MICOSIS FUNGOIDE EN UN ADULTO JOVEN

Saettone A.⁽¹⁾ ; Bravo F.⁽²⁾

 

RESUMEN

La micosis fungoide es una de las formas clínicas de los linfomas cutáneos de células T. Siendo de baja incidencia en la población general, el 75% de los casos son diagnosticados después de los 50 años. Se describe el caso de un paciente en el que la enfermedad se inicia a los 20 años de edad, comentándose brevemente aspectos etiológicos, clínicos y terapéuticos.

Palabras clave: Linfoma cutáneo de células T. Micosis Fungoide, paciente joven. (Dermatol. peru. 1997; 7(2): 123-127)

 

SUMMARY

Mycosis fungoides is one of the clinic entities of cutaneous T cell lymphoma. With low incidence in general population, 75% of cases diagnosed over 50 years age. A patient which its illness begins at 20 years old is described, and etiologics, clinics and terapeutics features are comment.

Key Words: Cutaneous T cell Lymphoma. Mycosis Fungoides, young patient (Dermatol. peru. 1997; 7(2): 123-127)

 

 

INTRODUCCIÓN

La Micosis Fungoide (MF) es un linfoma cutáneo de linfocitos T (LCCT) ayudantes CD4+ que compromete inicialmente piel y, después de un lapso variable, puede extenderse a médula ósea, linfocitos sanguíneos, ganglios linfáticos y diversos órganos internos⁽¹⁾. Las manifestaciones cutáneas típicas generalmente evolucionan a través de varios estadíos; una etapa inicial de parches eccematosos, seguida de la etapa de placas y finalmente el estadío tumoral^(1,2). Formas menos frecuentes son a granulomatosa, hiperqueratótica, poiquilodermia atrófica vascular, eritrodérmica, d'emblée, asociada a mucinosis folicular, ampollar y palmo plantar⁽³⁾.

Se ha calculado que su frecuencia de presentación es de aproximadamente 0.3 casos por 100.000 habitantes por año, siendo en más del 80% mayores de 45 años⁽²⁾, sin embargo entre un 4 a 5% ha sido descrito iniciándose en las dos primeras décadas de la vida.

 

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, raza mestiza, natural de Trujillo, Perú, marino mercante, nacido el 28 de diciembre de 1972, con 22 años de edad en la consulta inicial el 19 de diciembre de 1995. Inicia su enfermedad insidiosamente a los 20 años con lesiones escamosas, discretamente pruriginosas, localizadas inicialmente en el antebrazo izquierdo comprometiendo posteriormente las dos extremidades superiores, muslos y piernas de ambos miembros inferiores, área sacra, nalgas, algunas áreas del abdomen, pecho y espalda. Tanto en España como en EE.UU., donde fue examinado debido a los viajes que hacía por su ocupacion, fue diagnosticado de dermatitis atópica y de dermatitis de contacto.

Al examen físico, se encontró un paciente en buen estado general, con lesiones escamosas, eccematosas en las localizaciones ya mencionadas y lesiones de aspecto ictiosiforme en región anterior de piernas; además se evidenció lesiones papulares, ligeramente elevadas, redondeadas, de 0.5 cm. de diámetro, múltiples, no confluentes, del color de la piel, delimitando áreas más o menos rectangulares en algunos casos y círculos en otros, en hombros, tercio superior de la espalda, algunas zonas del pecho y abdomen, así como en la región anterior de los muslos (Figs. 1, 2, 3, 4, 5).

Estas lesiones se distribuían en ambos hemicuerpos más o menos simétricamente y estaban localizadas algunas, sobre las lesiones en parche descritas anteriormente y otras sobre zonas de piel aparentemente indemne. Se encontró asimismo una lesión eritematodescamativa, circular, de bordes elevados y centro con tendencia a la curación, en región anterior y superior derecha del pecho (posteriormente positiva a la investigación de hongos por examen directo y curada con ketoconazol oral 200 mg./día y tioconazol tópico). En regiones extensoras de brazos se apreciaban micro pápulas foliculares acuminadas, que al estudio histopatológico fueron compatibles con queratosis pilar. No se palparon ganglios linfáticos aumentados de volumen y el hígado y bazo eran clínícamente normales. El examen del resto de aparatos y sistemas no demostró alteración alguna.

Se le practicó múltiples biopsias de piel con sacabocados y los estudios histopatológicos de todas ellas evidenciaron hiperplasia psoriasiforme de la epidermis; infiltrado liquenoide en la unión dermoepidérmica de células mononucleares, monomorfas, con núcleos hipercromáticos y algunas con núcleos cerebroides; además había exocitosis y colecciones intraepidérmicas de linfocitos concluyendose con el diagnóstico de mi cosis fungoide (Figs. 6, 7). Se le efectuó diversos exámenes auxiliares, tanto de laboratorio clínico, como radiológicos y ecográfícos. El hemograma fue normal, hemoglobina 15.8 g %; hematocrito 48 %; plaquetas 270.000 por mm.; velocidad de sedimentación 5 mm/h ; transaminasa glutamico pirúvica y oxalacética de 18 y 30 u. respectivamente; urea 36mg.%, creatinina 0.90 mg %; ac. úrico 7.8 mg%; calcio 4.3 mg.%; fósforo 3.2 mg %; fosfatasa alcalina 22 u.; ex. completo de orina normal; anti cuerpo anti HTLV 1 negativo. La radiografía de tórax así como la ecografía abdominal fueron normales. En el examen histopatológico de médula osea se encontró ligera pan hiperplasia, con discreto aumento de histiocitos macrófagos fagocíticos, sin evidencia de compromiso granulomatoso o infiltrativo.

Se le clasificó en el estadío I B por tener los siguientes parámetros: T2 (placas, pápulas o parches que cubren el 10 % o más de la superficie cutánea); N₀ (ganglio periféricos clínicamente normales); M₀ (sin compromiso visceral) iniciándose tratamiento tópico con mecloretamina una ampolla de 10 mg. diluida en 60 ml. de agua destilada,toda la superficie cutánea diariamente.

A los nueve días ya se aprecia marcado aplanamiento de las lesiones papulares desapareciendo a los 16 días, apreciándose hiperpigmentación. Cuatro días más tarde presenta prurito intenso hora y media después de la aplicación del medicamento, con eritema intenso y áreas exudativas. Se suspende el tratamiento y se le indica 50 mg, de prednisona diarios y cefalexina 500 mg. cada 8 horas, además de compresas de suero fisiológico con desaparición de las molestias siete días después; se disminuye la prednisona a 25 mg. por día reapareciendo el prurito por lo que se vuelve a la dosis anterior de prednisona, controlándose nuevamente el cuadro y siete días más tarde se reinicia tratamiento con mecloretamina, dos veces a la semana y dilución mucho mayor (10 mg. en 200 ml. de agua) sin reaparición del prurito; dos semanas más tarde se reduce progresivamente la dosis de prednisona a razón de 10 mg. cada semana y después 5 mg por semana hasta llegar a 5 mg. interdiario presentando algunas áreas con prurito que son controladas con betametasona tópica. Después de tres meses se nota reaparición de algunas pápulas en espalda y sobre el área escapular así como lesiones escamosas en las regiones anteriores de las piernas; exámenes histopatológicos de dichas áreas muestran presencia de infiltrado de linfocitos anormales en la dermis por lo que se reanuda tratamiento diario de mecloretamina a la dilución habitual, que mejora rápidamente el cuadro clínico y sin evidencias de molestía alguna. Un año y medio después del inicio del tratamiento se mantiene asintomático y con mecloretamina tópica tres veces por semana como tratamiento de mantenimiento.

 

DISCUSIÓN

La MF es una de las entidades catalogadas como linfomas cutáneos y que comprenden además a la leucemía cutánea, las lesiones cutáneas de la enfermedad de Hodgkin, los linfomas cutáneos de células B y los LCCT, a la cual pertenece. Los LCCT son los más frecuentes (65%) de todos los linfomas cutáneos y además de la micosis fungoide clásica se debe considerar entre ellos al síndrome de Sézari, la reticulosis pagetoide ya sea en su forma localizada (tipo Worringer-Kolopp) o diseminada (tipo Ketron-Goodman); el linfoma leucemia crónico de células T, los raros linfomas no epidermotrópicos de células T y para algunos también la pasapsoriasis retiforme y en placas grandes⁽⁴⁾.

En cuanto a la etiología de la MF, ésta permanece aún elusiva y se han propuesto múltiples hipótesis. Inicialmente se la quiso asociar a exposición a sustancias ambientales diversas, pero estudios controlados no pudieron corroborar asociación de la entidad a factores ocupacionales o exposición a diversas sustancias químicas; la hipótesis de una infección retroviral se hizo más atractiva aún con el descubrimiento que el HTLV 1 estaba asociado al linfomaleucemia del adulto, pero se han encontrado muchas discrepancias y diferencias entre la MF y esa entidad y no se ha corroborado algunos reportes de hallazgos de retrovirus en las células afectadas; sin embargo una de las hipótesis postula que un retrovirus infectaría inicialmente una célula presentadora de antígenos, ocasionando un estímulo crónico para la expansión clonal de células T sin infección directa de ellas, lo que podría llevar a un crecimiento ventajoso de una sola clona de células T⁽⁵⁾. Otra hipótesis que se ha propuesto es el llamado modelo del bypass del timo, segun el cual los LCCT no se deberían a una proliferación clonal maligna de linfocitos T derivados del timo sino más bien, debido a un error en la histogénesis, por la cual los precursores de las células T derivados de la médula ósea, van directamente a la piel donde ocurre una proliferación aberrante representando un intento abortivo de la diferenciación del timocito; esta proliferación aberrante es promovida por autoantígenos presentes en la piel o por influencias debidas a infección viral o secuencias de DNA viral incompletos presentes en las células cutáneas o una combinación de estos hechos; este proceso no es un linfoma pero puede evolucionar a él más tarde en el curso de la enfermedad⁽⁴⁾.

La población celular maligna está conformada por linfocitos T ayudantes CD4+ funcionales que producen citoquinas y son capaces de participar y desencadenar reacciones inmunológicas, que explican muchos de los síntomas y mecanismos de progresión de la enfermedad. Diversas citoquinas y proteínas regulatorias participan en los mecanismos linfoproliferativos, producidos tanto por las células inmunes como por las células epidérmicas⁽⁶⁾.

La incidencia de linfomas cutáneos de células T es de aproximadamente 0.3 casos por 100.000 habitantes por año, correspondiendo casi dos tercios (64%) al sexo masculino. Aproximadamente el 75 % de los casos se inician después de los 50 años; sin embargo es posible su presentación individuos más jóvenes. En el caso que reportamos, el paciente refiere que claramente su enfermedad se inicia cuando tenía 20 años de edad, haciéndose el diagnóstico definitivo dos años más tarde. Zackheirri H et al⁽⁷⁾ reportan casos en que la enfermedad se inició en las dos primeras décadas de vida, constituyendo el 4.3% de los 577 pacientes con linfoma cutáneo de células T visto por ellos desde 1971 hasta el presente año, describiendo un caso diagnosticado a los 25 años de edad, en el cual el estudio retrospectivo de biopsias cutáneas obtenidas a los 22 meses de edad permiten asegurar que la enfermedad estaba presente a esa adad; constituyendo el paciente más joven, con conrfirmación histopatológica reportado. Dichos autores basados en su casuística concluyen que contrariamente a lo aseverado, los pacientes jóvenes muestran una progresión lenta y prolongada de su enfermedad. En 1967 Flores Cevallos reporta, en el primer número de la Revista de la Sociedad Peruana de Dermatología, un caso diagnosticado histológica y clínicamente a los 32 años de edad, refiriendo que presentó prurito generalizado intratable 19 años antes, es decir a los 13 años de edad⁽⁸⁾. Creemos que en nuestro medio nuestro caso constituye uno de los otros pocos casos reportados cuya enfermedad se inicia durante las dos primeras décadas de la vida.

En cuanto a la forma clínica de presentación, nuestro paciente presenta parches eccematosos que comprometen más del 10 % de la superficie cutánea y superpuestas a estas lesiones así como sobre piel aparentemente indemne se constata la presencia de pápulas, aisladas y simétricas configurando figuras geométricas tales como rectángulos y círculos perfectamente delineados, lo que constituye una característica llamativa.

Después de clasificar nuestro caso en el estadío I B, de acuerdo a la clasificación mundialmente vigente^(1,2), se inició tratamiento con mecloretamina tópica a toda la superficie corporal a las concentraciones habituales, con rápida respuesta clínica; sin embargo presentó solamente hiperpigmentación y una de las más comunes reacciones adversas al medicamento, la dermatitis de contacto alérgica, que ocurre entre el 30 y 60% de pacientes tratados con esta sustancia, habiéndose descrito también reacciones de tipo ampollar localizado, urticaria, reacciones anafilactoides e incluso síndrome de Stevens-Jóhnson⁽⁹⁾. Se logró superar esta dificultad suspendiendo temporalmente el tratamiento, y administrando 50 mg. diarios de prednisona oral, pudiéndose reanudar el tratamiento con mecloretamina a intervalos más prolongados y mayor dilusión; después de la disminución gradual del corticoide y la utilización diaria y a la concentración habitual del antineoplásico, debido a recidiva localizada del cuadro, no presentó efectos adversos.

Se mantiene asintomático desde hace 18 meses, con tratamiento de mantenimiento de mecloretamina tópica 3 veces por semana.

Se presenta el presente caso por ser la micosis fungoide una entidad de presentación no muy frecuente en nuestro medio, por ser excepcional su incidencia en personas jóvenes durante las dos primeras décadas de la vida y por la distribución llamativa de las lesiones papulares.