QUERATOACANTOMA SUBUNGUEAL: REPORTE DE UN CASO

Gustavo Beltrán Grados(1,2). Rina Santos Anaya(1)

RESUMEN:

Se presenta de queratoacantoma subungueal, una neoplasia benigna rara caracterizada por el crecimiento rápido de una tumoración subungueal dolorosa que no regresiona espontáneamente y que generalmente las partes óseas subyacentes. La histopatología es similar a la del queratoacantoma solitario pero difiere principalmente por la presencia de gran cantidad de células epidérmicas disqueratóticas y la ausencia de atipia nuclear. 

Palabras claves: Queratoacantoma subungueal, queratoacantoma digital distal, tumoración subungueal.

ABSTRACT

A case of an uncommon benign neoplasia, subungual keratoacanthoma, is presented; it is a painful neoplasm of fast grow on subungual localization that not shows spontaneous regression and can extend to bone. Histopathology is similar to solitary keratoacanthoma but it display much more disqueratotic epidermic cells without nuclear atypia

Key words. Subungual keratoacanthoma, distal digital keratoacanthoma, subungual tumour.

INTRODUCCIÓN

Los queratoacantomas son un grupo de lesiones tumorales de origen epidermal consideradas de naturaleza benigna, aunque existen reportes aislados de queratoacantomas que han producido metástasis a ganglios linfáticos. Algunos autores los consideran expresiones de carcinomas epidermoides de bajo grado de malignidad que en sujetos inmunocomprometidos pueden desarrollar mayor agresividad. Existen diversas variedades de queratoacantomas tanto solitarios como múltiples; el queratoacantoma subungueal es una variedad rara de las lesiones solitarias.

CASO CLÍNICO

Se presenta un paciente de 71 años de edad natural y procedente de Lima cuyos antecedentes más importantes eran asma bronquial y síndrome vertiginoso postural. Presenta lesión de 3 meses de evolución con onicolisis y cambio de coloración de la lámina ungueal del primer dedo del pie izquierdo con rápido aumento de volumen y dolor progresivo (Fig. 1). Se observa tumoración subungueal que causa alteraciones en la lámina ungueal. Tiene examen micológico directo y cultivo de la lámina ungueal negativo. En la radiografía de pie se observa erosión de la porción distal de la primera falange del pie izquierdo.

El estudio histopatológico mostró una tumoración constituida por proliferación epitelial dispuesta de manera crateriforme, con abundantes células disqueratóticas y zonas de calcificación, en dermis se observa escaso infiltrado inflamatorio linfohistiocitario (Figs. 2 y 3).

 Nuestro paciente fue tratado con extirpación quirúrgica de la lesión y curetaje óseo, no habiéndose presentado recidiva de la lesión luego de un seguimiento de 12 meses.

DISCUSIÓN

El queratoacantoma subungueal también llamado queratoacantoma digital distal, es una rara variante destructiva de queratoacantoma(1). Se diferencia del queratoacantoma solitario tanto en forma clínica, como en su comportamiento biológico. Es más frecuente en pacientes varones sobre los 40 años de edad, más del 80% de los casos reportados superaban esa edad. Clínicamente se presenta como una tumoración única, dolorosa sobre el lecho ungueal distal, de crecimiento rápido que progresivamente crece separando la lámina ungueal del lecho ungueal causando onicolisis parcial(2-5). Posteriormente se puede observar un nódulo queratótico con signos inflamatorios, que puede simular una pseudo paroniquia(6). Algunas veces puede haber drenaje de material purulento mezclado con restos de queratina de consistencia firme. En realidad, la apariencia clínica del queratoacantoma subungueal se ve drásticamente afectada por el efecto compresivo que produce la lámina ungueal, debe alertarnos sobre su presencia, la aparición de una lesión subungueal dolorosa que desarrolla en muy pocas semanas. Si no es tratado adecuadamente produce recidivas(7) y destrucción local del hueso subyacente con cambios radiológicos bien definidos(8). Su comportamiento es similar al del carcinoma epidermoide de bajo grado de malignidad(9), aunque algunos autores consideran al queratoacantoma subungueal más agresivo, por lo que algunos casos han sido tratados con amputación de la zona afectada.

La histopatología del queratoacantoma subungueal se caracteriza por presentar hiperqueratosis con paraqueratosis y proliferación epitelial que forma un cráter, con contenido córneo, en el lecho ungueal(2,10), el tumor esta compuesto por abundantes células disqueratóticas, algunas de ellas calcificadas, se distingue de otros tipos de queratoacantoma por no presentar collarete epitelial, ni atipla nuclear y tener menor infiltrado inflamatorio; además, tiene tendencia a la invasión en profundidad y a pesar de haberse reportado pocos casos de autoregresión, se debe considerar como una lesión que no se resuelve en forma espontánea(9). Los otros tipos de queratoacantomas se desarrollan a partir del epitelio de los folículos pilosos(10), sin embargo, en el lecho ungueal no existen folículos pilosos por lo que el origen del queratoacantoma subungueal no ha sido aún precisado en forma fehaciente.

El tratamiento de esta tumoración benigna ha sido diverso, la revisión de los casos reportados en la literatura, muestra que más del 80% de los casos no presenta recidiva luego de realizarse en forma adecuada la extirpación quirúrgica y curetaje óseo de la lesión, sólo en pocos casos se realizó amputación conservadora luego de la recidiva de la lesión(1,10,11).

Han sido reportados casos de incontinencia pigmenti que, en un estadio tardío, presentan tumores subungueales(12,13) dolorosos con características histológicas iguales al queratoacantoma subungueal. Estos se presentan sobre los 40 años de edad y son generalmente de naturaleza eruptiva por lo que los tratamientos quirúrgicos son poco satisfactorios, habiendo probado ser útil el empleo de retinoides orales (etretinato y isotretinoina)(13), metotrexate, 5 fluoracilo tópico e intralesional y bleomicina intralesional han sido reportados ser útiles en el tratamiento del queratoacantoma subungueal(14).

Debido a que queratoacantoma subungueal y los tumores subungueales relacionados con la incontinencia pigmenti poseen características clínicas, histológicas y ultra estructurales indistinguibles muchos autores consideran que se trata de un mismo procesci(12). También se a descrito queratoacantoma subungueal asociado con displasia ectodermal en dos de tres hermanas de una familia(15).

El diagnostico diferencial del queratoacantoma subungueal debe incluir verrugas, quistes epidermoides(16,17), tumor glómico y carcinoma epidermoide. En el ultimo caso la diferenciación puede ser difícil, más aún, si se recuerda que ambas lesiones invaden el lecho subungueal en profundidad y pueden comprometer el hueso subyacente(2,18,19), por lo que algunos autores consideran al queratoacantoma subungueal como un carcinoma epidermoide de bajo grado de malignidad. Así, propone que el carcinoma cuniculatum (carcinoma verrucoso de células escamosas de la piel) y el queratoacantoma subungueal sean diferentes aspectos de una misma entidad(20).