ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Saettone L., Arturo*;Cáceres R., Héctor**

 

RESUMEN

Se presenta el caso de un niño de 2 años y 3 meses de edad, quién en enero de 1993 es hospitalizado con el cuadro típico de enfermedad de Kawasaki, iniciando la erupción cutánea en el área del pañal y que en su evolución presenta numerosas complicaciones de diversos órganos y sistemas, incluyendo compromiso cardiovascular temprano. Se discute la probable etiología, los aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos.

Palabras clave. Enfermedad de Kawasaki; erupción del área del pañal; complicaciones cardiovasculares

 

SUMMARY

A case of a 2 years and 3 months old boy who is seen in January 1993 is presented with tipic features of Kawasaki's disease begining the cutaneous eruption in diaper area and in his evolution presents many complications of organs and systems including early cardiovascular involvement. The probable etiology and epidemiologic, clínic and therapeutic aspects are discussed.

Key Words. Kawasaki's disease; diaper rash; cardiovascular complications.

 

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis que compromete diversos órganos y sistemas. Se presenta casi exclusivamente en niños menores de 5 años, siendo la mayoría de ellos menores de dos, destacando la presencia de diversas manifestaciones dermatológicas. Las complicaciones cardiovasculares son la causa principal de la mortalidad observada en esta entidad, las que pueden ser evitadas en un buen porcentáje con el tratamiento precoz, lo que pone de relieve la importancia del diagnóstico temprano.

En nuestro medio, esta enfermedad ha sido diagnosticada muy pocas veces y en enero de 1993 hicimos la primera observación de esta entidad en la ciudad de Lima. Este es el reporte de dicha observación.

 

CASO CLÍNICO

Niño de sexo masculino, de 2 años y 3 meses de edad; con antecedentes familiares de rinitis alérgica en la madre y personales de prúrigo infantil que es controlado con antihistamínicos, agregándose a esto exposición a sustancia para lavar alfombras unos días antes. Inicia su enfermedad el día 7 de enero de 1993, con alza térmica persistente que no cede a antipiréticos y antibióticos, a lo que se agrega la aparición de erupción eritematosa en el área del pañal, inyección conjuntival e irritabilidad marcada, por lo que es hospitalizado el 10 de enero de 1993, con el diagnóstico de reacción alérgica a medicamentos y es medicado con antipiréticos, antihistamínicos y corticoides por vía parenteral. Al cuarto día de enfermedad es visto por los médicos que reportan el caso, encontrando un niño eutrófico, muy irritable, con fiebre de 40ºC, frecuencia cardiaca de 170 por minuto, edema de manos y pies, erupción morbiliforme difusa pero más acentuada en manos, pies y área del pañal donde también se aprecia descamación fina incipiente y edema del prepucio; inyección conjuntival bilateral sin secreción, enantema, lengua saburral, edema leve de labios y adenopatía cervical bilateral, mas acentuada en lado derecho donde se palpan ganglios mayores de 1.5 cm. de diámetro; se plantea el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki, ordenándose la suspensión de los corticoides y solicitando los exámenes auxiliares pertinentes (figs. 1, 2, 3, 4).

Los exámenes auxiliares evidenciaron anemia de 9.5 g % de hemoglobina, leucocitosis leve de 12,300 mm3 sin desviación izquierda; plaquetas 372,000 mm3, velocidad de sedimentación 35 mm/h, PCR +, hipocromía ++, TGO 170 u/ml, TGP 245 u/ml, Paul Bunnel -, ASO-, hemocultivo y urocultivo negativos; el EKG evidenció taquicardia supraventricular y bloqueo incompleto de rama derecha; en la biopsia de piel sólo se encontró dermatitis con infiltrado perivascular superficial inespecífico. Se solicitó examen ecocardiográfico el que se efectúa al 7º día de la enfermedad, mostrando dilatación aneurismática en el nacimiento de las coronarias de 5 mm de diámetro. El resto de exámenes estuvieron dentro de límites normales.

Se inició tratamiento con ac. acetil salicílico (AAS) 100 mg./Kg./día al 5º día de enfermedad, cayendo la temperatura a 37.5 oC al siguiente día aunque manteniéndose la taquicardia, hay menos irritabilidad y aparece descamación en colgajo en el área del pañal y en palmas y plantas. Al 8º día de enfermedad se inicia la terapia con gammaglobulina EV a razón de 400 mg/Kg./d por cuatro días consecutivos, se reajusta la dosis de AAS a 75 mg/Kg./d al encontrarse salicilemia de 55 mg (rango: 15-30) pero se vuelve a elevar la temperatura a 38.5-40o C, se encuentra hepatomegalia de 5 cm por debajo de reborde costal derecho, soplo sistólico II/VI mesocárdico y cardiomegalia leve en la telerradiografía de tórax.

Al 14º día de enfermedad persiste febril, la erupción cutánea ha desaparecido, la irritabilidad ha aumentado y presenta signos de artritis de articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos, el edema de las cuales se ha acentuado; las plaquetas se elevan a 520,000 por mm3, las transaminasas se han normalizado. Se decide volver a reajustar la dosis de AAS a 100 mg/Kg./d, pero persiste febril, investigándose focos infecciosos sin resultados positivos, por lo que se agrega naproxeno 20 mg/Kg./d y a las 72 horas comienza a disminuir la temperatura, el edema de manos y la irritabilidad, pero persiste taquicárdico (140 por min.). Al 18º día de enfermedad se repite la ecocardiografía persistiendo la dilatación aneurismática del nacimiento de las coronarias y encontrándose además hipocinesia septal leve; aparece ritmo de galope y en el EKG se encuentra acentuación de ondas Q en V4-V6 por lo que se inicia digoxina 0.1 mg/d.

El paciente mejora progresivamente, la temperatura se estabiliza en 37ºC, hemodinámicamente está mas estable y menos taquicárdico, remitiendo progresivamente el resto de síntomas y signos. Control de salicilemia es de 34 mg/dl. Al 27º día de enfermedad se baja la dosis de AAS a 65 mg/Kg./d, practicándose nueva ecografía una semana después demostrándose disminución a 4 mm de diámetro la dilatación coronaria y buena función contráctil global, plaquetas en 450,000 mm3, hemoglobina 11.2g %. Al 42º día de enfermedad se reajusta dosis de AAS a 45 mg/Kg./d como dosis de mantenimiento, se mantiene la digoxina y se le da de alta después de 48 días de hospitalización con indicación de control cardiovascular permanente.

 

DISCUSIÓN

La enfermedad de Kawasaki es una afección aguda, febril, consistente en una vasculitis que afecta numerosos órganos y sistemas. Fue descrita por primera vez en 1967 por el Dr. Tomisaku Kawasaki en 1967 y reportada en inglés en 1974 (1), aunque 90 años antes fallece en Londres un niño de 7 años con "escarlatina" encontrándose en la necropsia aneurismas de coronarias similares a los descritos en la enfermedad de Kawasaki. Desde la descripción inicial de Kawasaki, en Japón superan largamente los 100 000 casos reportados hasta la fecha y en EE.UU.. más de 5 000 (2); en nuestro país se diagnostica por primera vez en noviembre de 1992 en la ciudad de Trujillo (3), siendo el caso presentado en este reporte la primera observación de dicha enfermedad en nuestro medio, la ciudad de Lima; posteriormente se han diagnosticado y reportado algunos pocos casos adicionales más. Pensamos que es probable que la enfermedad sea más frecuente pero que no haya sido diagnosticada en muchas ocasiones por no haber entrado en el diagnóstico diferencial de niños con síndrome febril.

La causa de la enfermedad aún no ha sido definida, habiéndosela atribuido a diversas infecciones. bacterianas, virales, etc.(4. 5, 6) incluso a exposición a champú para lavado de alfombras (7) como en nuestro caso; parece sin embargo, cada vez con mayor certeza que se trate de una enfermedad debida a superantígenos en este caso de origen estafilocócico (8, 9).

Es una enfermedad casi exclusiva de niños, predominantemente menores de 5 años, siendo más de la mitad de ellos menores de 2 años; afecta a todas las razas, aunque parece que en mayor número a los asiáticos y a ambos sexos; se han reportado algunos brotes epidémicos tanto en EE.UU.. como en Japón (2).

El diagnóstico, al no estar determinada la etiología, debe basarse en criterios clínicos: fiebre de 5 días que no cede a antibióticos; congestión conjuntival no exudativa; alteraciones de mucosa orofaríngea como inyección faríngea, de labios o lengua; eritema, edema o descamación de manos y pies; erupción cutánea de tipo polimorfo pero no vesicular; linfadenopatía cervical un¡ o bilateral, debiendo ser uno de los ganglios por lo menos mayor de 1.5 cm de diámetro (10, 11). Por lo menos deben cumplirse cinco de ellos para efectuar el diagnóstico agregándose que la enfermedad no pueda ser explicada por ningún otro proceso. En nuestro caso se cumplieron todos los criterios sin excepción y además queremos destacar el hecho de que la erupción cutánea que presentó se inició precozmente en el área del pañal, signo éste que ha sido destacado, como elemento de ayuda diagnóstico importante para efectuar el diagnóstico precoz, sobre todo en casos atípicos o cuando aún no se presentan los otros elementos diagnósticos, y que no ha sido suficientemente enfatizado (12, 13). No incluido como criterio diagnóstico, pero típico de estos pacientes, es la gran irritabilidad que manifiestan, como se apreció en nuestro paciente y que es notable en los niños más pequeños (2).

Además del cuadro mencionado es posible observar artralgias y artritis (presentes en nuestro paciente), meningitis aséptica, enfermedad cardíaca (que también observamos en este caso), disfunción hepática (manifestada en nuestro caso por elevación de las enzimas hepáticas), diarrea, otitis media y neumonitis (2,14).

Dentro de los hallazgos de laboratorio, todos presentes en nuestro caso, se menciona moderada a marcada leucocitosis, anemia moderada, aceleración de la velocidad de sedimentación, aumento de la proteína C-reactiva, elevación progresiva del recuento plaquetario, al inicio dentro de límites normales (2,14) y una serie de anormalidades inmunoregulatorias (que no se investigaron en nuestro caso) incluyendo alteraciones de la inmunidad celular y humoral, así como variaciones en el nivel de diversas citoquinas (15).

Un comentario especial merece la manifestación de diversas complicaciones cardiológicas y en especial la formación de aneurisma de las arterias coronarias. Estas complicaciones se evidencian hasta en un 20 % de los pacientes no tratados e incluyen miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva con taquicardia y ritmo de galope, alteraciones electrocardiográficas y la dilatación de las coronarias (2, 14, 16, 17). Este fue el caso de nuestro paciente quién presentó alteraciones electrocardiográficas, insuficiencia cardíaca, bloqueo de conducción y dilatación de coronarias evidenciadas precozmente en la ecocardiografía, a pesar del tratamiento adecuado y temprano que se instituyó. Estas complicaciones son la causa del deceso de estos pacientes debido a infartos miocárdicos.

El tratamiento está dirigido a reducir la inflamación del miocardio y de las paredes de los vasos coronarios y prevenir la trombosis inhibiendo la agregabilidad plaquetaria. Acido acetilsalicílico a dosis de 80 a 100 mg/Kg./día en la fase aguda, que se disminuirá pasada la fase aguda, hasta 3-5 mg/Kg./día en la fase de convalecencia; y se debe administrar gammaglobulina a razón de 400 mg/Kg./día por vía EV por 4 días (18, 19, 20); recientemente se recomienda utilizar gammaglobulina en dosis única de 2 g/Kg. en infusión EV lenta (21, 22). Nosotros empleamos en este caso el primer esquema de tratamiento.

Teóricamente los corticoides, por su poderoso efecto antinflamtorio, deberían ser útiles en estos pacientes; sin embargo su empleo eleva el riesgo de aneurisma de coronarias en más de cinco veces, por,lo que están contraindicados.

La gamma globulina exógena actuaría bloqueando los receptores Fc de los vasos sanguíneos, bloqueando así el depósito de complejos inmunes en los vasos sanguíneos, mecanismo probable del daño vascular. Otros modos de acción de las gamma globulinas propuestos son acción de anticuerpo específico contra algún agente etiológico o toxina específicos; supresión de la síntesis o función de anticuerpos mediante mecanismos antidiotípicos; y disminución en la producción de citoquinas (2).

Presentamos este caso clínico por ser la primera observación en nuestro medio, la ciudad de Lima, de enfermedad de Kawasaki y donde se hizo precozmente el diagnóstico; por lo completo de las manifestaciones clásicas de la enfermedad; por la presencia de erupción muy precoz en el área del pañal que se viene destacando como un signo de ayuda para el diagnóstico temprano; por las numerosas complicaciones que presentó; y por la evidencia de compromiso cardiovascular muy temprano incluyendo la dilatación aneurismática de las coronarias.
 

                              Figura 1                                                   Figura 2
 

                                                                              Figura 3

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS

1. Kawasaki, T.; Kosaki, F.; Okawa, S. et al.: A new infantile acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome (MLNS) prevailing in Japan. Pediatrics . 54:271-6. 1974.

2. Rowley, A.; Gonzalez-Crussi, F.; Shielman, S.: Kawasaki Syndrome. Curr. Prob. Pediatr. 387-404. Oct.1991.

3. Tincopa, 0.; Albuquerqe, P.; Mora, J.: Enfermedad de Kawasaki, los primeros casos en el norte peruano. Resúmenes del VI Congreso Peruano de Dermatología. CL8, pág. 59. Nov. 1996.

4. Okano, M.; Thiele, G. M.; Sakiyama, Y,; et al.: Adenovirus infection in patients with Kawasaki disease. J. Med. Virol. 32(1): 53-7. 1990.

5. Whity, D.; Hoad, J. C.; Tizard, E. J. et al.: Isolation of measles virus from, child with Kawasaki disease. Lancet 338(8776):1215. Nov. 1991.

6. Akiyama, T.; Yashiro, K: Probable role of Streptocoecus pyogenes in Kawasaki disease, Eur. J. Pediatr. 152: 82-92. 1993.

7. Patriarca, P. A.; Rogers, M. F.; Morens, D. M.; et al.: Kawasaki Syndrome. Asociation with the aplication of rug shampoo. Lancet 2: 578-80. 1982.

8. Furukawa, S.; Matsubara. T.; Yabuta, K.: Superantigens and Kawasaki disEase. Inmunol. Today 12(12): 464. Dec 1991.

9. Schlievert, P. M.: Itole of Superantigens in human disease. J. Infect. Dis. 167(5): 997-1002. May. 1993.

10. Diagnostic guidelines for Kawasaki disease-American Heart Association Comitee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease. Am. J Dis. Child. 144(11):1218-9. Nov. 1990.

11. Gersony, W. M.: Diagnosis and management of Kawasaki disease. JAMA 265(20):2699-703. May 1991.

12. Guerrero, J; Garcés, A.; Olmedo, S. y col.: Erupción del área del pañal en la enfermedad de Kawasaki. An. Esp. Pediatr. 32(3):246-48. 1990.

13. Machet, L.; Vaillant, L.; Goutal, H. et al.: Kawasaki disease in a young adult with a perineal rash. Br. J. Dermatol. 123(3): 413-4. Sep. 1990.

14. Meade III, R.: Enfermedad de Kawasaki. En Dermatología en Medicina General. Thomas B. Fitzpatrick, Arthur Z. Eisen; 3a. Ed. en español. Editorial Médica Panamericana S.A. Buenos Aires. pp. 2634-44.

15. Matsubara, T.; Furukawa, S.; Yabuta, K.: Serum levels of tumor necrosis factor, interleukin 2 receptor and interferon gamma in Kawasaki disease involved coronary artery lesions. Clin. Inmunol. Inmunopathol. 56(1): 29-36. Jul. 1990.

16. Stewart, J. T.; Lamieson, A.; Demme, E. et al.: Adult coronary artery disease secondary to childhood Kawasaki disease. Lancet 340(8833): 1482. Dec. 1992.

17. Suzuki, A.; Tizard, E. J.; Gooch, V. et al.: Kawasaki disease: ecocardiographic features in 91 cases presentin in the United Kingdom. Arch. Dis. Child. 65(10): 1142-46. Oct. 1990.

18. Baraon, K. S.: Kawasaki disease. Epidemiology, late prognosis and therapy. Rheum. Dis. Clin. North. Am- 17(4): 907-19. Nov. 1991.

19. Rowley, A. H.; Shielman, S. T.: The clinical efficacy of IVGG in Kawasaki disease. Clin. Rev. Allerg 10(1-2):81-91.1992.

20. Glode M.P.; Bruns, J.C.: Treatemen of kawasaki disease. Pediatr. Infect. Dis. J. 11(3):249-50. Mar. 1992.

21. Newburger, J.W.; Tajahashi, M.; Buser, A.S. et al: A single intravenous infusion of gamma globulin as compareith four infusion in the treatmen of acuete Kawasaki syndrome. N. Engl. J. Med. 324(23): 1633-9; Jun. 1991.

22. Krivikrom, D.; Vymutt, G.; Joon, P. y col.: Prevención del aneurisma de arteria coronaria en la enfermedad de Kawasaki: metaanálisis de la eficacia del tratamiento con aspirina e inmunoglubulina. Pediatrics (ed. Español). Vol. 40 (6): 169-74. 1995.