío adquiridas son idiopáticas y asociadas con habones de vida corta. Pocos casos son secundarios a una crioglobulinemia, aglutininas por frío o criofibrinógeno, en cuyo caso los habones pueden permanecer 24 horas o más. Estos hallazgos pueden a su turno desarrollar una investigación de la causa subyacente, como la hepatitis C o B, enfermedad linforeticular o mononucleosis infecciosa. El test indicado consiste en aplicar un cubo de hielo sobre la piel durante 10 minutos(20).

Urticaria solar y acuagénica

En la urticaria solar la exposición de la piel a la luz natural o artificial induce la formación de habones inmediatamente mientras que la urticaria acuagénica ocurre después del contacto con agua de cualquier temperatura.

Urticaria por contacto

El contacto con sustancias biológicas o químicas resulta en una urticaria local en pocos minutos hasta una hora después del contacto. Puede ocurrir como producto de una reacción inmunológica o no inmunológica. La preparación de alimentos o el roce con los guantes de látex son causas comunes de urticaria en las manos. Se describe también después de¡ contacto con sustancias como amonio, persulfato (solución para el cabello), ácido benzoico y aldehído, usados en alimentos y cosméticos, respectivamente(2,13).

Urticaria autoinmune

El concepto de urticaria autoinmune y su asociación con la presencia de autoanticuerpos liberadores de histamina se ha desarrollado en la última década. Un estudio detallado en 1986(21), clínico, inmunológico e histológico de 12 pacientes con urticaria crónica idiopática demostró que después de la aplicación intradérmica de suero autólogo se producía la formación de habones, que no se observaba en sujetos sanos y se postuló la presencia de un factor en el suero relacionada con la actividad de la enfermedad y que pudiera ser relevante en su patogénesis. Alrededor del 50% de pacientes con urticaria crónica pueden tener autoanticuerpos circulantes, predominantemente Ig G1 e Ig G3 específicas para la subunidad alfa del receptor de alta afinidad de la Ig E (FceRI ) (22,23).

La liberación de histamina del basófilo es actualmente el parámetro principal para detectar autoanticuerpos funcionales en el suero de pacientes con urticaria crónica. El test cutáneo de suero autólogo (TCSA) es la mejor prueba in vivo para la detección de la actividad del basófilo liberador de histamina in vitro(24). El TCSA tiene una sensibilidad del 70% aproximadamente y 80% de especificidad cuando se lee una pápula edematosa (habón) de 1. 5 mm o más inducida por el suero autólogo aplicado por vía intradérmica en el antebrazo con un control salino adyacente en 30 minutos. El hallazgo de basófilos en sangre periférica disminuidos o ausentes en pacientes con urticaria crónica con autoanticuerpos liberadores de histamina puede ser un marcador clínico de urticaria autoinmune (25-27).

La presentación clínica de pacientes con o sin autoanticuerpos es similar, aunque aquellos con autoanticuerpos tienden a tener una enfermedad más severa. La identificación de este subgrupo de pacientes tiene implicaciones prácticas para su tratamiento con inmunoterapia.

Asociación con autoinmunidad

Algunos estudios(28) refieren que pacientes con urticaria crónica "Idiopática" mostraban evidencia de autoinmunidad tiroidea del 14% comparada con una prevalencia esperada de 6% de la población en general. Condiciones autoinmunes (enfermedad tiroidea, vitiligo, diabetes insulinodependiente, artritis reumatoide y anemia perniciosa) fueron asociadas más frecuentemente con pacientes con urticaria crónica poseedores de autoanticuerpos funcionales que en aquellos sin autoanticuerpos.

Vasculitis urticariana

El diagnóstico de vasculitis urticariana es definido por la presencia de habones por más de 24 horas hasta 7 días o más. Los habones pueden tener una tonalidad purpúrica, ser dolorosos y estar asociados a una sensación de quemazón. Algunos pacientes pueden mostrar signos de enfermedad sistémica que incluyen artralgias, dolor abdominal o torácico, enfermedad renal y pulmonar o compromiso del SNC(29). Muchos casos de vasculitis urticariana son idiopáticos y cursan con normocomplementemia a diferencia de la vasculitis urticariana hipocomplementémica que se relaciona con LES, síndrome de Sjogren o crioglobulinemia, que a su vez se asocia a hepatitis B o C. Alrededor del 60 a 80% de casos ocurre en mujeres (30). La confirmación del diagnóstico se realiza con una biopsia cutánea, la que presenta una vasculitis de pequeños vasos, razón por la cual debe investigarse si existe compromiso sistémico.

LABORATORIO

Las investigaciones de urticaria crónica se deben orientar de acuerdo a la presentación clínica, por eso es importante considerar la duración del habón, sus características físicas y localización, de tal forma que nos permitan sospechar una causa probable. Un hemograma, velocidad de sedimentación y niveles de complemento C4 (en los casos que se asocia angioedema) deben ser solicitados a todos los pacientes en su primera visita.

• Eosinofilia : sugiere que debe investigarse infección por parásitos.

• VSCÍ elevada : evaluar asociación con vasculitis urticariana, particularmente cuando los habones duran más de 24 horas.

• Valores de C4 bajos: necesita investigación de niveles de inhibidor C 1 esterasa para confirmar un angioedema hereditario.

• Búsqueda de otras infecciones : los casos de gastritis por Helicobacter py1ori, la asociación con hepatitis y la desfocalización de infecciones comunes (amigdalitis, sinusitis, caries dental).

• Investigación de anticuerpos antitiroideos, especialmente cuando se sospecha de urticaria autoinmune y no responde a ¡a terapia de primera línea con antihistamínicos.

• Anticuerpos antinucleares: con una VSG alta, niveles de C4 bajos y la biopsia cutánea presenta vasculitis de pequeños vasos.

• Biopsia cutánea, cuando el habón permanece más de 24 horas.

• Aplicación de pruebas para urticarias físicas, cuando se sospecha de una de ellas para lo cual existen tests específicos.

• Aplicación del test cutáneo de suero autólogo, que indica un resultado positivo si el habón es de un diámetro mayor de 1.5 mm que un control con solución salina.
  Cuando se considera que alimentos o aditivos pueden ser la causa de la urticaria, llevar a cabo estudios doble ciego con placebo controlados(2).

TRATAMIENTO

Son necesarias medidas farmacológicas y no farmacológicas pero que deberán individualizarse a cada paciente. El manejo terapéutico debe ser dirigido la causa de la urticaria crónica, si ésta llega a establecerse.

Medidas generales

- Explicación e información de la enfermedad.

- Evitar factores agravantes: stress, alcohol, calor y estímulos desencadenantes para las urticarias físicas.

- Dieta de exclusión :sólo si hay historia previa. Excluir colorantes, preservantes, aditivos, salicilatos naturales.

- Evitar el uso de aspirina, opiáceos (codeína, morfina), AINES, que pueden agravar la urticaria crónica en cerca del 30% de pacientes (31,31).

- Evitar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, pues el angioedema y la urticaria son reconocidos como efectos colaterales (33).

Farmacoterapia

Terapia de primera línea

El tratamiento de elección para la urticaria crónica lo constituyen los antihistamínicos orales, ellos reducen el prurito y los habones

• Antihistamínicos H 1 no sedativos ( tabla 2). Estos antihistamínicos han mostrado ser efectivos y son probablemente de eficacia similar aunque la preferencia por alguno dependerá de la respuesta en cada paciente. La dosis debe ser tomada regularmente, aunque algunos pacientes prefieren tomar cursos cortos cuando ellos anticipan exacerbaciones de urticaria física, por ejemplo. De otro lado, viene siendo una práctica frecuente en Europa exceder las dosis establecidas en pacientes que no responden adecuadamente o están afectados severamente(34,35).

• Si la respuesta es leve, se puede asociar un antihistamínico H 1 sedativo por la noche (Tabla 2 ).

• Si la respuesta sigue siendo pobre, agregar antihistamínicos H2 (Tabla2). Aproximadamente 85% de receptores de histamina en la piel son H 1 y el restante 15% son receptores 1-12. La adición de un antagonista H2 aumenta la inhibición de una reacción inducida por la histamina y va contribuir a disminuir la vasodilatación y vasopermeabilidad. El doxepin, un antidepresivo tricíclico, bloquea ambos tipos de receptores de histamina y es mucho más potente inhibidor de receptores H 1 que la difenhidramina o hidroxizina y la sedación que produce puede ser de utilidad cuándo existe stress asociado(4).

• Si no hay mejor respuesta clínica, reconsiderar el diagnóstico, los síntomas podrían corresponder a una vasculitis urticariana o a una urticaria física por presión retardada, las cuales responden pobremente a los antihistamínicos(2).

Terapia de segunda línea

• Esteroides sistémicos: en cursos cortos para exacerbaciones severas de urticaria crónica, vasculitis urticariana y urticaria física por presión retardada.

• Adrenalina: para casos de angioedema severo.

• Otras intervenciones: En vasculitis urticariana: combinación de antihistamínicos H 1 y H2 (Doxepin más cimetidina o ranitidina) más un AINE (indometacina, ibuprofeno o naproxeno). Además el uso de colchicina, hidroxicioroquina, dapsona, azatioprina y ciclofósfamida han sido descritas(36-38).
  
  Numerosas terapias se han descrito para los casos de urticaria crónica que no responden a antihistamínicos, aunque los grupos estudiados son pequeños.
  
  Los antagonistas leucotrienos (zafirlukast, montelukast) han demostrado en algunos estudios responder en los casos de urticaria crónica con intolerancia a la aspirina y/o aditivos de alimentos mientras que en otros no brinda efectos beneficiosos(39-41).
  
  En los casos de pacientes eutiroideos con autoanticuerpos tiroideos positivos se ha empleado tiroxina(4). Esquemas terapéuticos de erradicación de H. Pylori han sido empleados(43), así como nifedipino en urticaria crónica (44) y sulfazalasina en urticaria física por presión retardada(45).

Terapia de tercera línea

Tratamiento inmunosupresivo, en los casos en los que la urticaria crónica tiene un origen autoinmune y la enfermedad es severa y de curso recalcitrante. Existen mayores estudios con el uso de ciclosporina(46-48) que con el metotrexato(49), azatioprina, micofenolato mofetil o inmunoglobulina endovenosa(50). La plasmaferesis se ha empleado para casos severos(51).

CONCLUSIONES

La urticaria crónica es una de las condiciones dermatológicas más incapacitantes y frustrantes. La calidad de vida del paciente puede verse afectada en lo personal, social y ocupacional. De ahí la importancia de realizar una investigación cuidadosa de la historia del paciente, llevar a cabo las pruebas apropiadas y la investigación de laboratorio que pueden revelar el factor casual y encaminar un mejor esquema de tratamiento.