PÉNFIGO FAMILIAR BENIGNO

Patricia Lanchipa Y.*, Leonardo Sánchez S.*; William Inti J.*; Beatriz Ingar C.*; Rebeca Matos S.*

RESUMEN

El pénfigo familiar benigno o enfermedad de Hailey-Hailey es una genodermatosis ampollar infrecuente, originada por una alteración en la adhesión de los queratinocitos secundaria a una disfunción a nivel de la bomba de calcio, que suele iniciarse en la edad adulta, de evolución crónica y recidivante, caracterizada clínicamente por la presencia de placas eritematosas de superficie exulcerada con vesículas, pústulas y escamocostras que se localizan principalmente en áreas intertriginosas; e histológicamente por una acantólisis suprabasal; cuyo tratamiento espacífico aún no ha sido establecido. En el presente artículo reportamos el caso de dos hermanos con expresión de la enfermedad.

Palabras claves: pénfigo familiar benigno; Hailey-Hailey; acantólisis.

SUMMARY

Familial Benign Pemphigus (Hailey-Hailey disease) is a rare blistering genodermatoses, caused by a defect in keratinocyte adherence secondary to a primary defect in a calcium pump, usually onset in adulthood, cronic and with multiple relapses and remisions, characterized by erythematous plaques and vesicles with overlying crusts seeing in intertriginous areas; the histology shows intraepidermal and suprabasilar acantholysis; there is no specific treatment established yet. In this article we report a brother and a sister which came to consult in different times, who belong to a family with Hailey-Hailey expression.

Key words: Familial benign pemphigus; Hailey-Hailey disease; acantholysis.

INTRODUCCIÓN

El pénfigo familiar benigno o enfermedad de Hailey-Hailey es una genodermatosis autosómica dominante poco frecuente que suele iniciarse en la edad adulta. Se presenta como una anormalidad en la adhesión intraepidérmica secundaria a una disfunción a nivel de la bomba de calcio en los queratinocitos. Clínicamente, se caracteriza por brotes recurrentes de lesiones exulceradas sobre una base eritematosa en zonas de pliegues, e histológicamente por una acantólisis suprabasal(1). El curso de esta enfermedad es benigno pero afecta la calidad de vida del paciente(2) y carece de tratamiento específico.

Presentamos a dos hermanos miembros de una familia con cinco integrantes portadores de la enfermedad. El padre fallecido hace 5 años, un hermano del padre de 54 años de edad y tres de cuatro hermanos de 38, 37 y 28 años respectivamente (gráfico l).

CASO CLÍNICO

Caso 1

Mujer de 37 años de edad natural de Barranca y procedente de Lima. Acude a la consulta con un tiempo de enfermedad de 9 años caracterizada por la presencia de placas eritematosas y erosivas, recurrentes en zonas de pliegues, las cuales habían sufrido numerosos episodios de remisión y recidivas con la aplicación de corticoides o antimicóticos tópicos. La paciente consultó por un nuevo brote de lesiones de tres meses de evolución, principalmente a nivel de la región poplítea izquierda, la cual presentaba edema y limitación funcional. Antecedente de dos hermanos, padre y tío paterno con cuadros similares.

En la exploración física se observó la presencia de placas exulceradas de base eritematosa con algunas vesículas, exudativas, algunas maceradas y con escamocostras; localizadas en cuello, axilas (fig. 1), surco submamario y región poplítea en la que se observó edema, signos de flogosis y costras mielicéricas superficiales. El signo de Nikolsky fue negativo. Algunas de las uñas de las manos presentaban tenues bandas blancas longitudinales. Las uñas de los pies eran normales. No presentaba lesiones mucosas. Resto del examen no contributorio.

Los exámenes rutinarios de laboratorio no mostraron variación. La inmunoflorescencia directa fue negativa. El estudio histopatológico mostró ampollas y hendiduras suprabasales con acantólisis y una dermis con infiltrado de linfocitos y polimorfonucleares (fig. 2).

La paciente fue tratada con lincomicina 600 mg c/12 h por siete días lográndose la remisión del cuadro.

Caso 2

Varón de 28 años de edad, natural y procedente de Barranca. Desde hace 11 años presentaba brotes de vesículas que evolucionaban a costras y desaparecían posteriormente dejando máculas hipopigmentadas, localizadas principalmente en la porción alta de la espalda. Recibió antibióticos, antimicóticos, antihistamínicos y corticoides con relativa mejoría. Acudió a consulta por un nuevo brote de un mes y medio de evolución caracterizado por prurito moderado y presencia de ampollas que se exulceraban y confluían formando placas costrosas principalmente en el cuello y tórax superior. Antecedente de dos hermanos, padre y tío paterno con cuadros similares. En la exploración física se observó la presencia de múltiples vesículas amarillentas con halo eritematoso y placas costrosas que comprometían frente, cuello, región esternal, axila izquierda. Además se observaron vesículas en labio superior, en el ángulo interno del ojo izquierdo y dentro del ombligo.

Los exámenes rutinarios de laboratorio no mostraron variación. La inmunoflorescencia directa fue negativa. El estudio histopatológico mostró algunas hendiduras suprabasales.

El paciente fue tratado con lincomicina 600 mg/12 h por siete días obteniéndose la remisión total del cuadro.

COMENTARIO

El pénfigo familiar benigno fue descrito inicialmente en 1939 por los hermanos Howard y Hugh Hailey(1, 3, 4) y desde entonces se le conoce como la enfermedad de Hailey-Hailey.

La enfermedad de Hailey-Hailey es una genodermatosis de presentación infrecuente, que suele iniciarse en la adolescencia tardía o en la adultez(3). Se debe a un defecto generalizado en la adhesión de los queratinocitos(1, 5) que se trasmite en forma autosómica dominante con penetrancia incompleta(1, 3) y afecta a ambos sexos por igual(3). La alteración reside en el gen ATP2C1 localizado en el cromosoma 3 (3q21-24) que codifica a una ATPasa transportadora de calcio (Ca+2) situada en la membrana del aparato de Golgi de los queratinocitos(1, 3, 5-9). Estas proteínas de membrana acoplan la hidrólisis de ATP con el bombeo de calcio desde el citosol al interior del aparato de Golgi(5). Así, el defecto primario de esta genodermatosis consiste en una alteración en el control de las oscilaciones de la concentración de Ca+2 y no se localiza en los desmosomas ni en sus filamentos intermedios asociados como se postuló inicialmente(4, 5, 10-12). Falta dilucidar en que medida la disfunción de esta ATPasa en los queratinocitos afecta de forma directa o indirecta a las distintas moléculas de adhesión, como la cadherina-P(13), y a que nivel lo hace. Asimismo, un estudio sugiere que las diferencias en los fenotipos clínicos de la enfermedad no se relacionan con el tipo de mutación(14).

Casi dos tercios de los pacientes refieren historia familiar de la enfermedad, aunque pueden registrarse casos aislados(1). La enfermedad de Hailey-Hailey se manifiesta predominantemente en zonas intertriginosas como cuello, axilas, ingles y con menor frecuencia en hombros y espalda(4). Sin embargo, el defecto estructural que la caracteriza puede estar presente en la totalidad de la piel. La afectación cutánea generalizada es inusual constituyendo un cuadro de eritrodermia(15). Se ha reportado un caso de afectación generalizada con complicación hepática fatal(16). También pueden afectarse las mucosas, aunque es raro. Se han descrito lesiones en la mucosa oral, esofágica, vaginal y conjuntival(1). Se han descrito nuevos aspectos clínicos como descamación en el cuero cabelludo(17). Puede existir prurito, quemazón o dolor y las zonas afectadas pueden desprender mal olor(1, 4). Las lesiones son morfológicamente poco específicas. Consisten en placas eritematosas con un borde circinado conteniendo vesículas, pústulas, las cuales se rompen dejando una superficie exulcerada y exudativa cubierta de escamocostras(4, 18). En los pliegues, las lesiones presentan un aspecto macerado. El signo de Nikolsky es negativo. Es frecuente la infección secundaria relacionada a Stafilococos y Cándida(3). Burge describió la leuconiquia longitudinal como una alteración propia de la enfermedad, que consiste en la existencia de bandas blancas longitudinales múltiples, no palpables y asintomáticas en la lámina ungueal, presente según su referencia en el 70 % de los pacientes y en ocasiones su primera o única manifestación(1). Existen algunas publicaciones que reportan el desarrollo de carcinoma escamocelular sobre las lesiones preexistentes(19, 20). El curso de la enfermedad es crónico, con brotes recurrentes durante muchos años. El calor, la fricción o el sudor exacerban la enfermedad(1, 3, 4), por lo que su presentación es casi exclusiva en verano. Se reportó también la exacerbación por escabiosisi(21). Existe controversia con respecto al efecto de la exposición solar(4) y no parece que el curso de la enfermedad se modifique con el ciclo menstrual o el embarazo(1).

La histología de la enfermedad de Hailey-Hailey se caracteriza por la formación de hendiduras o ampollas intraepidérmicas secundarias a acantólisis suprabasal, presentando los queratinocitos una cohesión parcial muy típica que se ha comparado con una "pared de ladrillos dilapidada" (18). La acantólisis de la enfermedad de Hailey-Hailey se limita a la epidermis de superficie y respeta el epitelio de los anexos(1). A diferencia del pénfigo vulgar los estudios de inmunofluorescencia son negativos.

No existe ningún tratamiento específico de la enfermedad ni profilaxis efectiva de las recidivas, salvo el proteger la piel de la fricción, el calor y los demás factores desencadenantes descritos(4). Existe una variedad de tratamientos médicos utilizados en la enfermedad de Hailey-Hailey. Entre los agentes de "primera línea" se incluyen los antibióticos orales o tópicos y los corticoides, también se ha reportado tratamientos con antimicóticos. Dentro de los antibióticos se describe el uso de eritromicina, clindamicina y tetraciclinas. Nosotros utilizamos lincosamidas con buenos resultados. En casos recalcitrantes se reporta el uso de metotrexate, ciclosporina, retinoides, dapsona, talidomida y PUVA(2). Recientemente se ha reportado el uso tópico de tacrolimus con resultados satisfactorios(22). Otra modalidad terapéutica consiste en la ablación de la piel afectada utilizando láser CO2(23), YAG láser(24) o a través de la dermoabrasión(25), que no siempre responde de la manera óptima(26). Se ha reportado también el uso de toxina botulínica tipo A como una alternativa segura y efectiva para su tratamiento en zonas intertriginosas como las axilas(27). Ruiz-Rodríguez publicó los primeros casos satisfactoriamente tratados con terapia fotodinámica asociada a ácido 5-aminolevulínico tópico (ALA-PDT) (2).