El Dolor y la Piel

Chalela-Mantilla Juan

RESUMEN

En el presente trabajo se efectúa una revisión del dolor a nivel cutáneo. Después de definir el dolor y de describir brevemente los diferentes tipos de receptores nerviosos que se hallan en la piel se revisa los aspectos clínicos del dolor cutáneo así como el papel que juegan los neuropéptidos en él, circunscribiéndose a tratar sobre el dolor neuropático específicamente. Describe a continuación sucintamente diversos síndromes cutáneos relacionados con el dolor neuropático: tumores cutáneos diversos, síndrome disestésico cutáneo, eritromeralgia, notalgia parestésica, disestesia acral neuropeptidérgica y neuralgia herpética, para finalmente abordar el tratamiento de dicha modalidad dolorosa de la piel.
Palabras clave: dolor cutáneo, neuropéptidos, dolor neuropático, síndromes dolorosos cutáneos, neuralgia herpética.

SUMMARY

This is a revision of cutaneous pain. After defining and briefly describing the different types of nervous receptors at skin level. The clinical aspects of cutaneous pain are revised as well as the role played by neuropeptides, specifically focusing on neurophatic paint. Additionally, several cutaneous syndromes related to neurophatic pain are succinctly described, such as some cutaneous tumours, skin dysaesthesia syndrome, eritromeralgia, notalgia paresthetica, neuropeptidergic acral dysaesthesia and herpetic neuralgia; all this previous to finally getting into treatment of such painful skin affection.
Key words: cutaneous pain, neuropeptides, neurophatic pain, painful cutaneous syndromes, herpetic neuralgia.

INTRODUCCIÓN

Existen numerosas definiciones de dolor y hoy en día este síntoma, que se ha convertido en una enfermedad, forma parte muy importante de los estudios y las investigaciones, en el mundo moderno. De todas las definiciones que hemos revisado, hemos tomado la que hace Gímenez Arnau en su artículo sobre tumores cutáneos dolorosos y que dice: “dolor es la sensación desagradable y penosa experimentada en cualquier parte del organismo“¹. Esta definición involucra a la piel como parte muy importante de ese organismo, siendo ésta un órgano muy sensible al mismo por el sinnúmero de receptores de dolor y temperatura en ella existentes.

Existen varias condiciones para el dolor y varios pasos que siguen el organismo, para sentirlo: la nocicepción o percepción y codificación del estímulo doloroso; el reconocimiento o percepción del estímulo nociceptivo que podría ser el dolor verdadero y; el sufrimiento o respuesta al dolor¹. En la piel puede haber a veces dificultad por parte del paciente para percibir el dolor porque éste puede ser confundido con el prurito, ya que el prurito puede ser una sensación alterada del dolor, o viceversa. El prurito es “la sensación desagradable de la piel, que induce a la respuesta mecánica del rascado” y para esta respuesta se requieren varios receptores neurales que están localizados en la vía del dolor².

Los dermatólogos, desde Vater en 1741 y Paccini en 1835, hemos dejado de lado el dolor cutáneo y les hemos “descargado” este cuadro a los anestesiólogos o a los expertos en dolor. Pues bien, el dermatólogo debe recordar que la piel está inervada por más de un millón de fibras nerviosas aferentes que se derivan, o poseen axones de los ganglios dorsales de la raíz medular posterior, las cuales penetran a la dermis y al tejido celular subcutáneo dividiéndose en nervios de menor tamaño, los cuales están compuestos por fibras mielínicas y amielínicas, corpúsculos nerviosos y no nerviosos y terminaciones nerviosas encapsuladas y no encapsuladas revestidas de células de Schwann; todas estas fibras van acompañadas de vasos sanguíneos de diversos tamaños, formando glomus y formando los llamados “paquetes vasculonerviosos” cutáneos1. La mayoría de estas fibras terminan en la dermis, en algunas zonas del organismo están en la membrana basal y solo en forma ocasional en la epidermis. Cabe anotar que los receptoras terminales muestran especialización morfológica incluyendo vesículas y filamentos en matrices receptores y membranas axonales, que en algunas áreas los hacen capaces de distinguir los más mínimos estímulos dolorosos³.

Los receptores cutáneos son de tres tipos: mecanorreceptores o sea especializados en el tacto, en el sonido, en la fuerza y la percepción muscular; termorreceptores, o sea receptores de calor y frío y; nociceptores o sea receptores al dolor³. Estos receptores cutáneos además, tienen ciertas características que vale la pena anotar: son amielínicos, los tejidos neurales se relacionan con tejidos no neurales, hay receptores específicos que hacen el papel de transductores de mensajes, como serían los receptores de las células de Merkel y además suelen localizarse en corpúsculos nerviosos específicos como en el caso de los corpúsculos de Meissner en la piel glabra¹.

MECANORRECEPTORES

Los mecanorreceptores, receptores de tacto y sonido, más estudiados, son los llamados mecanorreceptores intraepidérmicos, de los cuales el más conocido es el sistema de las células de Merkel³.

Las células de Merkel, descritas en 1868, forman unas unidades muy características en la epidermis de los mamíferos y están presentes en piel glabra y en piel pilosa, siendo en los pulpejos de los dedos, en los labios y en la mucosa oral donde más se han estudiado4. Son células de gránulos densos neurosecretorios que contienen cromogranina, neuropéptidos del tipo VIP y enolasas neurales4. Penetran fibras de mielina antes de penetrar la membrana basal de la epidermis hasta formar verdaderos discos de complejos nerviosos, llamados los discos de Merkel3. En correlaciones electrofisiológicas y morfológicas, estudiadas en gatos, se ha establecido que la función más importante de las células de Merkel es la adaptación lenta de los mecanorreceptores a los estímulos y también ha adaptación lenta de unidades nerviosa tipo I, relacionadas con estímulos táctiles³.

Existen mecanorreceptores en la dermis los cuales son encapsulados. Estos receptores son los corpúsculos de Meissner cuya estructura y funciones son muy debatidos y están relacionados con fibras tipo I y tipo II de estímulo táctil, dependientes de las células de Merkel y de los corpúsculos de Ruffini. Al parecer son adaptadores rápidos hasta el punto que se piensa que los llamados adaptadores rápidos de respuesta mecanorreceptora, son todos corpúsculos de Meissner. Son también receptores de estímulos vibratorios y pueden ser responsables de respuestas psicofisiológicas y electrofisiológicas sensoriales llamadas mediadoras de vibración y “aleteo”. Las terminaciones de Krause en sus formas cilíndricas y esféricas, muy bien descritas en genitales, especialmente en genitales femeninos, cuyas funciones no están bien establecidas pero parecen ser las responsables de adaptación rápida de los estímulos vibratorios y de tacto en genitales³.

Los mecanorreceptores de la hipodermis mas conocidos son los corpúsculos de Golgi-Mazzoni, las terminaciones de Ruffini, los corpúsculos de Pacinian los corpúsculos de Herbst y los corpúsculos de Grandry. Todos ellos se localizan en la hipodermis aunque pueden tener fibras y terminaciones en la dermis. La función de todos ellos es la de ser adaptadores rápidos de estímulos³.

Dentro de los mecanorreceptores existen algunos receptores que son encapsulados como las fibras colágenas, los receptores de células de Schwann, receptores desmielinizados y los nervios terminales, entre otros. Existen receptores específicos de los folículos pilosos como son los folículos pilosos, simples, los folículos faciales y los folículos sinuosos.

TERMORRECEPTORES

Los termorreceptores³ para calor o frío son diferentes para los reptiles y para los mamíferos. Estos últimos han sido estudiados para receptores de frío en piel del rostro de los gatos y son fibras mielinizadas y terminaciones nerviosas muy bien definidas que van penetrando hasta la capa basal de la epidermis acompañadas por células de Schwann. Hay receptores para el frío que son invaginaciones de la capa basal que miden 1 a 2 micrómetros de diámetro, son aferentes no muy bien conocidas, desmielinizadas.

NOCICEPTORES

Si es muy poco el conocimiento que hay de los termorreceptores, es aún más corto el conocimiento que hay de los nociceptores. Por estudios electrofisiológicos se sabe que estos receptores son una clase separada que en general tienen pequeños axones mielinizados y desmielinizados o son ganglios de la raíz dorsal³.

NEUROPÉPTIDOS

En la última década se han descrito más de 40 polipéptidos activos que en el sistema nervioso central y en el periférico se convierten en neurotransmisores, contribuyendo a varios componentes de la inflamación, del prurito, del dolor y de la cicatrización. Todas estas funciones forman parte de la llamada inflamación neurogénica que se relaciona en forma muy importante, también a la respuesta de vasodilatación y vasoconstricción, (triple respuesta de Lewis) y al fenómeno de Raynaud de varias enfermedades. Los neuropéptidos coexisten en las neuronas y forman parte del sistema de modulación neurotransmisora de las mismas y juegan un papel importante en las funciones neuroendocrinas y mitogénicas de estas neuronas^5,6.

Las fibras nerviosas responsables del dolor expresan numerosos neuropéptidos, entre los que incluyen la sustancia P (SP), el péptido relacionado al gen de la calcitonina (CGRP), neuroquinina A o sustancia K (SK), neuromedina K, somatostatina (SOM), péptido vasoactivo intestinal (VIP), colecistoquinina (CCK), dinorfina, neurotensina y galanina (GAL). Todos, especialmente la SP, tienen expresión en fibras C y fibras delta que modulan las respuestas de dolor en la piel mediante estímulos de receptores de dolor, vibratorios o de temperatura. Las interacciones de las diferentes fibras y corpúsculos cutáneos ya descritos en este artículo, necesitan interactuar con factores de crecimiento celular y con neuropéptidos, para dar las respuestas de dolor, lo cual se ha podido reproducir en experimentación y en el humano al utilizar antagonistas de neuropéptidos como la capsaicina, para detener el dolor^6,7.

ASPECTOS CLINICOS DEL DOLOR CÚTANEO

En este artículo nos limitaremos a revisar el dolor cutáneo de tipo neuropático exclusivamente. Para entender el dolor neuropático hay que iniciar por algunas definiciones que deben ser muy claras: Aloquiria: dolor desencadenado a lo largo del tiempo por estímulos no nocivos, lo que sugiere un proceso de origen central; alodinia: dolor desencadenado por el tacto, lo que sugiere un dolor de tipo periférico; acuadinia: dolor estimulado por el contacto con el agua^6,8

El dolor neuropático se describe como una sensación ardiente de base, con paroxismos superpuestos de dolor punzante o eléctrico presentando cambios en la sensibilidad como alodinia, hiperalgesia y parestesias. Una vez producido el daño nervioso, las terminaciones nerviosas, los mecanorreceptores y los receptores polimodales, asociados a fibras C no mielinizadas con terminaciones axonales en la piel, responden a un dolor agudo punzante llamado primer dolor, que luego se convierte en una disestesia ardiente que se aumenta en forma de paroxismos producidos por fibras de respuesta lenta, lo que conforma el aspecto más característico del dolor neurítico, llamado segundo dolor5. Algunos autores dividen el dolor neuropático en cuatro etapas: estimulación directa de neuronas sensibles al dolor, disparo automático de nervios lesionados, desaferentación (interrupción de la cadena nerviosa: por ejemplo en neuralgia herpética, miembro fantasma), y dolor mediado por vía simpática. 
El diagnóstico de dolor neuropático debe tener ciertas características: clínica, ya definida; calidad y tiempo del dolor, el dolor neuropático empeora en al noche; tipo de dolor: disparo, punzada, lancetazo, ardor, quemadura; distribución del dolor: en media, guante, dermatomas o mielopatías. Los signos físicos más importantes están en la inspección de la distribución del dolor, la textura de la piel, si hay o no alodinia, (el signo tal vez más importante para saber sí el dolor va mejorando o no)^1,8.

SÍNDROMES CUTÁNEOS DOLOROSOS

Varios son los síndromes cutáneos relacionados con el dolor neuropático:

Tumores cutáneos dolorosos
No todos los tumores cutáneos dolorosos se deben a factores neuropáticos ya que en muchos de ellos están implicados factores de tipo vascular. De todas formas los tumores cutáneos dolorosos más importantes son: leiomiomas; angiomas; leiomiosarcoma; glomangioma o tumor glómico; neuromas; neurinoma o schwannomas; espiradenoma ecrino; hidradenocarcinoma de glándulas sudoríparas; angiolipoma; endometriosis cutánea y neurofibrosarcoma, que son los tumores relacionados con dolor neuropático¹.

Síndrome disestésico cutáneo
Con este nombre se ha querido reunir una serie de enfermedades relacionadas con dolor neuropático que tienen características comunes y que se relacionan con situaciones externas específicas comprobadas en algunos casos y multifactoriales en otros. A este grupo pertenecen varias entidades que sólo serán nombradas, por lo extenso que sería describir cada una de ellas.

La disestesia de las pantimedias o disestesia del jean9; las disestesias localizadas en la piel cabelluda, región anal o región genital; el síndrome de boca dolorosa (burning mouth syndrome10); la vulvodinia; la escrotodinia y la disestesia orofacial son entidades que forman parte del llamado “síndrome doloroso crónico”. Este síndrome se caracteriza por dolor neuropático clásico, acompañado a veces de prurito, y que se exacerban con factores de tipo emocional. Son síndromes dolorosos sin hallazgos cutáneos, posiblemente alodinia o aloquiria en la mayoría; se han relacionado con una enfermedad de base, como la diabetes en el síndrome de boca dolorosa o en la vulvodinia, con la enfermedad de Sjögren o con situaciones externas, como la dermatitis de contacto en el caso de la disestesia de las pantimedias o del jean. La disestesia de la piel cabelluda se encontró en pacientes con arteritis temporal; y las disestesias localizadas, incluyendo la de la piel cabelluda, se asocian a un equivalente depresivo coadyuvante.

Eritromeralgia
La eritromeralgia, llamada también eritromelalgia, eritermalgia, eritroprosopalgia (si es en rostro) y aritralgia, es una entidad caracterizada por una tríada de piel roja, calor y dolor en extremidades. Es la antítesis del fenómeno de Raynaud ya que en la primera, el dolor es aumentado por el calor y mejora con el frío. 

Existen criterios para su diagnóstico que son: dolor o quemadura en extremidades, dolor agravado por el calor, mejoría con el frío, eritema en piel afectada con aumento de temperatura de la misma. El diagnóstico es clínico, no tiene exámenes de laboratorio de ayuda y clínicamente hay dos tipos: uno que mejora con ácido acetilsalicílico, generalmente relacionado a desórdenes mieloproliferativos y otro de tipo idiopático que no mejora con ácido acetilsalicílico. 

Existen factores agravantes tales como vivir en cuartos calientes, extremidades cerca de áreas calientes, dormir con calentadores eléctricos, uso de ciertos zapatos, medias o guantes, y utilizar cosas que produzcan presión en miembros inferiores. En cuanto a la etiología o patogenia se han descrito varias: hipoxia tisular, mala perfusión, redistribución vascular, angiogénesis, aumento de flujo sanguíneo e hipermetabolismo¹¹.

Notalgia parestésica 
Con este nombre se refiere a una entidad neuropática que envuelve las divisiones dorsales primarias de los nervios espinales. Aunque este nombre se dio en primera instancia, en 1934, a una entidad localizada en la espalda, hoy en día se sabe que hay entidades similares localizadas en mano (queiralgia parestésica), en zona del femorocutáneo (meralgia parestésica), el síndrome de la incisura escapular y en zona del nervio safeno (gonialgia parestésica). 

La notalgia parestésica clásica es una enfermedad de origen hereditario que afecta el terreno inervado por T2 a T6 que se caracteriza primariamente por la sensación de prurito en la parte media de la espalda, en una zona de muy difícil acceso al rascado, que es definida por los pacientes como la sensación de picazón o de quemadura e hiperalgesia, localizada en parte media de espalda.

Al examen suele encontrarse un sitio de pigmentación café oscuro ocasionalmente relacionado con un lugar de trauma o de presión previa o a veces de compresión radicular. El diagnóstico diferencial se hace con amiloidosis macular, pigmentación postinflamatoria, erupciones fijas por drogas, enfermedad de Hansen o liquen simple crónico. No existe diagnóstico histológico específico ni exámenes de laboratorio característicos para hacer el diagnóstico¹².

Disestesia acral neuropeptidérgica
En 1992 Torello Lotti describe una observación personal de cuatro pacientes entre los 47 y 74 años, con un cuadro promedio de 12 años de evolución de prurito y dolor crónico en miembros inferiores, que al examen físico no presentan ninguna alteración y que por exámenes de laboratorio no se encuentra nada especial, no hay alteraciones neurológicas, ni alérgicas ni psiquiátricas pero el examen de IFD, presentan un aumento del número de neuropéptidos en la piel afectada. 

Estos pacientes mejoraron con el uso de capsaicina tópica al 0,25%. En 1929 Toomey describió un síndrome similar que llamó “puncta prurítica” que mejoraba con sustancia antipruriginosas y que por consiguiente difiere de esta nueva entidad que solamente mejora con bloqueadores de neuropéptidos¹³.

Neuralgia herpética
Cuando una persona que ya ha tenido varicela se pone en contacto con este virus, puede hacer un herpes zoster, y si es mayor de 45 años corre el riesgo de dejar como secuela en neuralgia severa. No se sabe a ciencia cierta, el mecanismo por el cual un individuo hace esta enfermedad pero se sabe que una reactivación del virus herpes varicela-zoster, puede dejar como secuela un dolor neuropático que es la consecuencia de una injuria directa al nervio periférico propio de este virus neurotropo, dejando inflamación de ganglios dorsales, aumento de la actividad neuronal y reducción de la inervación cutánea, produciendo muy dolorosas descargas neuronales.

Desde el punto de vista clínico se encuentran varias etapas:

Enfermedad subclínica
Se define como la replicación viral sin evidencia de dolor, déficit neuronal o rash En esta etapa el diagnóstico sólo se hace por PCR o cultivo del virus. 

Neuralgia preherpética
Hay dolor radicular, prurito y parestesias que anteceden a la aparición de la primera lesión. 

Zoster sine herpética
Síndrome agudo en el que el dolor se acompaña de la aparición de algunas lesiones eritematosas y vesículas mínimas. 

Herpes zoster agudo
Hay signos y síntomas clásicos de herpes con la demostración y la aparición de lesiones activas. 

Neuralgia posherpética
Se define como el dolor persistente en la región de presentación de la lesión cutánea, siguiendo un dermatoma, que puede durar hasta tres meses después de la desaparición de las lesiones agudas. No se conoce la etiología concreta de este cuadro pero puede ser el resultado de un aberrante funcionamiento del sistema nervioso como consecuencia de la inflamación persistente sobre el nervio5,8,9,14-17

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Lo primero una vez hecho el diagnóstico, es buscar la causa de la enfermedad, como en el caso de la diabetes, de una neoplasia, una comprensión nerviosa, virus de la inmunodeficiencia humana, herpes zoster o la enfermedad de Lyme, y tratarla según lo indicado para cada caso. 

El manejo sintomático es con terapia tópica y sistémica. En el primer caso los agentes tópicos más usados son la capsaicina, anestésicos tipo EMLA, los bloqueos regionales simpáticos, el bloqueo epidural, intratecal, el bloqueo selectivo de las raíces nerviosas, la acupuntura, la estimulación medular y los masajes. Se pueden hacer estimulaciones eléctricas (tens) o ablaciones nerviosas con fenol o alcohol y en casos severos, cordotomía8,5,15,16. En el tratamiento sistémico se emplea anticonvulsivantes tipo gabapentina, lamotrigina, carbamazepina, acido valproico; antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina o doxepina. La eficacia de los antidepresivos serotoninérgicos no es tan buena como la de los tricíclicos. Se han utilizado otras terapias como los diazepínicos, los corticosteroides, los opioides, la hipnosis y la relajación, entre otros, con resultados menos favorables que los anteriores7,16.
Con todo lo anterior se ha querido dar un vistazo rápido del dolor neuropático cutáneo con sus manifestaciones más importantes, con la esperanza de crear un motivo más de estudio para los dermatólogos.

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