HIPERPLASIA ANGIOLINFOIDE CON EOSINOFILIA

Julia Pancorbo Mendoza*; Leonardo Sánchez Saldaña*; Beatriz Ingar Carbone*; Alberto Regis Roggero*; María del Carmen Sialer Vildózola*

RESUMEN

La hiperlasia angiolinfoide con eosinofilia (HAE) es un desorden vascular benigno, poco frecuente, de etiología desconocida, curso crónico caracterizado por la proliferación de células endoteliales asociada a intenso infiltrado inflamatorio de linfocitos, histiocitos y numerosos eosinófilos. Manifestándose clínicamente por pápulas y nódulos de aspecto angiomatoso en piel y tejido celular subcutáneo de cabeza y cuello. Presentamos el caso de un paciente varón de 23 años con lesiones localizadas en el lóbulo de la oreja izquierda y pabellón auricular derecho. Se indicó tratamiento con pentoxifilina, después de no obtener un buen resultado con cirugía y criocirugía, obteniendo una buena respuesta.

Palabras claves: hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia

SUMMARY

Angiolymphoid hiperplasia with eosinophilia is an uncommon idiopathic vascular disorder; characterized clinically by nodules or papules of angiomatoid appearance on the skin of head and neck. Histologically, there is a proliferation of irregular blood vessels lined by enlarged endothelial cells with a dense inflammatory infiltrate.

The case report is a young male 23 years old with skin lesions located on both ears. They were treated with surgery and cryosurgery without success, afterwards the patient was taking pentoxifillin for six months and the response has been quite good.

Key words: Angiolymphoid Hiperplasia with Eosinophilia

INTRODUCCIÓN

La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia fue descrita inicialmente por Wells y Whinster en 1969 quienes consideraron que era un estado tardío de lo que Kimura y col. describieron en 1948 como "granuloma anormal con proliferación de tejido linfoide"(1). Actualmente se la considera como una entidad clínico-patológica independiente, diferente de la Enfermedad de Kimura(2).

La HAE ha sido descrita con otros nombres: granuloma piógeno atípico, granuloma pseudopiógeno, nódulo angiomatoso inflamatorio, hemangioma epiteloide, hemangioma histiocitoide, angioplasia papular, hemangioma arteriovenoso, proliferación vascular atípica(1).

La causa de la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia es desconocida se trataría de un proceso reactivo secundario a una injuria inmunológica o algún factor que estimularía la angiogénesis originando la proliferación vascular.

Se trata de una proliferación vascular anormal, de naturaleza benigna(3, 4, 5), poco frecuente y de evolución crónica. Clínicamente se caracteriza por la aparición de pápulas, nódulos o tumores de apariencia angiomatosa que compromete con mayor frecuencia la cabeza y cuello(6-10). Puede ser asintomática o presentar prurito, ardor o dolor. Afecta a ambos sexos, en su mayoría a mujeres en sus tercera y cuarta década de la vida(5, 11-13). Histológicamente se caracteriza por la proliferación de vasos sanguíneos en la dermis o tejido subcutáneo, con presencia de células endoteliales prominentes.

Se han empleado múltiples tratamientos con resultados diversos, e incluso se ha observado resolución espontánea en algunas ocasiones. Nuestro paciente respondió satisfactoriamente al empleo de pentoxifilina.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 23 años, raza mestiza, natural de Huancayo, procedente de Lima, con un tiempo de enfermedad de dos años, inicio insidioso y curso progresivo, caracterizado por la aparición de una pápula eritematosa angiomatosa en el lóbulo de la oreja izquierda (fig. 1) en su inicio pequeña que fue creciendo lentamente (fig. 2). Hace tres meses le aparecen dos lesiones similares en el lóbulo de la oreja derecha cara anterior y posterior asociados a prurito y dolor a la presión.

Antecedentes de importancia, portador de síndrome convulsivo generalizado secundario a TEC de la infancia, en tratamiento con anticonvulsivantes (fenitoína).

Al examen físico: Pápula eritematosa angiomatosa en la cara anterior de la oreja izquierda de 0,7 cm de diámetro de consistencia blanda, en el lóbulo de la oreja derecha dos lesiones papulares angiomatosas de 0,3 y 0,5 cm de diámetro rodeada de un halo eritematoso. Resto del examen clínico dentro de limites normales.

Exámenes auxiliares de laboratorio: hematológico, bioquímico y serológico dentro de parámetros normales. El estudio histopatológico demostró en la dermis e hipodermis la existencia de proliferación vascular con una intensa hiperplasia de las células endoteliales acompañado de células inflamatorias compuestas de linfocitos formando folículos, histiocitos y numerosos eosinófilos (fig.3).

Se le efectuó criocirugía y cirugía, con recurrencias del proceso. Posteriormente se indicó pentoxifilina 400 mg cada 12 horas durante 6 meses, presentando evolución favorable.

DISCUSIÓN

La HAE está cercanamente relacionada a la enfermedad de Kimura y por muchos años ambos desórdenes fueron considerados idénticos(11). Se la consideró al inicio como un estadío de la Enfermedad de Kimura(14-17).Las similitudes entre ambas entidades es la aparición de las lesiones en la cabeza y cuello, tendencia a recurrir, afectación de tejidos blandos, eosinofilia y presencia ocasional de folículos linfoides(18). La enfermedad de Kimura es ante todo un proceso alérgico o autoinmune con participación de los vasos sanguíneos, linfocitos y eosinófilos; la HAE sugiere una enfermedad neoplásica benigna del endotelio vascular con una respuesta inflamatoria secundaria.

La etiología de la HAE es desconocida(5, 15). Se han propuesto diversas teorías: Estados de hiperestrogenismo, como ocurre durante el embarazo o tratamiento hormonal, que mejoran después del parto y al suspender la terapia hormonal(16), mecanismos inmunológicos(4, 5) que se fundamentan por la presencia de depósitos de IgA, IgM y C en las paredes vasculares, y la asociación del HAE con nefropatías membranosas y remisión de ésta cuando el paciente es tratado con esteroides; también se ha encontrado una reacción inmune mediada por IgE y por anticuerpos monoclonales los cuales cumplen un rol patogénico agregado para eventos de adhesión en el desarrollo de la composición celular patognomónica(19), hipersensibilidad a Cándida albicans y toxoide tetánico, factores ambientales, picadura de insectos y parásitos, traumatismos(11), sitios de vacunación(20) ocasionando una reacción vascular inflamatoria secundaria(5).

La patogénesis de la HAE está relacionada con frecuencia con un antecedente de traumatismo en la zona de lesión en la que se observa daño vascular en una vena o arteria asociado a una tumoración. En el vaso dañado se evidencia la presencia de proliferación celular de la capa íntima, discontinuidad de la capa elástica y/o disrupción mural y la subsecuente formación de malformaciones arteriovenosas secundarias a la reparación vascular(21, 22). No se ha demostrado su relación en la patogénesis con el HHV-8(23, 24).

La HAE se presenta en la tercera y cuarta década de la vida sin distinción de sexo, aunque algunos refieren ser más frecuentes en mujeres y otros en hombres jóvenes(11, 17, 24). Las lesiones comúnmente se localizan en la cabeza y cuello, con predominio de área auriculares, conducto auditivo externo, y áreas preauriculares(13, 15, 17, 25). Sin embargo, pueden aparecer en otras áreas con menor frecuencia como en mucosa oral(8, 26), tronco, extremidades(7), vulva y pene, cuero cabelludo(10) sobre malformaciones vasculare preexistentes(27), mamas(28), glándulas salivales(14) y mucosa de colon(29).

Clínicamente se caracteriza por la aparición de pápulas, nódulos, tumores de tamaño variable de 0,5 a 2 cm de coloración rojo-violáceo y de consistencia blanda(4, 6) únicas o múltiples y ocasionalmente tienden a agruparse. Las lesione asintomáticas en su mayoría pueden cursar con prurito y dolor a la compresión y sangrado espontáneo por traumatismos leves(3, 5, 6, 11, 15). Manifestaciones sistémicas no se han reportado(30).

Histológicamente presenta un componente vascular caracterizado por una proliferación de vasos capilares cubiertos por células endoteliales grandes y prominentes que protruyen a la luz, adoptando la imagen clásica en "clavo de herradura", que a veces forman varias capas asociadas a un componente inflamatorio formado por linfocitos, mastocitos y eosinófilos, predominantemente en la dermis y tejido celular subcutáneo(6, 16). El componente vascular predomina en las fases activas en capilares, pero en algunos casos en vénulas y arterias pequeñas, y el inflamatorio en fases más estables(4, 17, 31). La HAE puede presentar varios patrones histológicos, desde una neoplasia vascular benigna como el hemangioma epiteloide hasta el angiosarcoma epiteloide de alto grado de malignidad(32). El estudio de inmunohistoquímica es positivo para marcadores endoteliales: antígeno relacionado con el factor VIII y lectina del tipo Ulex Europeus; y anticuerpos monoclonales que revelan un incremento de mastocitos (células triptasa positivo) (27, 32-34), que expresan II-5 y factor de crecimiento endotelial vascular(27, 33, 34) el cual se encuentra incrementado en afecciones proliferativas vasculares(34). Con la microscopía electrónica se observan los cuerpos de Weibel-Palade en las células endoteliales(15).

El diagnóstico diferencial incluye al granuloma piógeno, angiomas, hemangioendotelioma maligno, granuloma por picadura de insectos, linfocitoma, granuloma facial, angiosarcoma y Enfermedad de Kimura(2, 6, 15, 23).

Existen diferentes modalidades de tratamiento no existiendo consenso sobre la terapéutica óptima a seguir. Está descrita una buena respuesta al uso de corticoesteroides sistémicos e intralesionales(5); también se ha descrito la extirpación quirúrgica(30), con la posibilidad de desarrollar cicatrices residuales en zonas visibles y recidivas frecuentes. Con la electrocauterización y criocirugía se han reportado pobres resultados y recidivas. La radioterapia se ha empleado con éxito pero existe el riesgo de carcinogénesis. Los retinoides orales como la isotretinoína han demostrado respuesta limitada, y la indometacina reportes favorables(35). Se ha descrito una buena respuesta al tratamiento con láser de dióxido de carbono que actúa por vaporización así como el láser de argón los que son muy poco selectivos, lo que limita su uso en las lesiones pequeñas; además producen cicatrices e hiperpigmentación. Estudios recientes describen el tratamiento con láser de colorante pulsado activado con lámpara de flash el cual no produce daño en el tejido sano circundante(11, 36).

El uso de la pentoxifilina en el tratamiento de la HAE ha sido mencionado con resultados satisfactorios. Su acción se debería a su efecto antiinfiamatorio y su acción sobre el sistema inmune, inhibiendo citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (FNT), IL2, IL6, IL8(37-40). Nuestro paciente evolucionó favorablemente con la pentoxifilina, por lo que podría ser una alternativa de tratamiento a considerar. La HAE es una patología benigna que puede regresionar en forma espontánea, aunque puede persistir de forma crónica durante años, no habiéndose reportado malignidad.