HERPES GESTACIONAL

*ARTURO SAETTONE.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una gestante con diagnóstico de herpes gestacional (herpes gestationis) con grandes ampollas en palmas y plantas de extremidades, además de las erupciones pruriginosas papulovesticulares clásicas en abdomen. Se hace tina breve revisión de la literatura discutiéndose los aspectos etiopatogénicos y clínicos.

Palabras clave: herpes gestationis penfigoide gestacional, ampollas palmoplantares

Summary

Apregnant woman is presented with big bisters in palms and soles; classic pruritic papular and vesicular lesions of herpes gestationis were seen in abdominal skin. A brief revision of pertinet literature is made and etiopathogenics and clinics aspects are discussed.

Key Words: herpes gestations, pemphigola gestationis, palmoplantar blisters.

INTRODUCCIÓN

El herpes gestacional (HG) o herpes gestationis o penfigoide gestationis es una rara enfermedad ampollar intensamente pruriginosa, de naturaleza autoinmune y que se presenta asociada a la gestación o a la presencia de tumores trofoblásticos, como mola hlaatiforme y coriocarcinoma^1,2. Generalmente se inicia en el segundo o tercer trimestre de la gestación o en el post parto inmediato, como una erupción consistente en lesiones urticarianas intensamente pruriginosas que se extienden rápidamente hasta constituirse en lesiones vesiculares y ampollares similares al penfigoide, respetando frecuentemente la cara, las mucosas y las palmas y plantas, después del parto tienden a exacerbarse las molestias. El compromiso de palmas y plantas es bastante infrecuente. El caso que se presenta a continuación presentaba grandes lesiones ampollares en palmas de manos y plantas de pies, además de lesiones más típicas en región abdominal.

CASO CLINICO

Paciente de 35 años de edad, sexo femenino, natural y procedente de Lima, ocupación ama de casa. Antecedentes patológicos personales: asma bronquial y rinitis alérgica: antecedentes obstétricos: segunda gestación, tiene un niño de sexo masculino naclao, el 31 de enero de 1997, con 3470 g de peso.

El 7 de enero de 2000 es hospitalizada con 36 semanas de gestación por presentar cuadro dermatológico que se inicia dos semanas antes con prurito intenso en región periumbilical y en palmas y plantas de las extremidades posteriormente aparecen pápulas urticáricas y microvesículas en área periumbilical, erupción máculopapular eritematosa en pecho, abdomen, espalda y extremidades superiores e inferiores (Figuras 1); lesiones ampollares grandes que comprometen palmas de manos y plantas de pies (Figuras 2 y 3). En los exámenes auxiliares se encontró hemoglobina 12 g/dL; hematócrito 37%, leucocitos 7000/mm³ (neutrófilos segmentados 72% abastonados 2%, eosinófilos 21%, linfocitos 21%, monocitos 3%), velocidad de sedimentación 35 mm/h; urea 20 mg/dL; creatinina 0,73 mg/dL, glucosa 117 mg/dL; anticuerpos VIH negativo; RPR negativo, cultivo de ampolla negativo. En el examen histopatológico de lesión vesicular abdominal se encontró ampolla subepidérmica, con áreas de necrosis de basal y presencia de eosinófilos dentro y alrededor de la ampolla. La inmunofluorescencia directa de piel perilesional demostró depósito de C₃ en membrana basal.

 

 

Con el diagnóstico de herpes gestationis se inicia tratamiento con prednisona por vía oral, 25 mg cada 12 horas y loratadina 10 mg diarios el 7 de enero. A los cuatro días desapareció el prurito habiendo mejorado el cuadro máculopapular eritematoso pero persistiendo las ampollas palmoplantares, por ¡o que son drenadas asépticamente al quinto día. Es dada de alta al sétimo día de hospitalización, Posteriormente, se reduce progresivamente la dosis de prednisona hasta 25 mg diarios. Diez días después (23 de enero) se produce el parto eutócico de un niño de sexo masculino, que peso 3 150 g en buen estado y sin ninguna enfermedad cutánea. En prevención de recidiva se eleva la dosis de prednisona a 25 mg cada 12 horas y una semana después se reduce progresivamente su dosis hasta suspenderla totalmente el 29 de febrero, sin ninguna molestia posterior

DISCUSIÓN

El HG o penfigoides gestationis es una afección poco frecuente, cuya incidencia varía ampliamente, desde uno en 10 000 hasta uno en 60 000 gestaciones³, pero hay reportes de uno en 17001, uno en 7 000 embarazos⁵, otra⁶ estima la frecuencia en un caso por cada 2 800 gestaciones siendo la incidencia de 0,4 casos nuevos por cada millón de habitantes y por año, Zilikens y col⁷ encontraron una incidencia de 0, 54 por millón y por año. Aunque se considera que se presenta en todas las razas se menciona como muy rara en el Lejano Oriente y se ha reportado muy pocas veces en mujeres negra⁸.

Las lesiones de HG se inician con el depósito de C3 y anticuerpo IgG antimembrana basal a nivel del dominio NC₁₆a de antígeno del penfigoide ampollar de 180 kDa (BP₁₈₀) preferentemente, y en mucho menor grado en el antígeno BP₂₃₀^9,10. Esta glicoproteina es un componente normal transmembranal del hemlaesmosoma epidérmico relacionado al anclaje de la célula epitelial a la membrana basal, cuyo dominio extracelular NC₁₆A es capaz de formar una interacción estable con la subunidad alfa de la integrina a6b4 y está muy próximo a la membrana de la célula epitelial (Figura 4). Ultimos trabajos demuestran que el depósito del autoanticuerpo se realiza preferentemente en la región 2 (MCW-₁) y 2, 5 (MCW-₂), el depósito en las regiones 3, 1 y 5 (MCW-₃, MCW-₀, MCW-₅) es reduclao y no hay depósito en región 4 (MCW-₄) que es blanco de los autoanticuerpos del liquen plano penfigoides¹¹. A diferencia del penfigoide ampollar en el que el autoanticuerpo es mayoritaria mente IgG4, en el HG pertenece a las subclases IgG1 e IgG3, las cuales son las subclases que tienen las más fuertes propiedades fijadoras de complemento, lo que explica el depósito de éste en la membrana basal y su activación por la vía clásica, como consecuencia de estos hechos los eosinófilos son atraídos a esta área y su degranulación, contribuye a explicar las lesiones producidas a este nivel, los eosinófilos tienen receptores para estrógenos que regularían as¡ su activación y que explicaría las influencias hormonales que se observa en esta enfermedad, como es la exacerbación durante el parto, el periodo premenstrual y la ovulación, debido a que los estrógenos tienden a agravar la sintomatología y la progesterona un efecto contrario¹³.

La etiología de la enfermedad aún no ha podido ser establecida firmemente y varias hipótesis se han esgrimido, basándose en diversos hallazgos. Se ha encontrado en pacientes con HG, opuestamente a lo que se ve en gestantes normales, disminución marcada en la producción de anticuerpos antudiotípicos contra anticuerpos antiHLA en las últimas etapas del embarazo lo que explica el aumento de este tipo de anticuerpos en HG. Estudios de inmunogenética han demostrado un marcado aumento de antígenos HLA-DR₃ y HLA-DR₄ en estas pacientes¹⁴. Aumento de HLA-DR₂ en los esposos de ellas, con presencia de anticuerpos antiHLA en las pacientes¹⁴. Es conocido que el haplotipo HIA-A₁, HLA-B₈, HLA-DR₃ (muy frecuente en pacientes con HG) está en encadenamiento desequilibrado con la deleción de C₄A (alelo C₄nulo) indicando un defecto genético en sus genes de complemento¹⁵. Por otra parte se ha encontrado, además del depósito de anticuerpo HG en la membrana basal amniótica, un hallazgo único en los tejidos placentarios de pacientes con HG: aumento de los antígenos MHC II en el estroma velloso de las vellosidades coriónicas, adyacentemente a la decidua materna, junto a un número incrementado de linfocitos cerca al lugar del ataque inmunológico, los antígenos MHC II expresados son incompletos, pues si bien DR y DP están bien representados casi no hay DO y no hay presencia de macrófagos o monocitos (este hallazgo no es visto en la piel). Esto implica que quizás la respuesta inmune primaria tiene lugar en la placenta. Se ha demostrado que las células mononucleares que expresan incompletamente moléculas de clase II son malas presentadoras antígenos pero potentes mediadoras de reacciones autoinmunes. Resumiendo el HG podría ser una enfermedad iniciada por la aberrante expresión de antígenos MHC de clase II (de haplotipo paterno) que iniciaría una respuesta alogénica a la MB placentaria y que reacciona cruzadamente con la piel¹⁵.

En cuanto al cuadro clínico, el HG usualmente se inicia en el segundo o tercer trimestre de la gestación pero puede presentarse desde la cuarta semana de embarazo hasta la primera semana postparto^3,16,17 en cualquiera de las gestaciones, no tan sólo en la primera. En nuestra paciente el cuadro se presentó en su segundo embarazo a las 34 semanas de gestación. Si bien, inicialmente, sólo manifestó prurito en región periumbilical, casi simultáneamente comenzó a tener molestias en palmas y plantas y mientras las lesiones periumbilicales rápidamente se hicieron papulovesiculares, las de regiones palmoplantares evolucionaron a grandes ampollas que impedían la deambulación y otras actividades. Este es el hecho que queremos destacar en la presentación de este caso pues comúnmente se describe en esta entidad un cuadro intensamente pruriginoso que rápidamente progresa a una erupción semejante al penfigoide y que respeta usualmente la cara, las mucosas y las palmas y plantas¹⁵, aunque también hay reportes sobre compromiso palmo plantar¹⁸. El curso puede ser muy variable y algunas pacientes pueden presentar resolución espontánea en las últimas etapas de embarazo para después mostrar recidiva durante el parto, la sintomatología va disminuyendo hasta desaparecer en semanas o meses con tratamiento o sin él, aunque se reportan casos en que el curso ha sido muy prolongado^19,20. La exacerbación durante el parto se observa en un 75% de casos. La recurrencia es relativamente frecuente durante las menstruaciones, el uso de tabletas anticonceptivas y subsecuentes gestaciones²¹, aunque se describen casos de gestaciones subsiguientes sin presentación de la enfermedad. Se ha afirmado que existe una mayor cantidad de partos prematuros así como bebes pequeños en relación a su edad gestacional^24,25y que alrededor de 5% presentan lesiones cutáneas^26-28; se han reportado casos aislados con diversas complicaciones²⁹. El parto de nuestra paciente fue a las 38 semanas y el bebe tuvo adecuado peso al nacer sin mostrar lesiones cutáneas ni de otro tipo.

La enfermedad puede ser confundida inicialmente con dermatitis alérgica de contacto o erupción por medicamentos, pero el curso subsiguiente descarta estas posibilidades. En las fases iniciales es necesaria diferenciación de la entidad denominada placas y pápulas urticarianas y pruriginosas de la gestación, pero la presencia de grandes lesiones ampollares descartan el diagnóstico, en casos dudosos la histología y la inmunofluorescencia alejan totalmente estas posibilidades³⁰.

El tratamiento se llevó a cabo con antihistamínicos orales (loratadina 10 mg/día) 50 mg diarios de prednisona y medidas tópicos tal como se recomienda en la literatura^3,15,31, también se reportan el uso de otros agentes en casos refractorios al tratamiento usual³².

 

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