PLACAS, NÓDULOS Y TUMOR EN MIEMBRO INFERIOR

Gadwyn Sánchez F.*, Alejandro Risco T.*, Celia Moisés A.*, Antonio Paredes A.*, Sergio Paz C. *, Tomás Carbajal Ch.**

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Paciente varón de 87 años de edad, natural de Arequipa y procedente de Lima, de ocupación albañil (hasta hace 20 años).

Antecedentes patológicos: tuberculosis pulmonar hace aproximadamente 30 años (recibió tratamiento por un año). Prostatectomizado hace 25 años. Sufrió accidente de tránsito, cursando con lesiones erosivas en pierna izquierda (hace 25 años).

CUADRO CLÍNICO

El paciente refiere que aproximadamente 6 meses antes de su ingreso a nuestro servicio, presenta una lesión elevada en placa a nivel de cara antero medial de pierna izquierda, posteriormente se torna eritematosa y cursa con dolor moderado a intenso alrededor de la lesión. Progresivamente aumenta de tamaño y aparecen nuevas lesiones de las mismas características en áreas cercanas a la inicial. Por cursar con infecciones locales intercurrentes recibió múltiples antibióticos con parcial mejoría. Por progresión de la enfermedad y persistencia del dolor es transferido a nuestra institución de salud.

Al examen físico se constata la presencia de lesiones en placa, nodulares y tumoral, en número de seis, algunas de ellas con superficie costrosa e infiltradas, de color violáceo, de consistencia aumentada localizadas en la cara antero medial de la pierna izquierda, dolorosas a la palpación (figura 1). La lesión más voluminosa, de 3 por 4 cm., es de consistencia más blanda (gomosa) que las otras. Además presenta adenopatías en región inguinal bilateral.

EXÁMENES AUXILIARES

Se llevaron a cabo exámenes de laboratorio como hemograma, bioquímica sanguínea, electrolitos, perfil hepático, lipídico y de coagulación dentro de los rangos normales, Los resultados para búsqueda de BK en esputo (03) fueron negativos; PPD negativo, RPR y ELISA para VIH no reactivos; HTLV - I negativo. Fosfatasa alcalina en niveles normales, LDH.- 392 U/L. Se realizaron cultivos de la biopsia de piel de las lesiones mencionadas para micobacterias y hongos (micosis profundas), siendo éstos negativos.

La radiografía de tórax y de miembro inferior izquierdo no mostraron alteraciones. En la tomografía helicoidal de tórax-abdomen-pelvis se evidenció moderada hidronefrosis izquierda.

INFORMES ANATOMOPATOLÓGICOS

Ambulatoriamente se le tomó una biopsia de piel de la lesión tumoral de la pierna izquierda, cuyo informe sólo reveló infiltrado inflamatorio crónico inespecífico.

Giemsa negativo. Treinta días después, ya encontrándose hospitalizado, se tomó una nueva biopsia de piel en losange de la lesión tumoral de la pierna izquierda y se observó infiltrado inflamatorio denso en toda la dermis, siendo más denso en las capas más profundas de la misma, compuesto fundamentalmente por linfocitos de diferente morfología y tamaño, sin epidermotropismo (figura 2). El estudio de inmunohistoquímica mostró ser CD 5 negativo y CD 20 positivo (figura 3). Se realizó biopsia de aspiración con aguja fina del ganglio inguinal izquierdo, cuyo resultado se comentará más adelante.

EVOLUCIÓN

Una vez confirmado el diagnóstico en nuestro servicio, el paciente fue transferido al servicio de Oncología Clínica de nuestro hospital para inicio de quimioterapia (ciclofosfamida, mitoxantrona, vincristina y precinisona), habiendo recibido hasta el momento tres cursos del mismo y con remisión parcial de las lesiones tumorales ya descritas previamente.

DISCUSIÓN CLÍNICA

Ante la presencia de lesiones nodulares y tumorales como en el presente paciente debemos considerar los siguientes diagnósticos diferenciales:

- Dermatofibrosarcoma protuberans. Inicia con uno o varios nódulos o placas eritematosas elevadas, duras, que pueden ulcerarse o cursar con exudado purulento. Se caracteriza por masas neoplásicas voluminosas protuberantes y que se pueden presentar como queloides infectados. Si bien se localizan más frecuentemente en el tórax, pared abdominal, zona pubiana y genitales, también pueden estar presentes en las extremidades o la cabeza. Habitualmente compromete a adultos de mediana edad y el curso de esta entidad es lentamente progresiva, dolorosa y recalcitrante al tratamiento. En el caso presentado, el curso de las lesiones son más rápidas, alejando esta posibilidad diagnóstica.

- Carcinoma epidermoide. Las lesiones inician como placas induradas que progresan a nódulos que posteriormente se ulceran, dando apariencia úlcerovegetante y desarrollan costras. Aparece sobre áreas expuestas al sol incluyendo las porciones distales de las piernas. Esta neoplasia por lo regular invade los tejidos subyacentes. El presente caso no tiene esta apariencia de las lesiones.

Dentro del grupo de las micosis profundas cabe considerar a la cromoblastomicosis, que se caracteriza por comprometer miembro inferior, siendo las lesiones nodulares, tumorales, con aspecto de coliflor, sin embargo, en el presente caso no existen factores epidemiológicos que refuercen esta posibilidad diagnóstica. Una posibilidad más alejada que la anterior es la esporotricosis, la que por la localización de las lesiones descritas debería corresponder a la del tipo linfangítico, cuyas lesiones suelen ser indoloras, se ablandan progresivamente y finalmente forman abscesos fríos o úlceras. Sin embargo, el paciente cursa con dolor, las lesiones son de consistencia aumentada y la mayor de ellas es gomosa. En ambas entidades los cultivos resultaron negativos.

- Goma sifilítico. Las lesiones empiezan como nódulos pequeños que progresivamente aumentan de tamaño hasta alcanzar varios centímetros. Posteriormente se produce necrosis central extensa formando una úlcera profunda, con una base gomosa. Si bien los gomas aparecen con frecuencia en la frente, nariz, labios, región supraclavicular y esternal, es importante considerar que la localización más frecuente del goma aislado es la parte inferior de las piernas, tal como en el caso presentado y éstas progresan a úlceras profundas (en sacabocado) en grandes áreas infiltradas, similares a las úlceras causadas por las venas varicosas.

- Tuberculosis cutánea. La tuberculosis no deja de ser una enfermedad de alta prevalencia en nuestro medio y teniendo en cuenta sus múltiples variedades de presentación en la piel, consideramos dentro del diagnóstico diferencial a la tuberculosis gomosa o absceso metastásico tuberculoso por las características de la lesión de mayores dimensiones en el paciente. Ésta es muy similar a la escrofulodermia y principalmente se localiza en extremidades; se caracteriza por lesiones nodulares que posteriormente forman abscesos y estos se ulceran drenando material caseoso. Esta progresión de la enfermedad, es decir, la presencia de fístulas junto al resultado negativo del cultivo de tejido para la búsqueda de bacilo tuberculoso, aleja a esta entidad como posibilidad diagnóstica final.

- Linforna cutáneo. En esta patología las lesiones son papulares, placas o nódulos infiltrados; siempre debe considerarse esta posibilidad diagnóstica en sus diferentes formas clínicas, siendo de capital importancia los estudios histopatológicos y de inmunohistoquímica como en el presente caso.

DISCUSIÓN HISTOPATOLÓGICA

En el dermatofibrasarcoma protuberans encontramos células fusiformes redondeadas que toman una disposición en "rueda de carro", a menudo con extensión al tejido subcutáneo (imagen en panal de abeja).

El carcinoma epidermoide muestra masas irregulares de células epidérmicas que invaden la dermis, que se componen de células epidérmicas normales y anaplásicas. Conforme las lesiones son menos diferenciadas, la proporción de células atípicas es mayor Las células tienen diferentes tamaños y formas y muestran núcleos hiperplásicos e hipercromáticos y mitosis anormales.

La cromoblastomicosis muestra hiperplasia seudoepiteliomatosa de la epidermis e infiltrado dérmico compuesto por histiocitos, células gigantes multinucleadas, abscesos pequeños, neutrófilos y cantidades variables de linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas. Las esporas, de color pardo oscuro, se ubican en las células gigantes y libres en los tejidos.

En la esporotricosis se observa epidermis hiperplásica con abscesos pequeños e infiltrado linfoplasmocitario con abscesos, eosinófilos, células gigantes y granulomas con cuerpos asteroides.

El goma sifilítico muestra inflamación granulomatosa con zonas centrales extensas de necrosis acelular Los vasos de la dermis y del tejido subcutáneo presentan endarteritis obliterante y se rodean de infiltrados plasmocitarios de variable densidad.

En el goma tuberculoso se aprecia necrosis caseosa con un reborde de células epiteliodes y gigantes. Los bacilos acidorresistentes son escasos.

El estudio histopatológico con hematoxilina-eosina reveló infiltrado inflamatorio linfocitario que abarca toda la dermis, compuesto por células con núcleos grandes, que muestra numerosas mitosis, con diferente morfología y tamaño. No se observó epidermotropismo, el cual raramente se describen en estos casos. Los estudios de inmunohistoquímica indicaron que el infiltrado denso en dermis corresponde a linfocitos de la estirpe B.

La biopsia de aspiración con aguja fina del ganglio inguinal reveló la presencia de células tumorales malignas, descrita como células redondas de alto grado de malignidad con características citológicas de linfoma no Hodgkin, de inmunofenotipo B por inmunohistoquímica.

DIAGNÓSTICO

Linfoma cutáneo primario de células grandes tipo B de las piernas, según la clasificación de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) o linfoma difuso de células grandes tipo B, según la clasificación Revisada Europea Americana de Linfoma (REAL).

COMENTARIO

En las pasadas tres décadas, se han empleado múltiples esquemas de clasificación para los linfomas: Rappaport, Kiel, Lukes-Collins, Working Formulation, la clasificación Revisada Europea Americana de Linfoma (REAL), la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (WHO)(1) y la clasificación de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC). La clasificación Rappaport, desarrollada a finales de los sesenta, describía los linfomas por su arquitectura y apariencia citológica de las células neoplásicas. Los avances en inmunología de las células B y T y la diferenciación de células dentro del tejido linfoide, promovieron el desarrollo de las clasificaciones de Lukes-Collins, Kiel y posteriormente el "Working Formulation". Con el entendimiento de la inmunología y la biología molecular de los linfomas y el reconocimiento de varias nuevas entidades, estos sistemas de clasificación llegaron a ser inadecuados. Es obvio que un sistema de clasificación completamente comprensivo era necesario, desde que el comportamiento clínico, terapéutico y de pronóstico de cada subtipo de linfoma está íntimamente enlazado al diagnóstico histológico preciso. Con la implementación de un sistema de clasificación adoptada en 1994, y por consenso entre clínicos y patólogos, nacen: la clasificación Revisada Europea Americana de Linfoma (REAL) y la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (WHO)(2,3). Más recientemente el Grupo de Estudio de Linfoma Cutáneo de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) propuso la clasificación EORTC, la cual está basada en la combinación de criterios clínicos, histológicos y de inmunofenotipo(4).

El linfoma difuso de células grandes tipo B (LDCGB), uno de los linfoma no Hodgkin (LNH) clínicamente agresivo, es el subtipo histológico más común de LNH(2,5-7). Está compuesta por células grandes tipo B con nucleolo prominente y citoplasma basofílico, con un patrón de crecimiento difuso y una alta fracción de proliferación (mayor al 40%). Varias variantes morfológicas pueden ser reconocidas (por ejemplo, células grandes multilobuladas o anaplásicas) pero su significancia clínica está aún en debate. Estos linfomas afectan en su mayoría a personas de edad avanzada: 80% de los casos tienen más de 70 años al momento del diagnóstico. El sexo femenino es el más frecuentemente afectado, con una relación de 3-4 a 1.

Los pacientes presentan placas, nódulos que rápidamente progresan a lesiones tumorales eritematovioláceas sintomáticas en uno o a veces en ambos miembros inferiores. También se pueden localizar en cuello y abdomen. Sin embargo, la enfermedad se puede presentar con enfermedad extraganglionar en 40% de casos; estas localizaciones incluyen el tracto gastrointestinal, testículos, hueso, tiroides, glándulas salivales, piel(8), hígado(9), mama(10,11), cavidad nasal(12) y sistema nervioso central (SNC).

Los tumores pueden estar presentes de forma localizada (estadío I o estadío IE) en aproximadamente 20% del tiempo. La enfermedad está confinada a un lado del diafragma (estadío I o II) en aproximadamente 30 a 40% de pacientes.

La enfermedad diseminada (estadío IV) es vista en aproximadamente 40% de pacientes y está usualmente definida por infiltración extramedular extraganglionar(13). Aunque el compromiso de médula ósea inicialmente se encuentra en sólo 10 a 20% de casos, su detección es importante por su fuerte correlación con una diseminación posterior al SNC(14,15). La enfermedad extraganglionar (por ejemplo, en senos paranasales) así como niveles elevados de LDH son otros factores de riesgo para diseminación al SNC(15). Durante el curso de la enfermedad, el hígado, riñones y pulmón pueden llegar a estar comprometidos. El LDCGB puede ser altamente invasivo, con compresión local de vasos o vías aéreas, comprometiendo nervios periféricos y destrucción del hueso.

Los síntomas sistémicos se observan en aproximadamente 30% de pacientes y el nivel de LDH sérico está elevado en más de la mitad de los pacientes (6,16).

En la histopatología se observa proliferación monomorfa difusa en dermis y/o tejido subcutáneo compuesto predominantemente por linfocitos B grandes atípicos con proporciones variables de centroblastos, centrocitos grandes e inmunoblastos(17). Este infiltrado suele ser más denso en capas más profundas. Algunas veces se advierte hiperplasia epidérmica seudocarcinomatosa y células neoplásicas en la epidermis. Los hallazgos citológicos incluyen pleomorfismo nuclear, diferenciación plasmocitoide y núcleos plegados o indentados(18).

Las células tumorales en LDCGB generalmente expresan todos los antígenos de las células B (CD19, CD20, CD22, CD79a), así como CD45, Ig M monoclonal de membrana de superficie. Con menos frecuencia en el LDCGB las células son CD 10+, CD5+, o inmunoglobulina de membrana de superficie (sIg) negativo. Yamaguchi y colaboradores evaluaron pacientes con LDCGB CD5+ y concluyeron que la enfermedad CD5+ es más agresiva que LDCGB CD5-, con significativo peor pronóstico(19). El 25 a 80% de pacientes con LDCGB en varios estudios expresan la proteína bcl-2; este hallazgo puede estar asociado con peor pronóstico(20-22).

El pronóstico en LDCGB está altamente asociado con el índice pronóstico internacional (score IPI), que fue propuesto en 1993 para asignar pronóstico a los pacientes con LNH agresivos bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos que contienen doxorrubicina(23). Parece ser que el linfoma B cutáneo de células grandes es una patología que conlleva peor pronóstico que otras formas de linfomas B cutáneos primarios(24). La supervivencia a los 5 años es del 58%(14).

La radioterapia es preferible ante lesiones solitarias o localizadas mientras que ante casos con diseminación extracutánea se recomienda quimioterapia.