LEISHMANIASIS CUTÁNEA, MUCOCUTÁNEA Y CUTÁNEA DIFUSA.

REVISIÓN CLÍNICA DE LOS CASOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA DE 1997 A 1999

SALAZAR MANUEL, CASTRO EDGAR*

RESUMEN

La literatura actual reconoce para la región ciertos tipos de leishmaniasis pero no se tienen estudios originales que amplíen estos conocimientos, siendo una incógnita su real implicancia socioeconómica, las áreas de mayor incidencia y las respuestas al tratamiento. Por ello el reconocimiento de estas variables facilitará la elaboración de recomendaciones para el mejor manejo de esta enfermedad en la región. En el presente estudio se revisan las fichas de investigación epidemiológica del Programa de Control de la Leishmaniasis en el Hospital Regional de Pucallpa con el objetivo de establecer en qué medida el programa fue efectivo en el manejo clínico de los casos atendidos durante los años 1997-1999. Los autores del presente trabajo estamos seguros que los aportes aquí expresados servirán de base para el desarrollo de futuros proyectos de investigación que mejorarán los actuales protocolos de tratamiento usados en el programa.

Palabras clave: Leishmaniasis. Antimoniato de meglumina.

SUMMARY

The present literature recognizes for the region some types of leishmaniasis but there are not original studies that expand this knowledge, being unknown their real socioeconomic impact, the areas of greater incidence and the efficacy of the therapy. The recognition of these variables will help to the elaboration of recommendations for the best management of this illness in the region. In the present study we revised the forms of epidemiological investigation from the Program of Control of the Leishmaniasis in the Hospital Regional of Pucallpa with the objective of establishing in which measured program was right in the clinical management of the cases attended during the years 1997-1999. The authors of the present job are sure that the contribute here aforesaid will serve of base for the development of future projects of investigation that may improved the present protocols of therapy used in the program.

Key words: Leishmaniasis, Meglumine antimoniate.

 

INTRODUCCION

El departamento de Ucayali, ubicado en la parte centrooriental del Perú, tiene una superficie de 102 443,55 km2, representa el 8% del territorio nacional, alberga al 1,4% de la población del país, su clima es tropical con una población, estimada en 1998, de 409 691 habitantes.

En el departamento de Ucayali se lleva a cabo el programa de control del leishmaniasis a través de entidades dependientes del Ministerio de Salud, considerando su alta incidencia y prevalencia resulta imprescindible establecer parámetros de comportamiento de la enfermedad y del huésped, vectores, implicancia socioeconómica, evaluación de la metodología de diagnóstico para lograr correcciones que establezcan efectividad en el control de la leishmaniasis y pueda servir de base para otros estudios de mayor complejidad.

De acuerdo a esto, nuestros objetivos son determinar las formas clínicas más comunes según grupo etáreo, sexo, procedencia y tipo de actividades económicas relacionadas, implicancia social y económica en el enfermo comprometido, circunstancias físicas ambientales y relación al periodo de infección, determinación de áreas anatómicas más comunes de presentación para la región, identificación de la terapias exitosas y los probables factores de fracaso o abandono del tratamiento, reconocer las reacciones adversas de importancia clínica.

El carácter retrospectivo del estudio limita su capacidad para propuestas innovadoras, sin embargo, será base fundamental sobre la que podrán proponerse estudios prospectivos de leishmaniasis en el Perú.

Se reconoce focos endémicos desde el sur del Canadá hasta el norte de Argentina, todos los países del continente a excepción de Chile y Uruguay han reportado focos endémicos y también se presenta en tres islas del Caribe¹.

La Leishmania mexicana (L. m.) y la Leishmania brasiliensis (L. b.) son patógenos de tierras bajas relacionadas con los bosques tropicales. La L. amazonensis y la L. brasiliensis se superponen en muchas áreas de América del Sur.^1,2 La leishmaniasis peruana se ha separado del complejo L. brasiliensis por tener epidemiología, distribución, vector y patrón de isoenzimas distintos, se localiza en los pueblos áridos altos del occidente andino peruano, con frecuencia ataca a niños produciendo lesión cutánea que cura espontáneamente (uta).

La leishmaniasis en el territorio nacional históricamente afecta a 12 departamentos con una tasa de morbilidad persistentemente alta o creciente en la vertiente oriental de la selva central correspondiente a los departamentos de Huánuco, Junín, Ucayali, Loreto; en la vertiente sur - oriental afecta a Madre de Dios, Cusco, Apurímac, Ayacucho; así mismo las vertientes nororiental y noroccidental de los departamentos de Amazonas, Cajamarca, San Martín, además, se han identificado reservorios primarios y nichos ecológicos en la vertiente oriental andina entre los 600 y 3 000 m snm y por debajo de los 2 000 m snm en la selva alta y baja.³

La leishmaniasis cutánea mucocutánea y cutánea difusa del nuevo mundo es producida por Leishmania mexicana –que incluye las variedades mexicana, amazonensis, pifanoi, garnhami, venezuelensis; Leishmania brasiliensis –con las variedades, brasiliensis, guyanensis, panamensis– y Leishmania peruviana⁴.

El cuadro clínico se clasifica en: leishmaniasis cutánea; leishmaniasis mucocutánea y leishmaniasis cutánea difusa.

* Leishmaniasis cutánea
Presenta lesiones ulceradas verrucosas o nódulos con un periodo de incubación que va desde dos semanas hasta varios meses, las lesiones pueden ser únicas o múltiples, no dolorosas, ni pruriginosas, la lesión clásica es circular de hasta 4 cm de diámetro con borde elevado definido y un piso granular casi siempre cubierto por exudado húmedo. Figura 1.

* Leishmaniasis mucocutánea
Las lesiones mucosas son consecuencia de diseminación linfática o hematógena; cuando previamente se ha tenido lesión cutánea primaria por la L. brasiliensis la lesión mucosa puede aparecer en unos cuantos meses aún en presencia de la lesión primaria o aparecer muchos años después que esta ha desaparecido, los primeros indicios son epistaxis, perforación del septo nasal anterior y ronquera. De los tipos de espundia el tipo ulcerativo se caracteriza por mutilación extensa y rápida, con destrucción directa del cartílago por los parásitos; el tipo no ulcerativo produce edema local y la hipertrofia en especial del labio superior que nos da la característica "facies leishmaniásica". Figura 2.

* Leishmaniasis cutánea difusa
Las lesiones son papulares, se diseminan en placas y no se ulceran por no desarrollar respuesta inmunológica mediada por células. El proceso evoluciona con lentitud pudiendo comprometer todo el cuerpo durante varios años, las lesiones respetan el cuero cabelludo, la planta de los pies y la palma de las manos.^5-9 Figura 3.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente trabajo es de tipo epidemiológico clínico y terapéutico retrospectivo y de corte transversal descriptivo.

El grupo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes admitidos al programa de control de leishmaniasis para tratamiento en el hospital regional de Pucallpa durante el periodo de enero de 1997 a diciembre de 1999.

La recolección de datos se realizó mediante la revisión de las historias clínicas del programa y el llenado de fichas de protocolo; no se excluyo ningún paciente del programa.

Se incluyó datos de filiación como edad, sexo, nivel de instrucción, ocupación, lugar de procedencia, lugar de nacimiento, lugar de contagio de la enfermedad y antecedentes patológicos personales.

Se incluyeron datos clínicos de la enfermedad, tales como motivo de la consulta, tiempo de enfermedad, tipo de lesión, número de lesiones, tamaño de las lesiones, características de la lesión, localización topográfica y síntomas concomitantes asociados, y tipo de examen de laboratorio empleado para la confirmación del diagnóstico.

Se consignó, además, el fármaco empleado en el tratamiento, su dosis, vía de administración, duración del tratamiento, condición clínica de alta, efectos colaterales y seguimiento control.

RESULTADOS

Todos los casos de leishmaniasis, excepto tres pacientes (2%), procedían del departamento de Ucayali. El 74% de los pacientes adquirieron la enfermedad en Ucayali, otros lo hicieron en Loreto (13%), Huánuco (7%), San Martín (5%) y Pasco (1%).

En lo referente a la ocupación de los pacientes con leishmaniasis, en su mayoría fueron madereros (42%) y agricultores (13%), haciendo un global de 55%. Otro grupo afectado es el de las personas dedicadas a la extracción o exploración de petróleo (12%).

La mayoría de pacientes con leishmaniasis fueron casos nuevos; sólo hubo 20 casos con diagnóstico previo, de los cuales seis tuvieron un tiempo de recurrencia promedio de tres meses y tres recurrieron en un promedio de dos años, los restantes no tenían registrado su tiempo de recurrencia, además, de los que habían tenido leishmaniasis previa 10 pacientes habían recibido tratamiento previo completo y 10 pacientes habían recibido tratamiento previo incompleto.

Según el tipo de lesión, el mayor porcentaje correspondió a leishmaniasis cutánea con 127 casos (93,4%); ocho pacientes (5,9%) tenían lesión mucocutánea y uno (0,7%) leishmaniasis cutánea difusa. De los pacientes con leishmaniasis cutánea 74 (58,3% de estos pacientes) tenían lesión única; 35 (27,6%), dos lesiones; 11 (8,7%), tres lesiones; y una minoría presentó más de tres lesiones. De los casos con lesión mucocutánea, tres tenían doble lesión (37,5%) y cinco lesión única (62,5%).

Tabla 1 y Tabla 2

La lesión cutánea en 114 pacientes (89%) fue del tipo ulcerativo; 11 pacientes (9%) presentaron lesión ulcerativa e infiltrativa y dos pacientes (2%) lesión ulcerativa verrucosa. Asimismo, el 100% de las úlceras tenía borde regular; el 48% lecho granular y 52%, exudado en su lecho, de los cuales 42% eran serosos y 10% purulentos.

El área anatómica generalmente comprometida en los casos de leishmaniasis mucocutánea correspondió a la nariz, siete de los ocho casos registrados (87,5%), de ellos seis presentaron compromiso del septum nasal y sólo un paciente presentó compromiso de cornetes; además, un paciente tuvo lesiones de faringe y paladar simultáneamente. Estos pacientes presentaron síntomas generales entre los que se pueden identificar dificultades respiratorias, baja de peso, congestión nasal, prurito local, perforación de tabique, sólo un paciente presentó disfonía y dos pacientes presentaron dolor.

Para el diagnóstico de leishmaniasis mucocutánea se utilizó el frotis de la lesión en tres pacientes y cinco pacientes fueron ingresados sólo con diagnóstico clínico; para el tratamiento de estos pacientes se utilizó en cuatro antimoniato de meglumina (Glucantime^®), dos recibieron anfotericina B y dos no recibieron tratamiento. Además, de los pacientes que recibieron antimoniato de meglumina, tres recibieron tratamiento completo con curación de la enfermedad y uno recibió tratamiento incompleto por abandono. De los pacientes que recibieron anfotericina B uno recibió tratamiento completo con curación de la enfermedad y uno recibió tratamiento incompleto por abandono del mismo.

El diagnóstico de leishmaniasis cutánea se realizó mediante frotis de la lesión en 97 pacientes (76%), 29 pacientes fueron admitidos sólo con diagnóstico clínico y uno con biopsia de la lesión. De estos pacientes, 81 (64%) recibieron tratamiento completo con curación de la enfermedad, 23 (18%) tuvieron tratamiento incompleto con antimoniato de meglumina por abandono sin curación de la enfermedad, al igual que otros 23 pacientes (18%) que abandonaron sin tratamiento.

DISCUSIÓN

De acuerdo al lugar de procedencia y contagio se pudo determinar que el departamento de Ucayali y sus aledaños son endémicamente importantes, lo que está de acuerdo con la literatura nacional descrita, por lo que se debe considerar otras estrategias para aumentar la detección de casos nuevos y no esperar pasivamente la llegada del paciente al programa con un tiempo prolongado de enfermedad. No tiene significancia estadística el nivel de instrucción para el contagio de la enfermedad, pero hay una mayor relación con la actividad laboral desempeñada en el bosque.

No existe una explicación clara del por qué un paciente puede presentar lesión única o múltiple, pero si es evidente que las lesiones se presentan con mayor frecuencia en las áreas expuestas del organismo, especialmente las más próximas al suelo.

El tamaño promedio de las lesiones (2 x 4 cm) se correlaciona con lo reportado en la literatura mundial6,10,11. Las lesiones cutáneas se caracterizan por presentar borde regular con un lecho granulomatoso con secreción serosa ocasionalmente infectada. En la zona de nuestro estudio, la mayoría de casos es diagnosticada por frotis de lesión o por cuadro clínico exclusivamente; debería utilizarse otros métodos diagnósticos, como los cultivos, la biopsia y AFI12-18, que están disponibles en la región en un laboratorio referencial del distrito de Yarinacocha; de esta manera, se minimizaría los casos tratados sólo por diagnóstico presuntivo.

Casi todos los tratamientos se llevan a cabo con antimoniato de meglumina de acuerdo a la dosificación que establece el programa3 administrado por vía endovenosa; existe un gran porcentaje de abandonos del tratamiento y en algunos casos no llega a iniciarse. Debe existir una mayor preocupación por tratar todos los casos diagnosticados de leishmaniasis con la finalidad de evitar compromisos mayores como la forma mucocutánea.^19-26

El seguimiento de los pacientes, durante el tratamiento, al final, al mes y a los tres meses, no ha sido efectivo para todo el grupo estudiado por lo que se debe implementar el seguimiento correspondiente; así, no se ha podido identificar efectos colaterales durante el tratamiento ni el seguimiento de los casos.

La falta de medicamentos en el programa ha propiciado que durante el último año se atiendan menos casos de leishmaniasis en comparación con los años anteriores, por lo que se debe considerar el abastecimiento oportuno de medicamentos para el programa.

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