Úlcera Crónica en Miembro Inferior

Navarro-Huamán Pedro¹, Sánchez-Félix Gadwyn¹, Moisés-Alfaro Celia¹, Landa Rosario¹, Paz Sergio¹, Valdes-Gomez Jorge²

RESUMEN DE HISTORIA CLíNICA

Filiación
Paciente varón de 66 años natural y procedente de Ica, de ocupación agricultor.

Antecedentes patológicos: Angor pectoris niega hipertensión arterial, diabetes mellitus y tuberculosis pulmonar.

Contacto constante con agua estancada.

Enfermedad actual
Paciente refiere que hace cuatro años nota la presencia de una mancha roja escamosa y pruriginosa a nivel de la piel de cara anterior de la pierna derecha que con los días se ulcera e incrementa de dimensiones. Posteriormente aparecen otras lesiones ulceradas en la piel circundante que confluyen para formar una gran úlcera lo cual motiva su transferencia al servicio.

Examen clínico
Gran úlcera de 10 por 15 cm sobre la piel de cara anterior y lateral externa de pierna derecha, de bordes elevados e irregulares, lecho ulceroso con secreción purulenta; sobre los bordes algunas zonas con abundante tejido necrótico y otras con marcada fibrosis residual (Figura 1). Además, adenopatía inguinal derecha.

Exámenes auxiliares y complementarios
Hemogramas repetidos dentro de límites normales. Bioquímica sanguínea normal. Perfil lipídico y hepático dentro de rangos normales. RPR y Elisa VIH no reactivos.

Cultivos repetidos de la secreción de la úlcera fueron reportados negativos para micobacterias, hongos y anaerobios. Asimismo, se tomó cultivos para gérmenes comunes secuencialmente aislándose Pseudomonas aeruginosa (marzo 2000), Proteus mirabilis (junio 2000) y en algunos otros se aisló flora mixta. De otro lado tanto el cultivo para leishmania como para el de amebas de vida libre resultaron negativos.

Los anticuerpos anticardiolipinas fueron negativos.

Informes anatomopatológicos
Se tomaron inicialmente tres biopsias de piel, dos de los bordes de la lesión y una de la zona fibrosada en las que se observó infiltrado inflamatorio crónico a nivel de la dermis y en una de ellas además presencia de eosinófilos de disposición perivascular.

Figura 1.

En octubre del 2000 se le toma una última biopsia en losange de 2 x 1 cm de un borde elevado reciente que resulta ser diagnóstica, siendo reportada como: lesión ulcerada con extenso componente inflamatorio. Inmediatamente por debajo de la necrosis superficial se detecta infiltración mas o menos difusa por células neoplásicas redondas grandes, con núcleos grises claros, de contorno variable, que contienen nucléolos prominentes, y citoplasma pálido, relativamente escaso. El aspecto citológico corresponde a células linfoides malignas (Figura 2). Se identifican numerosas mitosis, típicas y atípicas. La infiltración se extiende hasta el borde de sección profundo. El infiltrado inflamatorio acompañante es mixto, compuesto de linfocitos pequeños, histiocitos y polimorfonucleares. La magnitud del infiltrado reactivo varía por áreas, siendo en algunos campos notable la cantidad de eosinófilos. La apariencia global de la lesión es heterogénea, con zonas de necrosis tumoral, microabscesos, y fibrosis. El espécimen fue tomado en uno de los bordes de la úlcera, lo que permite identificar hiperplasia pseudoepiteliomatosa de la epidermis.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Estudio inmunohistoquímico
Inmunofenotipo de las células neoplásicas: CD45+, CD45RO + (Figura 3), CD3+, CD43+, CD30-, CD20-, MPO-, CD68-. El ki67 revela un alto índice de proliferación: 40% (Figura 4).

Evolución
El paciente es hospitalizado para estudio en varias ocasiones, en una de las cuales ingresa con una miasis sobre la úlcera en mención. Recibe antibióticos parenterales en razón de los cultivos ya referidos, así como pulsoterapia con succinato de metilprednisolona 0,5 g EV por día por tres días en varias ocasiones con mejoría temporal y parcial de la lesión lo que motiva el seguimiento mediante biopsias secuenciales. Luego de confirmado su diagnóstico recibió tres cursos de quimioterapia (CTX, vincristina, prednisona) y radioterapia local con lo que se consiguió la remisión de la lesión, actualmente sin recidiva luego de tres meses de seguimiento.

DISCUSIÓN CLÍNICA

Si bien el aspecto macroscópico de las úlceras es muy similar, existen características que son útiles en el diagnóstico diferencial de las mismas, tales como la localización, el tipo de margen, presencia de dolor, signos de isquemia y la presencia o no de enfermedades dermatológicas asociadas. 

Por la localización de esta lesión sobre el miembro inferior cabe considerar en el diagnóstico diferencial a las úlceras venosas, que no es el caso, ya que éstas se localizan preferentemente por encima del maléolo medial y existe el antecedente de compromiso venoso de la extremidad: episodios de tromboflebitis, úlceras previas, cambios tróficos en la piel; además tienden a la remisión espontánea en algún tiempo, salvo que existan factores agravantes como superinfección, irritación local, diabetes mellitus, malnutrición o anemia que también fueron descartados en el paciente.

En segundo lugar consideramos a las úlceras por insuficiencia arterial, las que usualmente se localizan sobre áreas laterales y distales de miembros inferiores, sumamente dolorosas, las cuales son en muchos casos expresión de enfermedades arteriales crónicas entre las que destacan: arterioesclerosis, vasculitis livedoide, tromboangeitis obliterante, insuficiencia arterial secundaria a diabetes mellitus e hipertensión arterial.

Las úlceras isquémicas pueden también estar presentes en granulomatosis de Wegener, vasculitis reumatoide, enfermedad de Raynaud, crioglobulinemia, poliarteritis u otras.
Si bien el paciente refería dolor al roce, éste no era persistente y/o gravativo como para encuadrar el cuadro en esta entidad, además el ultrasonido Doppler no evidenció insuficiencia arterial descartándonos esta posibilidad. 

La no existencia de déficit neurológico en la zona cercana a la úlcera nos aleja de la úlcera neuropática, diagnóstico diferencial considerado por varios autores en úlceras crónicas de curso tórpido en miembros inferiores.

Descartamos asimismo con los exámenes microbiológicos pertinentes la etiología infecciosa como causa primaria de la úlcera (tanto la Pseudomonas aeruginosa como el proteus mirabilis aislados fueron tratados, pero el curso tórpido de la úlcera se mantuvo pese a su negativización en sucesivos cultivos).

Es así que se buscó en reiteradas ocasiones leishmania, amebas de vida libre, micobacterias atípicas, entre otras, sin resultados satisfactorios.
Nos quedaron entonces dos posibilidades diagnósticas a considerar como las más certeras: el pioderma gangrenoso y la posibilidad de neoplasia.

Pioderma gangrenoso

Entidad en la que se presentan lesiones ulcerativas únicas o múltiples, que se localizan preferentemente en miembros inferiores, con bordes elevados, rodeados de eritema y en las que el lecho evidencia tejido necrótico y secreción purulenta aséptica.

Se le considera un diagnóstico de exclusión, una vez agotadas las posibilidades arriba mencionadas y nos obligó a buscar en el paciente las enfermedades sistémicas subyacentes con las que clásicamente se asocia en casi el 50% de los reportes, como son: colitis ulcerativas, enfermedad de Crohn, desórdenes linfoproliferativos, hepatitis crónica activa, etc. que resultaron ausentes en este caso.

Finalmente toda lesión ulcerativa crónica de curso tórpido que no encaja en los diagnósticos hasta aquí considerados amerita seguimiento mediante biopsias sucesivas por la posibilidad de neoplasia y entre ellas el carcinoma epidermoide, algunas variedades de sarcoma, el carcinoma de células de Merkel, y por que no el linfoma debe ser también considerado.

Un dato llamativo e ilustrativo que cabe remarcar en este caso, fue el hecho de que la úlcera presentara de manera simultánea áreas de intensa necrosis con bordes sumamente eritematosos y elevados coexistiendo con áreas de extensa fibrosis, estos elementos sugerían que de tratarse de una neoplasia una buena posibilidad diagnóstica era la histiocitosis atípica regresiva, entidad considerada actualmente como un linfoma anaplásico CD30-positivo, que cursa con esta evolución.

DISCUSIÓN HISPATOLÓGICA

Revisadas las biopsias anteriores después de realizar el diagnóstico, no se pudo detectar en las mismas evidencia alguna de la neoplasia, debido a que las muestras eran superficiales. Una de ellas, un poco más profunda, no fue representativa al obtenerse una zona totalmente ocupada por el componente necrótico/inflamatorio.

La historia clínica y la evaluación de la última biopsia solo con H y E resultó en el diagnóstico de probable linfoma anaplásico, tomando en cuenta que aparentemente enfrentábamos una de las formas clásicas de presentación de esta entidad, que fuera descrita con la desafortunada denominación de histiocitosis atípica regresiva^1-5. Sin embargo, los estudios inmunohistoquímicos revelaron una proliferación neoplásica T periférica, CD30–, por lo que según los criterios diagnósticos establecidos, no es posible considerar este linfoma como anaplásico, en cuanto a esa entidad nosológica se refiere^6,7.

Su principal diagnóstico diferencial resulta ser nuestro caso: Un linfoma no Hodgkin T periférico, de células grandes, CD30–. Esta negatividad fue comprobada en nuestro laboratorio en reiteradas determinaciones, con controles positivos, y considerando que la capacidad antigénica del tejido estaba obviamente conservada dado el buen funcionamiento del resto de los anticuerpos.

En términos histopatológicos, en este caso en particular, no es planteable el diagnóstico diferencial con otras neoplasias de células redondas, como los carcinomas indiferenciados, o el carcinoma de células de Merkel.

DIAGNOSTICO

Linfoma no Hodgkin de células grandes, CD30–, de alto grado de malignidad.

COMENTARIO

Si bien es cierto que el 70 u 80% de las úlceras en miembros inferiores son debidas a insuficiencia venosa8 y que sólo el 0,5% corresponden a carcinoma epidermoide en las úlceras crónicas9, es necesario ser acuciosos en el manejo de las úlceras de curso tórpido y proceder al estudio anatomopatológicos si es necesario.

En este contexto el diagnóstico de linfoma es poco usual, más raro aún un linfoma de célula grandes CD30– negativo.

Resulta de interés que el sustrato morfológico de las lesiones ulcerativas indolentes producidas por neoplasias linfoides (tipo histiocitosis atípica represiva) no se restringa al linfoma anaplásica CD30– positivo, como se pensó al inicio a partir de los hallazgos tanto clínicos como histopatológicos^10-12.

Según la clasificación de la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) para los linfomas cutáneos el linfoma cutáneo de células T de células grandes CD30– negativo (LCCT CD30–) pertenece al grupo de comportamiento agresivo, compartiendo la categoría con el síndrome de Sézary y se define como un linfoma primario de piel sin micosis fungoide previa (para separarlo de reportes en los que se ha vinculado a algunas formas de micosis fungoide; con células T neoplásicas con un aberrante fenotipo CD4– positivo y CD30– negativo o restringido a escasas células tumorales¹³.

Clínicamente se caracteriza por placas, nódulos o tumores ya sean únicos, localizados o generalizados, que se diseminan de modo mas frecuente que su contraparte CD30–positiva, por lo que es llamativa la existencia de una única lesión, elemento que aunque infrecuente¹⁴ no debe asombrarnos si recordamos que hasta la micosis fungoide puede ser unilesional¹⁵.

Por otra parte, es imperativo señalar, que en términos estadísticos los linfomas T de células grandes CD30–, implican peor pronóstico que los CD30+16 al punto que la organización denominada Dutch Cutaneous Lymphoma Working Group ha reportado una sobrevida del 15% a los 5 años^13,17.

En cuanto a los hallazgos histopatológicos mas resaltantes figura un infiltrado nodular o difuso como en este caso en el que se compromete toda la dermis y el tejido subcutáneo, constituido por linfocitos neoplásicos pleomórficos con núcleos convolutos de medianos a grandes. En nuestro caso la población de células grandes superó el 30% del infiltrado como en la mayoría de los reportes.

Es llamativo que los marcadores pan T hallan resultado positivos, ya que en la mayoría de reportes su positividad es variable, según el grado de madurez de las células neoplásicas T.

En cuanto al manejo se considera a la poliquimioterapia como terapia de elección dada la frecuencia de formas diseminadas; sin embargo, la radioterapia es de suma utilidad en casos como el nuestro en que la lesión es localizada, por ello se emplearon ambos esquemas en nuestro paciente, habiendo remisión del cuadro por el momento, sin embargo es necesario el seguimiento prolongado para ser mas concluyentes. A la fecha se están realizando trasplantes de stem cell de sangre periférica autólogos, acompañados de quimioterapia a altas dosis pero aún los resultados no son muy alentadores^18,19.

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