ADENOPATIAS CERVICALES METASTÁSICAS DE FOCO PRIMARIO DESCONOCIDO

Resumen de Historia Clínica y Discusión Clínica: Delgado G., César; Aliaga M., Felipe; Obregón M. Lizandro; Ciriani M., Bruno; Valdivia B., Luis^{*
Discusión Anatomopatológica: García C.; Alberto**}

 

 

1. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Paciente varón de 31 años de edad, natural de Cajamarca, procedente de Lima; ocupación militar; acude a consulta ambulatoria a la Sección de Dermatología del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (HCFAP) en Marzo del presente año por presentar desde hace un mes y medio dos tumoraciones cervicales izquierdas, no dolorosas. Antecedentes patológicos sin importancia.

Al examen se evidencia paciente en buen estado general, quien presenta a nivel del tercio medio del músculo esternocleidomastoideo izquierdo una tumoración de 1 x 2 cm., poco móvil, y otra a nivel del tercio inferior de 2 x 3 cm., móvil; asintomáticas. Resto del examen físico normal.

Impresión diagnóstica: Adenopatias Cervicales de etiología a determinar.

Se efectuó biopsia escisión de dichos ganglios, siendo los hallazgos histopatológicos: "Estructura ganglionar distorsionada por la presencia de nidos de células de grandes núcleos, de contornos irregulares; la cromatina forma grumos desplazados a la pared nuclear, nucléolo muy prominente. La mayoría de estas células presentan en el citoplasma acúmulos de pigmento marrón". (Figs. 1 y 2).

Se le realizaron exámenes especializados para tratar de localizar el foco primario, tales como : laringoscopía, broncoscopía, PAP de lavado bronco alveolar y cepillado bronquial; endoscopía y colonoscopía con técnica de Cooper así como Rx de tórax; TAC de cráneo, tórax abdomen y retro peritoneo. Todos ellos coi resultados normales.

Del mismo modo los estudios de inmunohistoquímica con S-100 y HMB 45 (otro autores utilizan la RT-PCR con mayor sensibilidad y especificidad) (10), reveló un cuadro de Melanoma Maligno Metastásico de Origen Primario Desconocido (MMMOPD).

 

2. DISCUSIÓN

Aunque durante la anamnesis se insistió en la posible resección previa de alguna lesión de la piel, este hecho fue negado en todo momento por el paciente.

La remisión espontánea de la lesión primar¡a explica el hecho de las metástasis calcificada como de origen primario no conocido y el resultante de la efectiva respuesta inmune de hospedero (1,5,6,7), y su incidencia es alrededor del 4.4 % (8), o rangos más amplios como del al 15 % (6); estos hallazgos los confirman las series estudiadas por Giulano, A.E. y col. (5 aunque el mecanismo no se conoce, los animales y el hombre desarrollan respuestas inmune humorales y celulares al melanoma. En humanos muchas de estas respuestas son actualmente dirigidas a los antígenos tisulare expresados en las células del melanoma, aunque en forma pobre; es por ello que la inmunoglobulina M (IgM), se une directamente a las células tumorales y las destruye a través de su activación con el complemento. Por otro lado la inmunoglobulina G (IgG), interactúa a través de su fracción Fab con las células T citotóxicas (CTL), natural killer (NK), o killer activadas por linfokinas (LAK), entre otras.

El rol de la IgG es presentar a las células tumorales para ser reconocidas por las CTL y luego destruirlas. Es un mecanismo celular anticuerpo dependiente. La falla de estos mecanismos al igual que efectos controversiales como son la activación de clones celulares de tipo linfocito T supresor, o el cambio de receptores de superficie de las células tumorales, pueden dar lugar al crecimiento del tumor y sus metástasis (1, 2, 5, 6).

Las metástasis del MMMOPD es más frecuente en cuello, seguido de axila, región inguinal, pulmón y nódulos subcutáneos (8). Por otro lado Das Gupta y col. sugieren que el descubrimiento de melanoma maligno en nódulos linfáticos puede ocurrir "de novo", debido a que las células melanocíticas en estos nódulos pueden sufrir degeneración (11).

En la actualidad el diagnóstico histopatológico escueto de Melanoma Maligno es inaceptable; los criterios tradicionales que sirven para diagnosticar al Melanoma Maligno apenas si son suficientes para diagnosticar las lesiones avanzadas. La identificación de las etapas iniciales del Melanoma, de diferentes estadíos clínicos o niveles de iniciación, y la aplicación de la inmunohistoquímica, ha dado lugar a que se pueda establecer un pronóstico y aconsejar un tratamiento conservador o agresivo para una lesión en particular (12).

En 1976 Holmes y colaboradores relacionaron los niveles de invasión establecidos relacionaron los niveles de invasión establecidos por Clark con la frecuencia de metástasis a ganglios linfáticos y se observa que los melánomas "in situ" nunca dan metástasis y los que tienen nivel de invasión II, ocasionalmente lo hacen. Por lo tanto en niveles I y II no es mandatorio la disección ganglionar regional y el pronóstico es bueno. Por otro lado, en los niveles III, IVy V las metástasis ocurren en una o dos terceras partes de los pacientes y se aconseja hacer una disección ganglionar profiláctica (13).

Algunos autores no están de acuerdo con esta indicación; así Mc Neer encontró focos microscópicos de Melanoma Maligno Metastásico en el 23% de ganglios linfáticos clinicamente negativos (14); no obstante la pre-sencia y extensión de la fase de crecimiento vertical es lo que determina la conducta biológica del Melanoma Maligno (16).

Una forma indiferenciada de melanoma maligno entra en el diagnóstico diferencial de las diversas neoplasias malignas indiferenciadas compuestas de células grandes, -pequeñas o células fusiformes (carcinoma, sarcoma, linfoma y ocasionalmente germinoma). Con las bases histomorfológicas y los hallazgos clínicos se establecen usualmente dos o tres posibilidades de diagnósticos diferenciales. La introducción de los marcadores tumorales en la rutina para evaluar las neoplasias indiferenciadas, permite categorizar una especificada población celular; para tal efecto los tejidos de acuerdo a su presentación morfológica son sometidos a un grupo de anticuerpos, constituyendo un panel de marcadores específicos dentro de lo posible, considerados en el diagnóstico diferencial. Así en un panel de marcadores podemos considerar la proteína S-100 y HMB-45, la primera está localizada en el citoplasma y núcleo de astrocitos, células de Schwann, melanocitos de la piel, células de Langerhans, glándulas sudoríparas y en el epitelio de la glándula salival y de la mama (15, 12); la positividad de este reactivo es de 98 % en caso de melanomas. El marcador HMB-45 es incluido como reactivo confirmatorio para melanoma, resultando negativo en los otros tejidos reactivos a la proteína S-100, excepto las neoplasias de los melanocitos (15).

El paciente fue interven¡do quirúrgicamente, realizándole una resección radical modificada tipo I del hemicuello izquierdo y el estudio anátomo patológico de la pieza operatoria reveló metástasis de melanoma maligno en nivel II, III y IV a lo largo de la cadena yugular profunda. En total se encontraron 10 ganglios positivos de 64 que fueron resecados (Figs. 3 y 4)

El paciente recibió concomitantemente Interferón Alfa 2b, y radioterapia quedando internado para su evaluación y control. El paciente inició tratamiento de radioterapia con hiperfraccionamiento a los dos lados del cuello; a los 2700 cGys presentó leucopenia y mucositis en faringe, atribuida a la asociación de radioterapia/interferón Alfa 2b, por lo que se suspendió este último hasta terminar la radioterapia. En total se le aplicó 26 sesiones de 110 cGys cada una, dos veces por día con un intervalo de 6 horas entre una y otra.