EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO- ETIOLÓGICO DE ONICOMICOSIS EN UN CENTRO MEDICO UNIVERSITARIO (JUNIO 97- MAYO 99)
*DORIS FUENTES-RIVERA.

RESUMEN

Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo en estudiantes de la Universidad Nacional de Ingeniería que asisten a consulta especializada por onicomicosis entre junio de 1997 y mayo de 1999. El estudio abarca 187 pacientes de ambos sexos, de los que se obtuvo 228 muestras que se estudiaron por examen directo y de ellas 127 fueron cultivadas en Agar Sabouraud-dextrosa solo o con cloramfenicol y cicloheximida, incubador a 25° C. Identificación final se hizo en medios empobrecidos con harina de arroz. Solo 115 de las muestras fueron positivas al cultivo. Los agentes etiológicos más frecuentes son el Trichophyton rubrum y la Candida sp. Las formas clínicas más frecuentes fueron la onicomicosis distrófica total, la onicomicosis subungueal distal y lateral y la forma superficial blanca. A través de encuesta se obtienen una serie de datos epidemiológicos como edad, sexo, prevalencia, incidencia, nivel socioeconómico, clima y otros factores que facilitan las onicomicosis (trauma, calzado, contactos, etc.) cuyos resultados se exponen en tablas y gráficos. El análisis estadístico se realiza por una serie de pruebas y se consideró que la proporción de aciertos con el examen directo es significativamente mayor que con cultivo en onicomicosis de manos y que en el estudio de uñas de pies no existe diferencia significativa entre uno y otro examen.

Palabras clave: Dermatofitos, Onicomicosis, Prevalencia en población seleccionada. Espectro clínico y etiológico.

SUMMARY

Over a two years period (June 1997 - May 1999) over 187 patients, 228 specimens were obtained. Trichophyton rubrum and Candida sp. were the dominant species. The clinical form more frequently view, were the total dystrophic onychomycosis, the distal and lateral subungual onychomycosis, and the superficial white onychomycosis. Through questionnaires several dates are obtained v. g. age, sex, prevalence, incidence, socioeconomic level, weather and other factors in relating to onychomycosis traumatism, shoes, direct contact, etc.) The results are shown in graphics and tables. The statistic analysis is made for several tests and Its considered that the rate of right diagnosis with direct examination is significantly higher than with cultures for hand onychomycosis and for the feet onychomycosis there is no significantly difference between one and another test.

Key word: Dermatophytes, Onychomycosis. Prevalence in selected population. Clinic and etiologic spectrum.

INTRODUCCIÓN

La onicomicosis es un problema muy serio de salud, no sólo en la población de ancianos, pacientes inmunocomprometidos, sino en aquellos pacientes aparentemente sanos, y que participan de actividades relacionadas con un mejor estándar de vida, como es el caso de las poblaciones estudiantil y trabajadora. Esto se fundamenta por los siguientes hechos: cosmopolita, la incidencia y prevalencia están en aumento, el costo de mantenimiento es alto y puede constituir una limitación física.

Ocurre en todo el mundo², constituyendo entre el 30 y 40% de las infecciones micóticas superficiales^2,3. El Perú constituye hasta el 45,22%4. Además, constituye más de 50% de los desórdenes ungueales^5,6.

La incidencia está progresivamente aumentando sobre todo en adultos entre 2,7% y 13%^1,7,8, sobre todo en la población juvenil^1,9,10. En un estudio en el Perú, llega a 45% de la población con onicomicosis, en pacientes que acuden al Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos⁴

La prevalencia en el mundo está aumentando, así tenemos, en Reino Unido 2,7% (1992), EU de A 2,2 a 13% (1994), Finlandia 8,4% (1995), España 2,62% (1995) y Canadá 9,1% (1997)¹¹.

El costo de mantenimiento es alto. Se ha llegado a gastar 43 millones de dólares en 662 mil pacientes mayores de 61 años en consultas durante el año 1989-90, entre 405 y 2649 dólares porcada curso de tratamiento por paciente (agosto 93) y 200 dólares por nueve meses de monitoreo de la función hepática de cada paciente^1,12.

No es sólo un problema cosmético, sino que puede constituir una limitación física -disminuye la movilidad, propicia cuadros de celulitis y reacciones urticariformes-, psicosocial -pérdida de confianza y autoestima-y ocupacional, ya que la movilidad y destreza limitadas pueden dificultar las actividades relacionadas al trabajo¹³.

Factores por los que la incidencia de onicomicosis estaría aumentando

- Mejores métodos de detección. Con un aumento en el grado de recuperación de los agentes patógenos4, teniendo cuidado con la interferencia de tratamiento antimicótico previo en los resultados, as¡ como la presencia de saprófitos y bacterias como contaminantes.

- Aumento de la población inmunocomprometida. Desnutridos, atópicos, ancianos, pacientes con SIDA y trasplantados renales.

- Mayor uso de antibióticos sistémicos y de drogas inmunosupresoras9: Estos alteran la flora cutánea normal propiciando el desarrollo de hongos.

- Falla terapéutica. Por el uso de un antimicótico sin identificación de agente patógeno`. La terapia intermitente (pulsos) o a baja dosis (profilaxis) que seleccionaría cepas resistentes de cándida¹⁵. La resistencia cruzada al itraconazol que puede ocurrir postratamiento con fluconazol¹⁵ y el alto grado de recaída en onicomicosis de pies, alrededor del 50%, después de seis meses postratamiento¹⁶.

- Cambios en el estilo de vida. El uso de zapatos oclusivos (zapatillas o calzado con planta de goma) o mal ventilados está asociado con un mayor riesgo de infección^15,17. Una actividad física enérgica, con práctica de deportes que sobreexpone al trauma^17,18,20,21, El uso de baños comunes, sea en clubes, gimnasios o lugares de trabajo¹⁷.

Es importante, evaluar otros factores de riesgo en el huésped, tales como la edad, el sexo, la predisposición genética, la ocupación, la inmunodeficiencia, los malos hábitos de higiene, los traumas ungueales y las infecciones asociadas.

La incidencia de onicomicosis aumenta con la edad probablemente por el tiempo de exposición al foco infeccioso o en relación con el hipoestrogenismo. La prevalencia varia en cada uno de los grupos etáreos, siendo más alta en ancianos (1,2% en España).

En Finlandia la prevalencia de la onicomicosis es más frecuente en hombres (13%) que en mujeres (4,3%)19, en EU de A, en hombres es 3% y en mujeres 1,4%¹¹, mientras que en España es más alta en mujeres (1,8%) que en hombres (0,8%).

La onicomicosis subungueal distal recurrente producida por el T. rubrum, ocurriría por una susceptibilidad genética con un patrón autosómico dominante, que se manifiesta como un cuadro de dermatofitosis crónica²⁰.

Los trabajos con inmersión prolongada de las uñas y el uso de guantes oclusivos propician el desarrollo de levaduras^21,24. El uso de sandalias por los árabes podría disminuir su incidencia²⁵.

Los casos de inmunodeficiencia, por presencia de desnutrición, diabetes mellitus, leucemias, SIDA o uso de drogas inmunosupresoras, propician el desarrollo de onicomicosis,^3,22,23.

Los malos hábitos de higiene, como el secado insuficiente de los pies 26 y el uso de medias contaminadas 14, facilitan la proliferación de los hongos, la perspiración y el uso de zapatos oclusivos propician irritación y maceración que hacen a la piel y las uñas más vulnerables a las infecciones micóticas^2,17,19,20

El trauma ungueal por el uso de uñas artificiales y de endurecedores 27 o el trauma secundario a la práctica de deportes pueden facilitar las infecciones micóticas, y si ya están presentes complicarla con bacterias gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa, u hongos oportunistas, como el Aspergillus⁶.

Es frecuente el antecedente de paroniquia bacteriana o micótica en un paciente con onicomicosis candidiásica. Así como el de tiña pedis previa al cuadro de onicomicosis de pies, que si no recibe tratamiento puede evolucionar comprometiendo las uñas hasta en el 30% de los casos^2,20,28.

Igualmente es necesario considerar los factores de riesgo de medio ambiente. Entre éstos tenemos: el contacto con personas contaminadas o con portadores asintomáticos -por lo general, familiares, amigos o compañeros de trabajo 10 y a veces la pareja-, en el que lo determinante es la resistencia innata 17, el contacto con animales, fomites y superficies contaminadas -en usuarios de baños compartidos, como en clubes, cuarteles, internados, o pensiones^17,20,23; el calor y humedad -sobre todo en áreas con climas tropicales y subtropicales 20-, y las estaciones climáticas, que influyen en la prevalencia W agente patógeno, por ej. los dermatofitos se presentan más a finales de la primavera, y junto con las levaduras en el verano²⁹.

El propósito del presente trabajo es contribuir al conocimiento de las onicomicosis en una población joven y servir de referencia para estudios posteriores en esta institución y en grupos similares.

MARCO TEÓRICO

Los hongos sobreviven más de cinco años en las escamas de la piel y aún pueden producir infecciones, por ejemplo, a través de uso de medias¹⁷. Se difunden por el movimiento de las poblaciones; así tenemos, a los latinos en Norteamérica, a los africanos en Europa 30. Desde 1950 el T. tonsurans ha avanzado desde México y zonas de Caribe, y actualmente es el agente prevalente de tiña capitis en América del Norte.

La distribución geográfica de los agentes depende del clima; por ejemplo, los dermatofitos y levaduras prevalecen en las zonas templadas y los mohos en las zonas tropicales y subtropicales³⁰.

En países tropicales, como Nigeria, Tailandia y Jamaica, entre 10 y 50% de las infecciones ungueales micóticas son producidas por Scytalidium³¹.

El T. Rubrum y el T. mentagrophytes, son los agentes más frecuentes en el mundo³², salvo algunas referencias como la de Zaror, y col. en Chile 33; López, y col. en España³⁴, en las que la C. albicans es más frecuente. Además, entre los mohos tenemos al Scopulariopsis, Acremonium, Fusarium y Aspergillus.

La patogenia de la onicomicosis depende del agente. As¡, los dermatofitos viven en la superficie de la uña y pueden crecer dentro de las capas de la queratina, sin llegar a entrar en el espacio extravascular y tejido epidermal vivo, por la presencia de un factor inhibitorio micótico sérico y la inmunidad celular adquirida. El factor inhibitorio micótico sérico, la alfa-2 macroglobulina, actuaría bloqueando las enzimas proteolíticas producidas por los dermatofitos; y, la inmunidad celular protectora, que es adquirida en 80% de los pacientes postinfección primaria a los productos metabólicos del hongo, ambas evitarían la infección ^3,24. En los pacientes VIH seropositivos, la cantidad de linfocitos T CD4+, está en relación inversa a las infecciones micóticas. Las reacciones tipo UES se generan por la circulación de productos alergénicos en un foco primario. Las células de Langerhans epidermales, procesan los productos metabólicos del hongo y los presentan a los neutrófilos y linfocitos. En cuanto al sistema inmunohumoral, no existe correlación entre la presencia de anticuerpos y la resistencia a la infección en onicomicosis, y la recidiva o exacerbación es la regla³⁵. El T. rubrum, que es el dermatofito más común, tiene una pobre capacidad de destrucción en comparación al T mentagrophytes con alta capacidad de destrucción³⁸.

Si son levaduras, existe una resistencia natural del huésped a la infección, y es probable que los neutrófilos sirvan como defensa primaria contra la invasión y diseminación, así como a la presencia de factores inhibitorios, como la concentración sérica de hierro elevada y al mayor potencial de oxidorreducción. Las levaduras actúan como oportunistas, que se convierte en patógenos cuando hay alteraciones de la inmunidad celular, cambios fisiológicos de la flota normal, cambios en el metabolismo de los carbohidratos, infección dermatofítica previa o trauma que condiciona la pérdida de la impermeabilidad de pliegue ungueal proximal dando lugar a un cuadro de paroniquia que puede ser inicialmente por estafilococos ^36,37. Es importante resaltar que hay dudas, acerca de la capacidad de la levadura para romper el material ungueal^6,24.

Si son mohos, éstos invadirán fácilmente a las uñas que hayan sido dañadas por los dermatofitos³⁷ o que hayan sufrido un trauma. Hay dudas de si son queratolíticos por sí solos, a pesar de que pueden digerir queratina^3,30. Las infecciones por dermatofitos pueden crear condiciones favorables para el desarrollo de los mohos y bacterias, los que a su vez pueden impedir el aislamiento de los dermatofitos. Además, los mohos son extremadamente sensibles a la cicloheximida, por lo que es difícil su aislamiento ^28.

Los signos clínicos están en relación a los agentes. Los dermatofitos -afectan a más del 80% de las uñas de pies y 20% de las uñas de manos- 39, inician su ofensiva en el borde libre o distal de las uñas avanzando hacia la raíz o borde proximal, dejando a su paso estrías más bien longitudinales y sin producir perionixis, teniendo el "aspecto seco"⁴, además, pueden producir hiperqueratosis del lecho ungueal, onicólisis del borde a la base ³⁸. Las levaduras, comienzan a infectar desde el pliegue periungueal y pueden producir perionixis que a veces llega a la supuración, y avanza hacia el borde libre dejando estrías más bien transversales en el plato ungueal, presentando un "aspecto húmedo"; es decir, primero atacan la parte blanda que rodea la uña, para luego penetrar secundariamente la queratina, también pueden afectar los bordes laterales de las uñas sin hiperqueratosis subungueal y muy raramente, producen enfermedad ungueal distal, la que es usualmente secundaria a una enfermedad de fondo^38,39. Los mohos, generalmente empiezan en los bordes laterales de la uña del primer dedo de los pies, sobre todo de las personas mayores; se abren camino por debajo de la placa ungueal y produce gran cantidad de restos ungueales que se desmenuzan, con parches marrones, como es el caso de escopulariopsis ^30,39,40 con superficie ungueal blanca como sucede con el Aspergilius ³⁰. Generalmente, constituyen parte de infecciones mixtas, ya sea con pseudomonas (decoloración amarillo-verduzca), o con dermatofitos ²⁸.

En sus formas clínicas podemos encontrar cambios de color, paquioniquia (engrosamiento), onicólisis (despegamiento), onixis (invasión de la lámina) y distrofia total (desmoronamiento de la uña). Estos signos pueden ser ubicados dentro de la clasificación de la onicomicosis según la puerta de entrada, en las siguientes formas clínicas:

Onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL)

Es el tipo más común de onicomicosis, que afecta el hiponiquio y el lecho ungueal distal, con invasión secundaria de la cara inferior de la placa ungueal ⁴⁰. Por lo general, es producida por los dermatofitos y ocasionalmente por los mohos ^15,28.

Onicomicosis de superficie blanca (OSB)

Por invasión de la superficie de la placa ungueal⁴⁰ sin cambios inflamatorios. Se caracteriza por presentar zonas de color blanco porcelana²⁴ con superficie rugosa. Generalmente, es producida por el T mentagrophytes variedad interdigitale, los mohos Acremonium, Aspergillus y Fusarium. Ésta es la forma clínica prevalente en pacientes con SIDA¹⁵.

Onicomicosis subungueal proximal (OSP)

Se inicia en el eponiquio, luego afecta la placa ungueal a partir de pliegue ungueal proximal 40, usualmente afecta las uñas de las manos, y son producidas por las levaduras a diferencia de los pacientes con SIDA que pueden presentar esta forma clínica, pero producida por T. rubrum ("marcador de inmunodeficiencia")

Además, es frecuente la postparoniquia.

Onicomicosis distrófica total (ODT)

Presenta destrucción completa de cuerpo ungueal, las uñas se rompen y desmoronan, con aspecto de madera carcomida Y dejan un lecho engrosado que también puede quedar destruido. Usualmente ocurre como resultado de infecciones por dermatofitos pero de larga evolución 15. También es una forma clínica característica de la candidiasis mucocutánea crónica ²³.

Además, debemos considerar que la onicomicosis de pies es más frecuente que la onicomicosis de manos, en la de pies es más frecuente el T rubrum y el T mentagrophytes, mientras que en la de manos es la C albicans ^10,41.

En el diagnóstico diferencial 42 hay que considerar que si predomina el engrosamiento se debe descartar onicogrifosis, psoriasis, liquen piano, y paquioniquia congénita.

Si predomina la separación ungueal, descartamos traumas menores, psoriasis, fotosensibilidad, enfermedades circulatorias, enfermedades endocrinas, embarazo, sífilis, anemia ferropénica y carcinoma pulmonar

Los exámenes de laboratorio que confirman el diagnóstico son:

Examen directo

Procedimiento en el cual, en una preparación de la muestra con hidróxido de potasio, se establece la presencia o no de hifas, cuya diferenciación depende de la experiencia en micología de tal forma que las hifas gruesas, las cuales pueden ser divididas en artroconidias son características de los dermatofitos, pero formas atípicas como conidias o hifas sinuosas corresponden a los mohos, mientras que la presencia de levaduras con o sin asociación a hifas indica especies de cándida. Su rendimiento puede variar entre 50 y 70% 21 y según Zaror y col. el 65,2%.

Cultivo de hongos

Debe ser interpretado en correlación con el cuadro clínico. Se debe estar en alerta cuando el examen directo revela hifas septadas y sólo saprofitos fueron recuperados, porque pueden haber dermatofitos enmascarados⁶. El grado de recuperación de hongo puede ser de 50,3% (EU de A, 1996), y del 66% y 73% en muestras de uñas de pies y manos, respectivamente.

Biopsia

Si el cultivo de hongos es negativo por segunda vez, la biopsia puede ser realizada para confirmar la presencia de hongo, pero no permite identificar al patógeno".

La distribución del agente etiológico está en relación con el área geográfica, con el tiempo y con la localización y el tiempo.

En Reino Unido, dermatofitos 80,6%, levaduras 16% y mohos 3,4%,- Canadá, dermatofitos 90,7%, España, dermatofitos 18,8%, levaduras 64%, mohos 17,2% 34-44`EU de A, dermatofitos 81,9%, levaduras 7%, mohos 11,1%⁶, Emiratos Arabes Unidos, dermatofitos 28%, levaduras 63%, mohos 9% ²⁵.

En Alemania aumentan los dermatofitos en uñas de pies, a expensas de las levaduras, al comparar los períodos 1982-84 (61%) y 1992-94 (86%), mientras que aumentan las levaduras en uñas de manos, a expensas de los dermatofitos, comparando 1982-84 (29%) y 1992-94 (35%) ¹⁴.

En relación sólo con el tiempo, en Chile (1979) dermatofitos 22,5%, levaduras 77,5%⁴⁵, Chile (1982) dermatofitos 43,9%, levaduras 33,4%, mixtas: 6,9%⁴⁶, Perú (1965) dermatofitos 68,4%, levaduras 3 1,6%³⁸; Perú (1992) dermatofitos 65%, levaduras 34,9%, Mixtas: 0,1%⁴⁷.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo y retrospectivo de la casuística de onicomicosis en el consultorio de Dermatología del Centro Médico de la Universidad Nacional de Ingeniería, entre junio de 1997 y mayo de 1999.

Sólo se incluyó pacientes estudiantes de la Universidad Nacional de Ingeniería con diagnóstico clínico de onicomicosis en primera consulta, y se excluyó a los que estaban en tratamiento.

La toma de muestras para confirmar el diagnóstico clínico se realizó en el Instituto de Medicina Tropical "Alexander Ven Humboldt" de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Este se hizo con hoja de bisturí estéril y recibidos en portaobjetos estériles y flameados.

El estudio micológico se hizo por examen directo previa aclaración con hidróxido de potasio al 10% en caliente y el cultivo en medio agar Sabouraud-dextrosa solo o con cloramfenicol y cicloheximida, incubados a 25° C por 7 a 15 días. La identificación final se hizo en subcultivos en medios empobrecidos conteniendo arroz. Los pacientes fueron encuestados siguiendo una ficha de estudio en el que se consiguió los datos de interés.

Para el análisis estadístico de los resultados obtenidos se utilizó las pruebas estadísticas de chi cuadrado, prueba exacta de Fisher, prueba de diferencia de proporciones para los datos relacionados de la t de Student y se calculó los intervalos de confianza de los datos requeridos. Se consideró como diferencia estadística mente significativa un valor p menor de 0,05.

RESULTADOS

Se registró 187 pacientes de los que se obtuvo 228 muestras de lesiones originales de manos Y pies diagnosticadas clínicamente como onicomicosis. Fueron encuestados siguiendo la ficha de registro 106 pacientes (57%).

La distribución por sexo fue de 167 varones (89,3%) y 20 mujeres (10,%). La edad de los casos estuvo entre los 16 y 36 años, con una edad promedio de 19 años. La distribución por grupos etáreos se observa en la Figura 1.

Según la procedencia, 155 pacientes (83%) eran de la ciudad de Lima y de la provincia del Callao, 32 pacientes (17%) eran de otras provincias. El 60% de los residentes de Lima y Callao provenían de distritos con nivel socioeconómico medio bajo y bajo.

La incidencia fue mayor a fines de la primavera e inicio de verano (diciembre-enero) y en otoño (mayo y junio). Figura 2.

La relación entre los factores trauma y calzado asociados a onicomicosis en pies se reporta en la Tabla 1. Es de interés observar que las zapatillas son el calzado de mayor uso en la población universitaria (86 pacientes), seguido del zapato de cuero con planta de goma (47 pacientes), ambos representan el 99% de los 134 pacientes. Tabla 2.

 

De los 47 pacientes con diagnóstico de onicomicosis de manos, 23 (48,9%) tuvieron sólo diagnóstico clínico y en 24 (5 1,1%) se realizó cultivos para hongos, de los que resultaron con cultivo positivo 19 (79,2%) y con cultivo negativo 5 (20,8%).

De los 181 pacientes examinados con diagnóstico de onicomicosis de pies, 78 (43,1%) tuvieron sólo diagnóstico clínico y 103 se realizaron cultivo para hongos, de los cuales resultaron con cultivo positivo 96 (93,2%) y con cultivo negativo 7 (6,8%). Tabla 3.

Los agentes etiológicos más frecuentes en onicomicosis de manos fueron Candida sp (42%), T. rubrum (38%) e infecciones mixtas por Candida sp y T. rubrum (21%). En onicomicosis de pies, los más frecuentes fueron T rubrum (56,2%), Candida sp. (27,1%) e infecciones mixtas por Candida sp y T rubrum (8,3%), y, otros agentes fueron Trichophyton sp. (5,2%), T. mentagrophytes (2,1%) y M. canis (11,0%). Tabla 3.

El examen directo de hongos en 24 muestras de uñas de manos, fue positivo en el 100%, y en 103 muestras de uñas de pies fue positivo en el 97,1%, mientras que en el total de muestras, el 97,6%.

El cultivo de hongos, en 24 muestras de uñas de manos, fue positivo en el 79,2% y en 103 muestras de uñas de pies fue positivo en el 93,2% mientras que en el total de 127 muestras fue positivo en el 90,6%. Tabla 4.

En cuanto a la localización en uñas de manos o pies, de 228 muestras, 47 (21%) fueron de manos y 181 (79%) de pies. Del total de pacientes (187), 41 (22%) presentaron compromiso a la vez de uñas de manos y pies.

En el total de pacientes se encontró patologías asociadas, la más frecuente, tanto en la onicomicosis de manos como de pies, fue la tiña pedis. Tabla 5.

Siguiendo la clasificación de las onicomicosis por el nivel de compromiso ungueal según la puerta de entrada se reporta que en 137 casos las formas clínicas más frecuentes fueron: onicomicosis distrófica total 34 (25%); onicomicosis subungueal distal y lateral, 52 (38%), onicomicosis de superficie blanca, 5 (3%) y la asociación onicomicosis subungueal distal y lateral más onicomicosis distrófica total, 46 casos (34%).

La relación entre la distribución de agentes etiológicos y las diferentes formas clínicas de onicomicosis se observa en la Tabla 6. En 96 pacientes con diagnóstico de onicomicosis de pies con cultivo positivo, las 74 muestras infectadas con T rubrum, corresponden con mayor frecuencia a las formas clínicas onicomicosis subungueal distal y lateral (41,9%), onicomicosis distrófica total (36,5%) y onicomicosis distal y lateral más onicomicosis distrófica total (10,8%); y las 37 muestras infectadas con Candida sp, corresponden con mayor frecuencia a las formas clínicas onicomicosis distrófica total (37,8%), onicomicosis subungueal distal y lateral (32,4%) y onicomicosis de superficie blanca (16,2%).

La localización de la onicomicosis en uñas de manos o pies en relación con el sexo se reporta en la Tabla 7.

 

DISCUSIÓN

En relación a la incidencia diferenciada por sexo, si consideramos que el 14,36% de los 10 217 alumnos matriculados al finalizar el trabajo corresponden al sexo femenino, y el 10,70% de la población con onicomicosis corresponde al sexo femenino, quiere decir que ésta población con onicomicosis está en proporción a la población estudiantil de ésta universidad. Esta distribución se puede explicar porque las carreras profesionales que ofrece la Universidad Nacional de Ingeniería, tradicionalmente han sido orientadas a la población masculina, produciendo un sesgo en la distribución final de los estudiantes. De tal forma que cualquier comparación por sexos y las demás variables, en éste trabajo no son significativos estadísticamente, por no cumplir con los valores de las pruebas de chi cuadrado que sean menores a 0,0050. Sin embargo, es importante resaltar que generalmente la prevalencia de onicomicosis es mayor en el sexo masculino^{17,18,29,44,48} ya que es considerado el sexo mas vulnerable para desarrollar onicomicosis 26, con mayor probabilidad de exposición a la infección por la práctica de deportes, por la posibilidad de participar en el servicio militar lo que conlleva al riesgo de trauma directo, y utilización no sólo de objetos sino de superficies contaminadas.

En el estudio de prevalencia, si los 187 pacientes atendidos corresponden al 1,98% de la población estudiantil, y las comparamos con la prevalencia mundial de poblaciones generales referida en los diferentes estudios ^11,18,21 entre el 2,7% al 13%, probablemente nuestra prevalencia de onicomicosis se encuentre dentro de estos rangos, ya que ésta a pesar que sólo considera a una población entre 16 y 40 años aún así es cercana a las cifras de prevalencia general.

Debemos resaltar que durante el año 1998, se atendieron 102 pacientes con onicomicosis en el consultorio de dermatología, lo que constituye el 10,9% de todas las infecciones micóticas superficiales, cifra que es cercana a lo referido por Sais y col.⁴⁴, que refiere que sus hallazgos de onicomicosis, son más o menos el 15% de las dermatomicosis, a diferencia de lo referido por Scherl y Degrecf 50 entre 30 y 40%. Además el 10,87%, corresponde también a los pacientes que específicamente buscan un tratamiento especializado, cifra cercana al 14% referido por Sais y col 44. En relación a los grupos etáreos, se ha encontrado que la prevalencia de onicomicosis por dermatofitos en el grupo etáreo entre 15 y 45 años varía entre 1,3 y 1,4%^44,49, y si la comparamos con nuestra población estudiada, ésta corresponde al grupo etáreo entre 16 y 40 años y representa el 1,98% de la población total. Sin embargo, aunque esto no significa una cifra de prevalencia, nos orienta a suponer cifras cercanas, o quizás mayores.

La mayoría de nuestros pacientes proviene de zonas de mediano o bajo nivel socioeconómico, pero también algunos de distritos con mayores ingresos; de esto se deduce su amplia distribución en todos los niveles socioeconómicos, en la que influiría no sólo las condiciones higiénicas, sino los estilos de vida, y la resistencia propia del huésped; esto estaría de acuerdo a los hallazgos de Bochelli y col.⁴⁸ en escolares de 7 a 15 años, en los que el estado socioeconómico no parece influenciar significativamente en la prevalencia de la lesiones ungueales. Además, se debe resaltar que el 17% de la población estudiada proviene de provincias, constituyendo parte del grupo migratorio que usualmente ingresa a la universidad, y que propicia el crecimiento y extensión de una infección que característicamente se describe como cosmopolita^{7,17,24,30,32}, y así se convierte en un aporte importante en el tipo de flora micótica de esta población universitaria.

La incidencia de nuestra muestra aumenta en la primavera y el verano, lo que está de acuerdo a las referencias mundiales, debido a mayores condiciones de humedad y temperatura para el desarrollo del hongo ^{11,20,24,35,36}; se obtuvo prevalencias tan altas como las de Arabia e India hasta 22% y de Tailandia y Nigeria entre 10 y 50%, determinadas por la condiciones climáticas. Además estas condiciones favorecen el desarrollo de otro tipo de hongos como son los mohos. Kam y col.²⁹ resalta que la onicomicosis es más común en las ciudades tropicales, porque las condiciones climáticas satisfacen un requerimiento muy importante para el crecimiento del hongo, que dará lugar a exacerbaciones sintomáticas agudas, donde el patrón de la conducta humana es crítico para el crecimiento y extensión de la infección, y que finalmente estas variaciones climáticas afectan más a los dermatofitos que a las levaduras. Es también importante apreciar en nuestro estudio, la persistencia creciente de onicomicosis en el otoño de 1998, lo que estaría explicado por las condiciones climáticas propias del verano, que se prolongaron en estos meses por la presencia de fenómeno El Niño dando una prueba más de que las condiciones de temperatura y humedad son casi determinantes.

En relación a los factores facilitadores de desarrollo de onicomicosis se observa que el trauma ha sido referido en el 47,2% de la población, así como la práctica de deportes en el 81,1%, los que son referidos en el estudio de Heikkila y col., como los factores más importantes que predisponen al desarrollo de la onicomicosis de pies, y que sería mayor en hombres que en mujeres porque, probablemente, los primeros hacen más deporte, También es importante considerar las observaciones de Baer y Rosenthaillen una prueba para inducir tiña pedis experimentalmente, indicando que el trauma puede ser un factor predisponente importante, ya que éste aumenta el grado de persistencia de la infección cutánea, probablemente porque la abrasión facilita la adhesión de las artroconidias a las células epiteliales por tener una afinidad de ligazón específica.

El contacto con familiares que presentan cuadros similares, fue referido por el 78,3% lo que apoyaría la propuesta de infección cruzada en la familia y que esto sería apoyado porque el mismo hongo fue aislado en cada uno de los miembros de estas familias. Además, este factor estaría correlacionado con el tiempo de exposición, la carga genética, ya que hay estudios que han reportado una baja incidencia entre parejas, lo que sugeriría que la resistencia personal juega un rol importante. El contacto con compañeros está más referido a los de estudio, y aquí, es más importante las condiciones higiénicas y actividades deportivas compartidas. El uso de zapatillas ajenas, fue referido en el 43,4%, y es sobre todo de familiares, de los que algunos no sólo usaron zapatillas sino sandalias y medias, lo que estaría en relación a ¡o referido por Philpot¹⁷, que los dermatofitos han sido aislados de medias y zapatos hasta cinco años después, ya que éstos sobreviven en las escamas de la piel y en las medias de lana, y pueden afectar incluso con varios lavados. De igual forma, Hautarzt⁵² refiere que una ropa inadecuadamente descontaminada puede ser una fuente de reinfección siguiente a la terapia de onicomicosis, por lo que recomienda que una descoritaminación digna de confianza puede ser lograda con un lavado a temperaturas de 600, y que el T rubrum fue solo eliminado con un lavado a 300. Además debe considerarse el papel de los portadores asintomáticos⁵³, que teóricamente son fuente potencial de infección, en los cuales debemos aplicar medidas higiénicas y terapéuticas para prevenir la difusión de los dermatofitos.

En cuanto al uso de duchas comunes, fue referido por el 59,4% de encuestados, y éstos lugares se constituyen en puntos de diseminación^{11,17,19,49,51} y es visto en usuarios de piscinas, clubes, gimnasios, saunas, escuelas, lugares de trabajo, como es ratificado por nuestros hallazgos, donde la asistencia al gimnasios de la universidad y la residencia universitaria, así como a centros de esparcimiento relacionados con la tendencia a la práctica de deportes. Summerbell, refiere que la infección es facilitada por la humedad, ya que el hábitat ideal para la transmisión de los hongos, son las superficies húmedas o mojadas sobre las cuales una diversidad de adultos caminan o corren con los pies desnudos, y esto se correlaciona con la tendencia a practicar deportes con pies descalzos, que en nuestro estudio se refiere en un 17,9% sobre todo por la práctica de natación y artes marciales. La mayor tendencia a practicar deportes, como un signo de una mejor calidad de vida, sobre todo utilizar y do ambientes comunes con superficies contaminadas, sugiere que las infecciones ungueales permanecerán prevalentes, y más aún por las dificultades en erradicar los elementos micóticos de medio, aunque según Roberts⁴⁹, el tratamiento curativo al inicio de la onicomicosis tendría mayores ventajas. Sin embargo, Davis M²⁶ hizo un estudio en reclutas del servicio militar que tenían tiña pedis y demostró que en presencia de humedad, trauma local y vida comunitaria, pudo lograr disminuir la incidencia de tiña pedis de 13,8% a 12,5%, sólo reforzando los hábitos de higiene personal, como son el baño diario, uso de ropa limpia, uso de sandalias y el secado periódico de la piel.

En lo referente al tipo de calzado, Philpot refirió en 1997, que la tiña pedis es una infección característica de áreas urbanas y ocurre sobre todo en quienes usan zapatos, así refiere a Baer quién ya había afirmado que dado los requisitos de la presencia del hongo y la exposición a la infección, el desarrollo de la tiña pedis depende de las condiciones de los pies, factores externos como el clima y el tipo de calzado¹⁷. También Sais y al.⁴⁴, refería una alta prevalencia de onicomicosis en hombres, por la alta frecuencia de onicodistrofia traumática causada por el calzado, mientras que Gulpta y al.⁵⁴, a afirmado que la prevalencia de onicomicosis en hombres es mayor que en las mujeres por el uso de zapatos oclusivos, de igual forma Nsanzell en Emiratos Arabes Unidos refiere que en su estudio las mujeres tendrían mayor incidencia de onicomicosis, porque usan zapatos cerrados a diferencia de los hombres, quienes usan sandalias. Todo esto nos indica la importancia de evaluar el tipo de calzado en el desarrollo de la onicomicosis, que es confirmado por nuestros hallazgos que el 81% y 44% de la población encuestada usan zapatillas o zapatos de planta de goma por lo menos uno a dos días, los cuales además de ser cerrados, tiene componentes sintéticos^11,17 que aseguran la oclusión y en consecuencia la humedad requerida para e( desarrollo de la infección.

Referente a los hallazgos clínicos, podemos reportar que en la localización en nuestro estudio, es más frecuente el compromiso de las uñas de los pies (79,4%), que de las manos 120,6%), valores que están de acuerdo con casi todos los estudios que refieren la predominancia en cuanto al compromiso de uñas de pies entre el 55% y el 73%^{18,37,38,47,54-57} salvo el estudio de Vélez y col. en España. Nzanse y col. en Emiratos Arabes Unidos²⁵ y Zaror y col. en Chile⁴⁶que refieren mayor frecuencia de onicomicosis de manos pero en poblaciones predominantemente de mujeres. En general dentro del sexo masculino, es más frecuente la onicomicosis de pies, así como en el sexo femenino es más frecuente la onicomicosis de manos, aun que ésta ultima tendencia no se cumple en nuestro estudio, probablemente porque ésta población básicamente se dedica a estudiar sin desarrollar en la mayoría de los casos actividades domésticas, de tal forma que el estilo de vida, determina la exposición a factores de riesgo que propician el desarrollo de hongos específicos. Se realizó la prueba de chi cuadrado con un valor de 0,057, un valor de p=0,8114, un nivel de confianza del 95%, confirmando la hipótesis de que la localización de la onicomicosis con el sexo son independientes. La relación entre onicomicosis de pies y de manos, es variable así tenemos de dos a uno en Chile⁴⁶ y Perú³⁸, 6,8/1 en Inglaterra⁹, uno a uno en Hong Kong²⁹, diez a uno en Canadá⁵⁴. Probable mente, la infección de uñas de manos es menos frecuente, porque tiene un crecimiento más rápido, con el consiguiente menor tiempo de exposición al agente infeccioso, una menor predisposición al trauma y finalmente porque las uñas suscitan mayor atención del paciente para buscar atención médica. En cuanto a la infección simultánea de las uñas de manos y de pies, ésta puede ser alta, como refiere Escobar en Medellín (27,7%)⁵⁸; nosotros en este estudio la encontramos en el 21,9%, es decir que no es tan rara como lo habían referido André en 1977³⁹ y Vélez en 1997³⁴, los que no encontraron infecciones simultáneas en sus estudios.

En cuanto alas patologías asociadas, Gupta en Canadá II, en dos grupos americanos Y tres canadienses, encontró que el 47% de la población menor de 18 años tenia tiña pedis concomitante, similar a nuestro hallazgo de 43,6%. Es importante dejar de considerar a la tiña pedis una infección relativamente trivial¹⁵, ya que los estudios demuestran que si permanecen sin tratamiento, ésta progresará a una enfermedad ungueal en aproximadamente un tercio de los pacientes. En general, las infecciones de uñas de manos y pies, pueden ser primariamente causadas por hongos o usualmente secundarias a infecciones de áreas adyacentes de piel, ya que comúnmente empieza con tiña pedis o tiña manus²⁸. Vélez y col.³⁴ han estudiado poblaciones con alta incidencia de onicomicosis de manos, en las cuales refiere que la paroniquia previa es un antecedente frecuente de hasta 42%, en la onicomicosis subungueal proximal.

En las formas clínicas, la onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL), es la forma clínica más frecuente en los diferentes estudios^15,28 y en nuestro estudio la forma onicomicosis distrófica total (ODT) es primera y luego la OSDL, es posible que algunas formas de OSDL tipo onicolítico hayan sido consideradas como ODT. Así también se refiere una mayor frecuencia de las formas onicomicosis subungueal proximal (OSP) sobre las onicomicosis de superficie blanca (OSB), ¡o inverso a nuestros hallazgos, probablemente porque algunas formas OSP han sido consideradas OSB de tipo proximal. De allí que los posteriores estudios, deben ser prospectivos, y deben evaluar con mayor detalle la evolución de la forma clínica, enmarcándola dentro de la clasificación propuesta por Hay y al referida por Vélez y col³¹, donde establece las siguientes formas clínicas: OSDL primario (que usualmente empieza con hiperqueratosis distal), OSDL onicolítico (que es secundaria a onicólisis, donde la onicólisis Precede a la hiperqueratosis), OSB, OSP secundaria a paroniquia, la ODT (con deformación total del plato ungueal) y los casos que no se ajusten bien en algunas de éstas categorías deben ser incluidos en una categoría de otros. Además hemos encontrado, que el T rubrum se manifiesta principalmente como OSDL, como se refiere en la literatura ³⁴ y la Candida sp se manifiesta principalmente como ODT, y aunque Zaías y col²² proponen que ésta forma es usualmente vista en pacientes con candidiasis mucocutánea crónica, lo más probable es que se vea también en pacientes con trastornos leves del sistema inmune. Para el T rubrum y la Candida sp, se aplicó la prueba de chi cuadrado dando un valor de 11,7668, con un grado de libertad de 30, una probabilidad de rechazo de 0,9998 y un p=0,0012, que indica que existe una relación estadística mente significativa entre estos agentes y las formas clínicas.

Respecto a los hallazgos microbiológicos, Roberts⁴⁹ refiere que el 38% de pacientes con onicomicosis no buscaba ayuda médica y del 62% que sí lo hacían, el 25% queda sin tratamiento porque el médico general consideraba que no era un problema muy serio o creía que no existía un tratamiento efectivo. En nuestro estudio el 48,9% de los pacientes con onicomicosis de manos y el 43,1% de los pacientes con onicomicosis de pies no acudieron con los resultados de los exámenes para empezar tratamiento, a pesar que sus lesiones eran muy evidentes y que tenían la posibilidad de recibir un tratamiento completo.

Los agentes etiológicos en onicomicosis de manos, la mayoría de los casos son producidos por levaduras como la Candida sp (42%) y forman parte de las infecciones mixtas con el T rubrum en el 38% de los casos. Estas cifras están dentro del rango encontrado por Ginter en Alemania¹⁴ para onicomicosis de manos, las levaduras aumentaron del 29% al 52% en un lapso de 10 años, a expensas de un menor compromiso por dermatofitos, as¡ como de infecciones mixtas. En general, la mayoría de referencias muestra que la onicomicosis de manos es producida generalmente por levaduras: Nzanse²⁵ (81%), Girao³⁸ (65,7%), Burstein⁵⁵ (59,5%), Escobar⁵⁸ (65,1%), Midgley²¹ (55%), Soria⁴ (59,07%), Zaror⁵⁹, López en México³³ y Monsante⁴⁷ (62,3%).

En onicomicosis de pies el agente etiológico más frecuente encontrado fue el T rubrum (56,25%), similar a los hallazgos de Kam y et al.²⁹ (6,7%), quienes además lo encuentran formando parte de las infecciones mixtas (37,5%); también Vélez³⁴ (33%), Girao³⁸ (72,72%), Burstein⁵⁵ (68,51%), Zaror¹⁶ (28%), Soria⁴ (46,71%), Monsante⁴⁷ (26%), Alves-Lopes⁶⁰(77,5%) y Honeyman⁶¹ (82,1%). El T rubrum no sólo es el agente etiológico más frecuente en la onicomicosis en general, sino específicamente en la onicomicosis de pies, La tendencia en el mundo es que el T rubrum aumente a expensas del T. mentagrophytes⁵³, agente que se refiere en el 60% de los casos estudiados en el Cusco por Vidorto y García⁶².

En los exámenes auxiliares, el grado de recuperación del examen directo es de 97,6%, mientras que del cultivo de hongos es de 90,6%, cifras que son bastante altas comparadas con los hallazgos de Béjar⁵⁷ (56,61%), Midgley²¹ (entre 50 y 70% en la mayoría de estudios realizados en el mundo), Zaror⁴⁶ (52% para el examen directoy 53,8% para el cultivo para hongos), Kemma, et al. (50,3% para los cultivos), Monsantell (86,5% para el examen directo y 81,75% para el cultivo en muestras de uñas). Fich⁴⁵ también encuentra que el examen directo tiene mayor rendimiento y nosotros encontramos que el rendimiento del examen directo es de 97,64% y del cultivo es del 90,55%. Probablemente se deba a que los diagnósticos son hechos sólo por el especialista, y en algunos casos con una clínica orientada a onicomicosis y cuyos exámenes resultaban negativos, se repetían los exámenes ya que el 60,1% de los pacientes tenían entre seis y diez uñas comprometidas, el 36,7% entre una y cinco uñas comprometidas, de tal forma que una técnica adecuada en la toma de muestras y en los procedimientos por un personal bien entrenado garantizaban un rendimiento alto. En las uñas de las manos el porcentaje de recuperación de los exámenes directos son mayores que en las uñas de los pies (100% contra 97,10%), valores cercanos a los hallazgos de Monsante⁴⁷ (86,88% contra 76,92%), cuyas muestras han sido procesadas en el mismo instituto que las nuestras y que, además, probablemente las muestras de uñas de manos presentan menos detritus que pueden interferir con los resultados finales. Se realizó la prueba de diferencia de proporciones de la normal, para establecer si hay diferencia entre el porcentaje de positividad encontrado en los exámenes directos en manos y pies; se obtuvo un valor de Z = 1,7343 <Zo=1,96, por lo que se acepta la hipótesis de que no hay diferencia significativa entre ambas proporciones, con un nivel de confianza de 95%. Aplicando la prueba de diferencia de proporciones de muestras relacionadas de la t de Student para probar la hipótesis de que la proporción de adertos en manos por cultivo o exámenes directos es igual, resultó un valor de 2,3235 con 46 grados de libertad, rechazando la hipótesis nula con la probabilidad de 97,5% (P=0,975), es decir la proporción de adertos con examen directo es significativamente mayor que con cultivo. Mientras que aplicando la prueba de diferencia de proporciones para datos relacionados de la t de Student para onicomicosis de pies, dio un resultado de 0,4264 (p=0,67), con 196 grados de libertad, con una probabilidad de 67% de aceptar que la proporción de adertos en cultivos y exámenes directos de muestras de uñas de pies es la misma, es decir no existe diferencia significativa de uno y otro examen en muestras de uñas de pies.

CONCLUSIONES

1. La incidencia de onicomicosis es mayor en hombres que en mujeres, y mas aún en nuestra población estudiantil donde hay un sesgo porque la población es eminentemente masculina.

2. La onicomicosis atendidas en el consultorio de Dermatología del Centro Médico de la Universidad Nacional de Ingeniería, constituyen el 10,87% de las micosis superficiales atendidas en el año 1998, los que a su vez constituyen el total de pacientes que buscaron tratamiento especializado durante este año.

3. Hay mayor frecuencia de onicomicosis entre los 21 y 25 años (57,22%).

4. La procedencia de los pacientes con onicomicosis es de todos los distritos de Lima y Callao, así como de los diferentes departamentos del país.

5. Los pacientes con onicomicosis provienen de todas las Facultades de la universidad.

6. La incidencia de onicomicosis es mayor en primavera y verano.

7. La mayoría de pacientes con onicomicosis de pies, han referido antecedentes epidemiológicos importantes como son: el trauma (47,2%), la práctica de deportes (51,1%), el contacto con familiares con cuadro de dermatomicosis u onicomicosis (78,3%), el contacto con compañeros con cuadro de dermatomicosis u onicomicosis (6,6%), el uso de zapatillas ajenas (43,4%), el uso de duchas comunes (59,4%), la práctica de deportes con pies descalzos (17,9%),

8. La mayoría de pacientes con onicomicosis de pies, utiliza por lo menos dos días a la semana zapatillas en un 81%, zapatos con planta de goma en el 44% los que facilitan el desarrollo de infecciones por hongos a manera de una incubadora de hongos.

9. La onicomicosis de pies es más frecuentes que la onicomicosis de manos, que se encuentra en el 79,4% y 20,6% respectivamente, mientras que el compromiso simultáneo se encuentra en el 35,9%.

10. En el sexo femenino es más frecuente la onicomicosis de pies presentándose en el 79,2% y en el sexo masculino es más frecuente la onicomicosis de pies presente en el 79,4%, es decir la localización de la onicomicosis con el sexo son independientes.

11. Las onicomicosis de manos y de pies generalmente son asociados a infecciones de áreas adyacentes.

12. Las formas clínicas más frecuentes son: la onicomicosis distrófica total y la onicomicosis subungueal distal y lateral, seguido de la onicomicosis de superfide blanca.

13. Los agentes etiológicos más frecuentes son el Trichophyton rubrum y la Candida sp, y se manifiestan principalmente como: onicomicosis subungueal distal y lateral y onicomicosis distrófica total correspondiente.

14. Del total de pacientes que consultaron por onicomicosis, sólo el 54% iniciaron tratamiento y 46% sólo acudieron a la primera consulta.

15. Las onicomicosis de manos son producidas generalmente, por la Candida sp en el 42%, el Trichophyton rubrum en el 38% y por las infecciones de ambas en el 21%.

16. Las onicomicosis de pies, son producidas por el T. rubrum en el 56,3%, seguido por la Candida sp en el 27,1% y luego las infecciones mixtas en el 8,3%.

17. Los rendimientos de los exámenes directos de hongos y los cultivos de hongos son altos, y son 97,6% y 90,6% correspondientemente.

18. Los exámenes directos en muestras de uñas de manos y de pies tiene igual porcentaje de positividad.

19. En muestras de uñas de manos el examen directo tiene un aderto mayor que el cultivo.

20. En muestras de uñas de pies el examen directo tiene igual aderto que el cultivo de hongos.

RECOMENDACIONES

1. Desarrollar un programa preventivo-promocional, con charlas dirigidas a todas la facultades dando a conocer los factores de riesgo, formas de contagio y medidas de control de las onicomicosis, y sobre todo incidiendo en la importancia de las medidas higiénicas y el uso de un calzado adecuado.

2. Hacer un estudio de los probables focos de contagio en la universidad, para luego diseñar un programa de descontaminación.

3. Desarrollar campañas de condentización previas a la estaciones donde las onicomicosis se presentan con mayor incidencia, con información a través de los diferentes medios de comunicación de la universidad.

4. Promover el tratamiento temprano de las infecciones micóticas superficiales, como una forma de prevenir las infecciones ungueales.

5. Hacer estudios prospectivos comparativos, que reconsideren las variables más importantes de éste estudio, y permita tener conclusiones de las relaciones entre ellas.

6. Hacer un despistaje de onicomicosis en ingresantes, para determinar la magnitud del problema previo al contacto con probables focos de contagio de la universidad e implantar en ellos los programas preventivo promocionales con un seguimiento hasta su egreso.

 

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