DERMATITIs ATOPICA (SEGUNDA PARTE)

*HÉCTOR CÁCERES-RÍOS¹, MÓNICA RUEDA²

INTRODUCCIÓN

En la primera parte del presente artículo de revisión tratamos los aspectos históricos, epidemiológicos y clínicos de la dermatitis atópica (DA). En esta segunda parte presentamos una revisión actualizada de las teorías etiopatogénicas y nuestra concepción de manejo de la DA, resultado de la experiencia personal y de análisis de la literatura al respecto.

ETIOPATOGENIA

Las manifestaciones clínicas de la DA son el resultado de múltiples alteraciones inmunológicas y farmacofisiológicas que ocurren sobre un terreno genéticamente predispuesto, las evidencias tisulares y sanguíneas de estas alteraciones inmunológicas han orientado la investigación hacía la búsqueda de un fenómeno causal alérgico, sin haberse logrado definir hasta el momento un modelo totalmente satisfactorio.

El nivel de complejidad que alcanza la DA ha llevado a reconsiderar su concepción como enfermedad inmunológica primaria, siendo así que algunos autores la consideran una enfermedad inflamatoria intrínseca, sujeta a exacerbaciones en ausencia de estímulos ambientales discernibles¹.

La primera hipótesis consideraba al incremento de producción de IgE específica como la alteración primaria causal, que ocurre hasta en el 85% de los pacientes atópicos y que se expresa como reacciones de hipersensibilidad inmediata a una variedad de antígenos que incluyen pólenes, ácaros, levaduras y alimentos. Esta hipótesis presenta sin embargo algunas inconsistencias tales como el hallazgo de niveles normales de IgE en el 20% de padentes con DA severa², la existencia de inmunodefidencias primarias con cuadro clínico de DA que cursan con agamaglobulinemia y el carácter inespecífico de la elevación de IgE. Por otra parte, la presencia de IgE por si sola no explica el carácter crónico inflamatorio de la DA, y por lo tanto, la enfermedad clínica no puede catalogarse exclusivamente como dependiente de reacción de hipersensibilidad retardada mediada por IgE; si bien la respuesta alérgica aguda muestra un patrón bifásico mediado por IgE, con una fase inmediata de degranulación mastocitaria y una fase tardía caracterizada al inicio por infiltrado inflamatorio mixto a eosinófilos, neutrófilos y linfocitos, que culmina en un patrón histológico predominantemente linfocitario; esto solo representa un componente en la inflamación crónica subyacente y deberían existir otros mecanismos por los cuales la IgE podría contribuir a la inducción de infiltrado inflamatorio mononuclear observado en las lesiones de DA, como su capacidad de interacción con receptores de alta afinidad para IgE (FceRI) presentes en otras células inflamatorias.

Estas inconsistencias modificaron la dirección de las investigaciones hacia las anormalidades de las subpoblaciones linfocitarias y el patrón bifásico de expresión de citoquinas. El infiltrado inflamatorio de la DA revela un predominio de linfocitos T ayudadores CD4+ y una relación CD4+/ CD8+ incrementada a 7:1³. Los linfocitos CD4+ se diferencian en subpoblaciones TH1 y TH2 de acuerdo a su capacidad para secretar linfoquinas, las células TH1 producen interferón gamma (IFN-7) e interleuquina-2 (IL-2), mientras que las células TH2 secretan IL-4, IL-5, IL-6, IL-7 o e IL-13, existiendo mecanismos de retroalimentación negativa entre ambas subpoblaciones, así el IFN-7 inhibe la generación de ILA e IgE y la IL1 o inhibe la generación de IL-2 e IFN-l 7.

El rasgo inmunológico más destacado de la DA es el disbalance TH1/TH2 que varia en función de la cronicidad de la lesión y que es expresado por un perfil de citoquinas, en estadíos agudos, la expresión de IL-4 e IL-13 indica un predominio de efecto de células TH2, sobre las TH2, mientras que en estadíos crónicos esta relación se invierte a favor de las células TH1. Las relaciones de dominio entre citoquinas adquieren perfiles diversos, siendo el más estudiado en DA la relación existente entre IL-4 e IFN-l , la IL-4 producida por los TH2 estimula la síntesis de IgE e inhibe la generación de IFN-l por los TH1, hecho que termina inhibiendo la producción de IgE. Figura 1.

Junto a estas alteraciones linfocitarias se ha observado activación de mastocitos, macrófagos y células de Langerhans, a través de FceRl presentes en su superfide. Las células de Langerhans están incrementadas en las lesiones de DA crónica y se comportan como reclutadoras y presentadoras de alérgenos⁴; la unión de la IgE al FceRI y/o al receptor de baja afinidad para IgE FceRII o CD23, da como resultado células capaces de funcionar como enlace entre los aeroalergenos y las células T antígeno específicas que infiltran las lesiones cutáneas provocando la liberación de citoquinas e indudendo la respuesta inflamatoria. Los mastocitos, que también están incrementados en las lesiones crónicas de DA, tienen capacidad de producir y liberar IL-4; asimismo, su degranulación intermitente lleva a la liberación de TNF-a, que puede bloquear el crecimiento de clonas Th1⁴.

Los hallazgos inmunohistoquímicos de la DA están de acuerdo con todos los patrones mencionados, as¡, en estadios agudos se ve un infiltrado linfocitario perivascular de linfocitos T, con ocasionales monocito-macrófagos y mastocitos en degranulación, mientras que en los estadios crónicos hay un incremento epidermal de células de Langerhans ligadas a IgE y un infiltrado inflamatorio mixto perivascular donde destacan los eosinófilos, cuyo rol en la patogénesis no esta completamente aclarada, aunque se piensa que actúan como células efectoras en la fase de respuesta tardía en los pacientes con exposición repetida a alergenos, contribuyendo ala injuria tisular mediante la producción de intermediarios oxigenados reactivos y liberación de gránulos citotóxicos. Al mismo tiempo se observa eosinofilia en sangre periférica, que se atribuye a la activación de células plunipotenciales por IL-5⁶ y que guarda relación con la severidad de la dermatitis y con los antecedentes personales y familiares de asma.^4,7,8

La participación de los eosinófiios esta mediada por la proteína básica mayor (MBP), la proteína catiónica eosinofílica (ECP) y la neurotoxina derivada de eosinófilo (EDN) que se depositan extensamente en la dermis de la piel lesional y se correlacionarían con la actividad de la enfermedad contribuyendo a la injuria tisular.^4,9,10 La MBP inclusive puede presentar niveles elevados en la circulación periférica aún sin eosinofilia e indicar la degranulación de (eosinófilos en la piel, lo que puede ser utilizado como marcador de la enfermedad.¹¹

El estado actual de las investigaciones está orientado al rol de las fosfodiesterasas del AMPc, como posibles causas de la DA. Una hipótesis se relaciona son isoformas hiperactivas genéticamente determinadas de fosfodesterasa del AMPc, que aumentar la hidrólisis del AMPc, causando una disminución intracelular de sus niveles⁴; esta alteración lleva a una reducción de IFN-y, con el consiguiente incremento de IL-4 y la estimulación de producción de IgE.^1,12-14(Figura 2). Los monocitos de sangre periférica en pacientes con DA generan niveles de PgE₂como consecuencia de la disminución del AMPc, la PgE₂ inhibe la producción de IFN-Y que conlleva a una estimulación no regulada de IgE por IL-4⁴.

Mención aparte merece la relación entre el Staphylococcus aureus y la severidad de la DA. El S. aureus puede ser recuperado en más del 90% de lesiones cutáneas de DA, con una densidad de hasta 10⁷ unidades formadoras de colonias/cm² aún sin evidencia clínica de infección^15,16. Uno de los mecanismos por los cuales el S. aureus exacerba o mantiene la inflamación cutánea propia de la DA es la secreción de toxinas que actúan como superantígenos sobre linfocitos T y macrófagos. La aplicación experimental de toxinas estafilocócicas en la piel puede elicitar lesiones de DA. Los superantígenos desencadenarían respuesta inmunológica por activación directa de iinfocitos T con cadenas Vb ¹⁷, liberando citoquinas y mediadores de la inflamación^4,8y estimularían a los macrófagos epidémicos y las células de Langerhans para la producción de IL-1, TNF e IL-₁₂. El efecto de IL-₁ y TNF induce expresión de selectina-E en el endotelio vascular, permitiendo un aflujo inicial de células memoria y efectoras positivas al antígeno linfocitario cutáneo (CLA). La secreción local de IL-₁₂ puede incrementar la expresión de CLA en células T actividades incrementando la recirculación de linfocitos T a la piel, la IL-₁₂ secretada por células de Langerhans estimuladas por la toxina que migran a los nódulos linfáticos asociados a la piel pueden producir retroalimentación positiva de id expresión de CLA e influenciar en el perfil de las células T que aún no han sido activadas por la toxina, creando un efecto adicional para atraer a la piel las células T electoras de memoria.

También se ha correlacionado la DA con el estrés emocional, aparentemente mediado por neuropéptidos como la sustancia P, el péptido relacionado al gen que codifica calcitonina, péptido intestinal vasoactivo, neuropéptido de las terminaciones nerviosas de la piel, endorfina y somatostatina¹⁸.

TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATÓPICA

La DA ha sido reconocida como una dolencia frustrante que lleva a los pacientes a buscar ayuda con diferentes especialistas, quienes en su afán de aliviar los síntomas y signos llegan a veces a adoptar métodos y actitudes desesperadas que empeoran o perpetúan el cuadro. El óptimo manejo de la DA comprende un variado espectro de posibilidades que van desde simples medidas orientadas a evitar los factores desencadenantes hasta el uso de moléculas dirigidas a bloquear los mecanismos fisiopatogénicos de la DA.

Para lograr éxito en el manejo de la DA, es necesario planificar la actitud terapéutica ajustada a cada caso en particular teniendo en cuenta los siguientes principios:

Diagnóstico correcto. Es necesario respetar cuidadosamente los criterios propuestos para el reconocimiento de la DA, ya que actualmente existe una tendencia a diagnosticar DA ante cualquier cuadro eccematoso infantil. Se debe tener en cuenta además que existen múltiples entidades que simulan el cuadro clínico de DA, tales como algunas inmunodefidencias primarias o enfermedades metabólicas, las que necesitan un manejo diferente.

Educación de los padres: Los mejores aliados para lograr el control de la DA son los padres; debemos hacerles entender la naturaleza crónica y recidivante de la dolencia inculcándoles la idea de un estado de hipersensibilidad cutánea y no la de una enfermedad curable.

Cooperación familiar Es necesario involucrar a toda la familia en el manejo terapéutico de niño con DA ya que este requiere cuidados y un presupuesto especial que puede llegar a afectar los hábitos familiares.

Folletos instructivos: Es de mucho valor entregar a los padres folletos con explicaciones sencillas acerca de la naturaleza de la enfermedad, cuidados generales y medidas terapéuticas específicas, ya que suelen confundir fácilmente lo indicado durante la consulta.

Planificar el manejo. Un principio importante en el tratamiento de la DA, es no indicar de primera intención drogas con efectos colaterales importantes; es mejor planificar un protocolo gradual y específico para cada caso de acuerdo a la severidad, iniciando con alternativas de poco riesgo para el paciente (Tabla 1).

Presentamos a continuación nuestra concepción de manejo de la DA, resultado de la experiencia personal ganada a lo largo de algunos años de trabajo en el único centro de referencia pediátrica nacional y de la recopilación y análisis de la abundante literatura sobre el particular, no pretendemos cubrir todos los aspectos terapéuticos disponibles actualmente y somos consdentes que debido a la compleja naturaleza de esta enfermedad multifactorial, algunos aspectos pueden resultar controversiales.

EVITAR FACTORES DESENCADENANTES

El primer paso en el manejo de la DA debe de estar dirigido a identificar y evitar los factores desencadenantes de la enfermedad, por lo que es necesario elaborar una meticulosa historia clínica (Tabla 2).

Alimentación

El rol de la dieta es controversial; sin embargo puede ser particularmente importante en los infantes y niños pequeños, hasta un 95% de niños con DA severa son alérgicos

a algunos alimentos y mejoran al suspender su ingesta¹⁹. Para determinar fehacientemente si algún alimento está involucrado como desencadenante, es necesario realizar test cutáneos, determinación de IgE específica y pruebas de provocación oral¹⁷.

La lactancia materna exclusiva no reduce el riesgo de desarrollar DA; trabajos con rigor dentífico comparando bebes que recibieron solo leche materna con otros que recibieron además leche maternizada, no han demostrado diferencias significativas en la incidencia de la DA²⁰. Otro estudio redente, ha demostrado que la exposición neonatal breve y temprana a leche de vaca, no incrementa el riesgo de desarrollar DA en los primeros anos de vida. ²¹ Algunos casos de dermatitis de contacto irritativa perioral causados por restos de alimentos pueden desencadenar DA, por lo que es recomendable asear la zona después de cada ingesta.

Ropa

Se recomienda el uso de vestimenta holgada de algodón, de trama fina y de colores claros, para el lavado de las prendas es preferible el uso de jabones blancos, evitándose el uso de detergentes, suavizantes o blanqueadores. Se debe prescindir de la ropa de lana, seda, o fibras sintéticas.

Medio ambiente

Es recomendable mantener al paciente en ambientes ventilados y evitar los cambios bruscos de temperatura, ya que el sudor es uno de los factores más importantes para desencadenar prurito en los atópicos. El uso de aire acondicionado puede ser perjudicial para el paciente, ya que por un lado seca el ambiente y por otro lo expone a cambios bruscos de temperatura. En los casos severos es necesario el uso de purificadores de aire, sobre todo en aquellos niños con susceptibilidad a reaccionar a los aeroalergenos, especialmente a los ácaros ambientales, tales como el Dermatophagoides pteronyssinus y el D. Farinae que son los más frecuentes en nuestro medio. Estos ácaros ambientales pueden ser un factor desencadenante importante sobre todo en niños mayores produdendo hasta un 60% de hipersensibilidad inmediata y hasta un 50% de hipersensibilidad retardada²². Altas concentraciones de polvo de ácaro en la cama de los pacientes atópicos aumentan el riesgo de desencadenar DA; se ha ensayado con buenos resultados el uso de ropa de cama impregnada con permetrina para reducir la reactividad²³.

Aspectos psicológicos

Aunque las bases dentíficas para aceptar que los factores psicológicos desencadenen o mantengan la DA no son concluyentes, en la práctica este efecto es bien conocido, por lo que se le debe tomar en cuenta en la planificación del manejo del paciente atópico.

En el niño atópico el rascado no solo es la consecuencia del prurito, sino también una forma de comunicación con su entorno, por lo que no es conveniente adoptar actitudes punitivas. Se ha intentado sin resultados el uso de ansiolíticos y sedantes para reducir el rascado nocturno²⁴.

La apariencia de los infantes con eczema severo, especialmente si es facial, puede llegar a limitar las expresiones de afecto de los padres, actitud que influye en su estado emocional. Los niños mayores pueden afectarse por el rechazo que sienten de su entorno social y tienden a esconder sus lesiones usando prendas largas y evitando participar en actividades al aire libre, todos estos hechos van contribuyendo a formar una personalidad particular Frente a esta situación es frecuente que los padres adopten actitudes de sobreprotección; postura que puede resultar contraproducente, ya que los niños aprenden fácilmente a manipular al padre sobreprotector, entorpedendo su tratamiento.

Un redente trabajo demuestra el beneficio que brinda el contacto físico afectuoso a través de masajes corporales, 20 padentes con DA que recibieron masajes además de tratamiento tópico estándar con emolientes y corticoides de baja potencia, tuvieron una mejoría clínica y afectiva superior a la del grupo control que solo recibió tratamiento tópico estándar²⁵.

Agentes microbianos

El Staphylococcus aureus constituye un factor desencadenante de significancia clínica relevante. Coloniza la piel de los pacientes con DA hasta en un 90%, comparado con sólo el 5% en las personas sanas.²⁶ Redentemente se ha caracterizado su rol inmunológico, el S. aureus es capaz de producir una variedad de entero- y exotoxinas que desencadenan una respuesta inflamatoria en la piel del paciente exacerbando y perpetuando la lesión; además algunas de estas exotoxinas actúan como superantígenos, los que directamente inician una respuesta inmunológica mediada por linfocitos T con cadenas Vb; el 55 a 65% de los S. aureus de los pacientes con DA son capaces de producir tales superantígenos.²⁷

CUIDADO DE LA PIEL

Los errores en el manejo del baño y la hidratación de la piel, constituyen la principal causa de persistencia de la DA. Por lo general los padres adoptan una actitud obsesiva con respecto al aseo, recurriendo al uso de productos que pueden resultar perjudiciales; por lo que se les debe explicar que la piel de su niño carece de lípidos y es particularmente seca, recomendando baños cortos y limitando el uso de jabón a las flexuras; el uso de sustitutos del jabón (syndets) tiene la ventaja de hidratar la piel, además de limpiarla. El baño prolongado puede secar la piel ya que la humedad seguida de evaporación causa contracción del estrato córneo y produce fisuras que empeoran la función barrera de la piel y aumentan la perdida transepidermal de agua. Los hidratantes y emolientes aplicados dentro de los tres minutos después del baño, permiten retener el agua manteniendo la barrera suave y flexible²⁸; ingredientes como úrea, ácido gamma linoleico y tocoferol acetato incrementan el efecto humectante. El uso de esponjas, talcos, perfumes, lociones, y el secado por fricción deberán estar proscritos.

Compresas húmedas

Para el manejo de las áreas eccematosas exudativas o impetiginizadas puede usarse compresas húmedas con antisépticos tópicos, su utilidad no solo se debe a sus efectos antibacteriano y antinflamatorio, sino también a su propiedad astringente. El sulfato de cobre y el sulfato de zinc al 1/1000 son útiles en las lesiones costrosas periorificiales, el permanganato de potasio al 1/10,000 actúa mejor en zonas maceradas con presencia de detritus y la solución de Burow, que contiene diacetato de aluminio al 5%, está indicada en las lesiones exudativas. E¡ empleo de infusión de manzanilla estéril como solvente, provee propiedades antiinflamatorias, antibacterianas y astringentes adicionales. Las compresas pueden aplicarse preferentemente tibias en forma abierta o bajo oclusión.

CORTICOIDES TóPICOS

Los corticoides siguen siendo la piedra angular de la terapia tópica en DA y constituyen la primera línea en el esquema medicamentoso. Debemos tener en cuenta que su uso en niños tiene el riesgo de una considerable absorción por la mayor superfide corporal en relación al peso y por el menor espesor del estrato córneo. Debemos también considerar la localización de la lesión, ya que en algunas zonas como en cara o escroto, el corticoide se absorbe más que en otras como espalda o palmas, tampoco se debe usar corticoides cuando hay lesiones exudativas o sobreinfectadas.

En niños se recomienda el uso de hidrocortisona, sin embargo actualmente existen nuevas generaciones de corticoides con menores efectos indeseables y mayor potencia, tales como prednicarbato, mometasona y aceponato de metilprednisolona los que pueden ser usados una sola vez al día.

La hidrocortisona al 0,5 a 1,0%, puede usarse en los estadios agudos, sin embargo proporciona solo un control parcial de la inflamación, conllevando a su uso prolongado²⁸; es mejor usar corticoides de potencia intermedia tales como betametasona valerato, mometasona furoato o fluticasona propionato, por tres a siete días, pasando luego a un régimen intermitente, alternando con corticoides de menor potencia como hidrocortisona aceponato o metilprednisolona aceponato, los que se pueden usar por períodos más largos e ir retirándolos gradualmente para reemplazarlos por emolientes que funcionan como ahorradores de corticoides²⁹.

Para calcular la cantidad de corticoide a aplicar existe una guía práctica que usa la punta del dedo de un adulto como unidad, teniendo en cuenta la región corporal a tratar y la edad del paciente³⁰, según se detalla en la Tabla 3.

ANTIHISTAMÍNICOS

Los antihistamínicos por vía oral son la segunda línea del esquema terapéutico en DA, aunque su uso está ampliamente difundido, no son lo suficientemente efectivos para suprimir la sensación pruriginosa, probablemente debido a que la histamina no es el principal mediador de prurito en la DA y a la existencia de otras aminas y citoquinas que participan en su patogénesis.

En los infantes se prefiere los de primera generación como la clorfeniramina a razón de 0,35 a 0,5 mg/kg/día o la hidroxicina a razón de 0,5 a 2 mg/kg/dosis, tres a cuatro veces al día, la sedación que puedan producir es mínima y, en todo caso, contribuye a tranquilizar al paciente atópico que por naturaleza es hiperquinético. En los niños mayores de dos años o con más de 12 kg se puede usar los de segunda generación, tales como cetinzina 0,25 mg/kg/dosis dos veces por día o loratadina 0,2 mg/kg/día que tienen efectos antinflamatorios adicionales a¡ efecto antihistamínico. Las asociaciones de antihistamínicos, como clorfeniramina más cetirizina o loratadina, pueden ser de utilidad en los casos refractarios.

El concepto de inflamación persistente mínima que define el incremento basal mínimo y permanente de mediadores inflamatorios como PgE₂, leucotrienos, histamina y algunas citoquinas en pacientes con DA, ha dado lugar a estudios como el denominado ETAC, (siglas en inglés para tratamiento precoz del niño atópico), trabajo multicéntrico, doble dego, aleatorio, con 817 niños entre uno y dos años de edad con DA moderada a severa, utilizando cetinzina 0,25 mg/kg/dosis dos veces al día durante 18 meses comparado conplacebo, los resultados muestran que la cetirizina es bien tolerada a largo plazo³¹ y logra reducir en 50% la progresión al asma en los pacientes con DA con niveles altos de IgE total o IgE especifica al polvo de ácaro doméstico³².

ANTIBIÓTICOS

El uso de antibióticos sistémicos esta indicado en las lesiones eccematosas impetiginizadas, así como en aquellas clínicamente no infectadas y resistentes al tratamiento convencional, ya que se consideran colonizadas por S. aureus hasta en un 90%^11,1. Se recomienda el uso de cefalexina 40 a 50 mg/kg/día por siete a diez días, por tener pocos problemas de resistencia y ser mejor tolerada que la dicloxacilina. Otra alternativa es la critromicina a dosis de 30 a 50 mg/kg/día por siete días. Cuando no mejoran con este tratamiento debe considerarse el estado de portador asintomático, ya que el estafilococo puede colonizar narinas, región perianal y manos tanto en el paciente como en los padres, en estos casos es conveniente usar la combinación de clicioxacilina a 50 mg/kg/día más rifampicina de 10 a 15 mg/kg/día durante 10 días además de mupirocina tópico.

CORTICOIDES SISTÉMICOS

Su uso es controversial, sin embargo en los casos refractarios que no responden a las medidas convencionales puede darse prednisona por vía oral en forma de pulso a 2 mg/kg/día durante tres a cinco días, también se puede usar dosis menores como 1 mg/kg/día hasta la mejoría y luego ir redudendo gradualmente cada tercer día. Existen reportes aislados del uso de bolos de metilprednisolona 20 mg/kg/día EV durante tres días en casos de DA muy severa, refractarias al tratamiento convencional, lográndose remisión clínica duradera³³.

INMUNOSUPRESORES

Constituyen el tercer nivel del esquema terapéutico de la DA, están indicados en casos seleccionados de gran severidad y que no respondan al tratamiento previo. En este nivel tenemos la fototerapia en todas sus modalidades como PUVA y UVB, ciclosporina A, metotrexato, azatioprina y el micofenolato mofetil³⁴. Debido a la severidad de los efectos colaterales de estas alternativas, su uso en niños es bastante restringido. La droga más usada y mejor estudiada es la ciclosporina, que ejerce su efecto inmunomodulador sobre el linfocito T y puede administrarse con dosis de inicio de 2 a 3 mg/kg/día, aumentando gradualmente hasta 5 mg/ kg/día durante un mes y luego disminuir 1 mg/kg/día cada mes en los siguientes cinco meses³⁵.

TERAPIA FISIOPATOGÉNICA

La terapia actual está más dirigida a regular los mecanismos fisiopatogénicos de la DA, intentando actuar a nivel de las anomalías de la fosfodiesterasa de AMPc o regulando la sobreestimulación alérgica¹⁴.

La hipótesis de isoformas hiperreactivas de fosfodiesterasa que llevarían a una disminución del AMPc intracelular intenta explicar la disrregulación de la respuesta inflamatoria e inmune en la DA, por lo que se está estudiando el beneficio de los inhibidores de la fosfodiesterasa. La teofilina utilizada en asma bronquial tiene poco efecto en DA y presenta reacciones adversas importantes a mayores dosis³⁶; la cafeína tópica ha probado ser poco efectiva y no cosmética³⁷; más bien se están trabajando con nuevas moléculas como Ro20-1724 ó CP-80633; esta última en forma de crema al 0,5%, resulta tres veces mas potente que la teofilina, su efecto es rápido y duradero y no se ha comunicado reacciones adversas de consideración³⁸.

Entre los inmunomoduladores que regulan la sobreestimulación alérgica, se encuentra el interferón gamma que ha sido utilizado en DA por su efecto regulador de IL-4, a razón de 50 ug/m²/día SC durante dos años, con mejoría de los parámetros clínicos y disminución significativa de recuento de eosinófilos, sin embargo, paradójicamente produce incremento de los niveles de IgE, hecho que cuestiona el carácter protagónico de esta en la fisiopatogenia de la DA³⁹.

Otro inmunomodulador es el tacrolimus o FK-506, 10 a 100 veces más potente que la ciclosporina A en inhibir A linfocito T, usado en forma de ungúento ha demostrado efectividad en adultos⁴⁰. Un trabajo redente con 180 niños con DA moderada a severa, usando ungüento al 0,03, 0,1 y 0,3% dos veces al día por más de 22 días, comparados con placebo, demostró marcada mejoría hasta en el 89% de los casos sin evidencia de absorción ni efectos sistémicos de consideración⁴¹.

Una nueva molécula que inhibe la producción de citoquinas inflamatorias, tan potente como el ciobetasol sin sus efectos colaterales es la ascomicina o SDZ ASM 981. Se presenta en crema al 1% usándose dos veces al día con buena tolerancia⁴². Un redente reporte con siete niños con DA extensa tratados con crema al 1% dos veces al día por 21 días, mostró efectividad sin efectos sistémicos⁴³.

En resumen con una mayor educación de los pacientes y de su entorno familiar, un mejor entendimiento de la enfermedad por parte de los especialistas y el uso racional y programado de las alternativas terapéuticas que nos ofrece la dencia actual, podemos lograr el control de esta enfermedad.