ENFERMEDAD DE KAWASAKI
*OSCAR W. TINCOPA-WONG.

RESUMEN

La enfermedad de Kawasaki fue primero descrito en Japón en 1967, Es una enfermedad caracterizada por fiebre, enrojecimiento de ojos, erupción entematosa difusa, enrojecimiento e inflamación de manos y pies, así como adenopatías cervicales. La enfermedad de Kawasaki es ahora la causa más frecuente de enfermedad cardiaca adquirida en los niños en los Estados Unidos y ocurre más frecuentemente en niños menores de 5 años de edad. El pico de incidencia es desde los 18 a 24 meses. La causa es desconocida. Vanos rasgos clínicos sugieren un agente infeccioso. La asociación entre la exposición a detergentes para lavar alfombras, no ha sido confirmada en redentes estudios. Otra teoría sugiere que la enfermedad de Kawasaki es una variante del síndrome del shock tóxico, pero tampoco se ha podido corroborar a la fecha. El proceso consta de 3 fases, la primera es caracterizada por fiebre, piuria, ojos rojos, lengua aframbuesada, labios secos y fisurados, erupción cutánea, manos y pies hinchados, ganglios linfáticos agrandados y pruebas hepáticas anormales. La segunda, por resolución de la fiebre, erupción y ganglios linfáticos aumentados de volumen, mientras que la irritabilidad como el pobre apetito pueden persistir. La piel de los dedos de las manos y pies comienzan a exfoliarse. Artritis y problemas cardíacos se desarrollan durante esta fase, la cual culmina dentro de los días 10 hasta el día 21. Los problemas cardíacos se expresa por el desarrollo de daño en las arterias coronarias. La tercera fase es llamada de convalecencia, los signos clínicos comienzan a desaparecer y las pruebas de laboratorio retoman a la normal. No hay pruebas de laboratorio específicas que diagnostiquen la enfermedad de Kawasaki definitivamente, esto, se establecer por la suma de dertos criterios clínicos y son como sigue. La fiebre debería estar presente por lo menos 5 días, además, de 4 de las siguientes 5 condiciones: 1. Cambios en las membranas mucosas, tales como lengua roja y labios fisurados secos, 2. Hinchazón de las manos y pies; 3. Adenopatías grandes en el cuello, 4, Erupción difusa sobre la economía corporal, 5, Enrojecimiento de los ojos. Así como, que la enfermedad no puede ser explicada por cualquier otro proceso mórbido conocido. Las pruebas hepáticas pueden ser anormales. La enfermedad de Kawasaki responde tanto a la aspirina por vía oral como la globulina humana intravenosa, ambas administradas dentro de los 10 días de enfermedad. El 20% de los pacientes no tratados, son los que desarrollarían patología coronaria en la fase convaledente. Este resumen, sumariza los principales rasgos de la enfermedad de Kawasaki, la que es relativamente poco frecuente en los países en desarrollo, pero, que se hace muy necesario su conocimiento.

Palabras claves: Exantemas, Vasculitis, Fiebre, Enfermedad de Kawasaki.

SUMMARY

Kawasaki disease (KD) was first described in Japan in 1967. It is a distinctive clinical illness that is characterized by fever, redness of the eyes, diffuse red rash, redness and swelling of the hang and feet, as well as enlarged lymph nodes in the neck. KD is now the leading cause of acquired heart disease in children in the United States. Rheumatic KD occurs most frequently in children under five years of age. The peak age is 18 to 24 months of age. The cause is unknown. Several clinical features suggest an infection agent. The associations between exposure to rug shampooing and KD has not been confirmed in recents studies. Another theory suggest that KD is a variant of toxic shock syndrome, but this has not been confirmed. There are three phases of KD, the first, chase is characterized by fever, pus in the urine red eyes, intensely red tongue, dry fissured lips, rash, swollen hands and feet, enlarged lymph nodes and abnormal fiver test. The second phase is characterized by resolution of the fever, rash and enlarged lymoh nodes, but the irritability and poor appetite may persist. The skin of the fingers and toes may begin lo peel. Arthritis and heart problems may develop during this phase which lost from day 10 until day 21. The heart problems are characterized by the development of weak areas in the coronary arteries. The third phase is called the convalescent phase because the clinical signs begin to disappear and the laboratory values return to normal. There is no specific tab test that definitively diagnoses KD. It is established by meeting certain criteria and are as follows: The fever should nave been present for at least five days. Four of the following five conditions should also be met. 1. Mucous membrane changes such as red tongue and dry fissured lips. 2. Swelling of the hands and feet. 3. Enlarged lymph nodes in the neck. 4. Diffuse red rash covering most of the body. 5. Redness of the eyes. In addition, the illness can not be explained by any know disease process. The liver test may be abnormal. KD responds to aspirin and intravenous immune globulin, both are given within the first 10 days of illness. Twenty percent of untreated patients develops weak coronary arteries in the convalescent phase. This summary summarizes the main features of KD, illness scant frequent in development countries, but it is necessary its knowledge.

Key words: Exanthemas, Vasculitis, Fever, Kawasaki disease.

INTRODUCCIÓN

Es llamada también síndrome de Kawasaki, síndrome de Stevens- Johnson atípico, síndrome linfadenopático mucocutáneo febril agudo^1-9, o síndrome mucocutáneo ganglionar^27,78. Se define a la enfermedad de Kawasaki (EK) como un proceso agudo, multisistémico^2-9, autolimitado^5-8, que afecta predominantemente a niños menores de 5 años^2,3,6,9,11, a veces a niños mayores^3,9,12, siendo más común entre la edad de uno a dos años¹², no habiendo sido apreciado en neonatos³ y raro en adultos. Otros la definen como una vasculitis aguda generaiizada⁷⁷, febril y multisistémica^72,78 de etiología desconocida⁷⁸.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Enfermedad conocida en el Japón desde 1950, pero, informándose los primeros casos de pacientes japoneses en la bibliografía inglesa por Tomizaky Kawasaki, recién en 1967, al exponer el estudio de una cohorte de 50 niños^2,3,9,11,12. Posteriormente, a esta afección se le llamó enfermedad o síndrome de Kawasaki en honor al médico que la dio a conocer¹². El primer caso en los Estados Unidos fue publicado en 1974¹¹, momento en que comienzan a clave a luz otros casos en la literatura en diferentes lugares del mundo, así, a finales de 1975 fueron publicados, pacientes de Grecia, Canadá, Corea y en muchas zonas de los EE.UU. En 1976 y 1977 se informa en países como Australia y Alemania Occidental, en Asia, Africa¹¹; y en América Latina, en México en 1977^11,16, posteriormente en Chile¹⁷, Costa Rica¹⁸, Venezuela19, República Dominicana²⁰, Bolivia²¹, Cuba²², Argentina²³ y Brasil²⁴, por citar algunas áreas del globo terrestre, aunque no es hasta 1977, cuando recién se menciona la EK por primera vez en la bibliografía dermatológica⁵.

En el Perú, oralmente fueron comunicados los primeros dos casos en 1992, más tarde, en 1994 se publica el primer paciente proveniente del Instituto de Salud del Niño, Lima, Perú⁶⁸, dos años después, se dieron a conocer nuevos pacientes con EK en el VI Congreso Peruano de Dermatología, uno de Lima y cuatro de Trujillo, el caso de Lima tuvo complicaciones vasculares¹⁹ y en 1998, se publicaron los primeros casos del norte peruano en la literatura española⁷⁵. De lo expuesto, podemos inferir que su presentación es relativamente rara, aunque es poco diagnosticada en nuestro medio todavía, pero su existencia en nuestro país está debidamente documentada^68,75,76.

EPIDEMIOLOGíA

Predomina en niños menores de cinco años^2,3,6,9,11, siendo más común entre ¡as edades de uno y dos años¹², no habiendo sido visto en neonatos³ y raramente en adultos. Es mayor en niños de sexo masculino, alcanzado una proporción de 1,5/1 respecto a las niñas³⁰. Su prevalencia es mayor en Japón, siendo más alta en los ni nos japoneses que en los de raza blanca y negra, llegando a valores intermedios en los chinos, polinesios y filipinos¹².

La edad de presentación varia entre 11 meses y 15 años^2,4,8,16 con un promedio de 2,3 a 3,7 años^2,8,10,16, afecta con más frecuencia a los varones, la relación varón/mujer va de 1,5/1 en Japón, 1,67/1 en los EE. UU. a 33-4,3/1 en México^2,16. Estos datos se correlacionan directamente con la presentación común en los varones menores de cinco años (80 a 90%),^8,16,21 y algo mayor en ¡os menores de dos años^4,25. Se ha informado de una incidencia bimodal en el primer año de edad²⁶. La incidencia anual es mayor en niños de ascendencia asiática y menor en los de raza negra, hispana y blanca. Otros, en EE.UU. dan cifras algo diferentes, 1,1 a 6,2 x 100,000 en menores de cinco años, y 24,4 x 100 000 en los de ascendencia asiática americana10, mientras que en Japón ¡lega a 90 x 100 000 en el mismo grupo etáreo, 10 veces más que en occidente²⁶.

El extracto socioeconómico alto y medio alto es el más comprometido en los EE.UU.10, mientras que en algún país latinoamericano, como México, lo es el medio y bajo¹⁶. El número mayor de casos se da en los meses de invierno y verano en Japón26 y en los de primavera e invierno en los EE.UU.10. Se ha podido observar en los países industrializados, que la EK tiende a progresar en su frecuencia, desplazando a la fiebre reumática, la que disminuye, hecho corroborado en los EE.UU. desde 1984 a 1990²⁸.

La mortalidad por la EK varía de 0,8²⁶ a 0,3%², es más frecuente en edades más tempranas, siendo del 4% en la lactancia y menos del 1% a partir del primer año de vida⁷⁸. La mortalidad es mayor en los varones que en las mujeres (4, 5 a y mucho mayor durante la lactancia (8-9 a 1)⁷⁸. Las recurrencias informadas, en la literatura, alcanzan a 3%, con una incidencia de 5,21 x 100 000²⁶, siendo más frecuente en japoneses (4%; resto del mundo 1%). Se desconoce si representan la misma enfermedad que el primer episodio. En el caso de las complicaciones, llegan a 20% cuando se comprometen las arterias coronarias² (el 18% son cardíacas)8. Los aneurismas coronarios llegan al 14%¹⁷. La incidencia de EK incompleta se presentan en un 25%¹⁹. También, el hallazgo de historia previa de EK llega a 1%, el 0,8% experimenta un segundo episodio de EK^10,13. Se ha comunicado casos familiares en 2,1% en hermanos, pero, se desconoce si es por puro azar. No hay datos de contagio interpersonal⁷⁸.

ETIOLOGÍA

Todavía, aún hasta ahora, no se ha podido esclarecer la etiología de la EK, pero existen muchos indicios que la relacionan con la exposición previa a variados productos químicos^1,2,12 como champús para limpiar tapetes y alfombras^6,9,40 y agentes vivos como el virus de Epstein Barr⁴², vacuna del sarampión⁴³, retrovirus^6,69, herpesvirus 6 y 7⁷³ y parvovirus, polvo de ácaros, rickettsias, Propionibacterium, acnes y espiroquetas, Streptococcus vindans, estafilococo, exotoxina estafilocócica, pesticidas y medicamentos, y hongos como la cándida y lactobacilos, pero, los datos epidemiológicos sugieren a un agente infeccioso como causa de la EC). La probable causa inmunitaria se diaria cuando los agentes vivos expuestos actuarían como superantígenos como resultado de un fenómeno alérgico. Apoyando esta aseveración, un estudio implicado propone una hipótesis, en la que la EK sería una variante de síndrome de shock tóxico asociado a la toxina que es producido por el S. Aureus⁸⁰, aunque, hasta la fecha este hallazgo no ha sido corroborado por otros⁸¹.

PATOGENIA

También, la patogenia de la EK es desconocida, pero es considerada una vasculitis aguda multisistémica complicada por alteraciones en las arterias coronarias y desrregulación inmunológica, desencadenada por un superantígeno de naturaleza infecciosa o tóxica que estimularía a los LT, cuyos receptores variables V beta 2+ y V beta 8,1+ se encuentran elevados en el suero sanguíneo³¹. En forma parecida están elevados la IgE, los LB, LT, las citoquinas, o están bajos los LT colaboradores (CD4+) que elaboran HLA-DR.

Asimismo, se ha hallado activación del complemento y circulación de complejos inmunes, ausencia de interferón II, IgM frente a las células endoteliales 1, concentraciones altas de ICAM-I³², de II-2, FNT-alfa, IFN-alfa³⁴, IgG frente al colágeno III³⁶ y selectiva SE³⁵, rasgos que explican la lesión vascular. Otros refieren que hay una hiperactividad de los linfocitos T ayudadores, linfocitos B y de los monocitos, proceso que se invierte cuando la enfermedad avanza o, si ésta es tratada con gammaglobulina⁷⁸. Además se informa de cambios necróticos y degenerativos en poli morfonucleares⁴⁶, así como la presencia de anticuerpos frente a los componentes citoplásmicos de los neutrófilos³⁷, de sCD4 y sCDs en la fase aguda de la EK³⁸ y leucotrienos⁴⁸; hallazgos todos que ayudarían a diagnosticar la EK.

Al parecer, existe derta susceptibilidad genética por la presencia de HLA-Bw22 y de HLA-Bw22-J2, los que inducirían a una respuesta inmune defectuosa. Desde el aspecto histopatológico, según una revisión; la EK es definida como una vasculitis rnultisistémica aguda (no es crónica en ningún caso con predilección por las arterias coronarias, aunque puede ser también venosa, siendo una de sus manifestaciones de mayor importancia, la generación de aneurismas, que se debe a un infiltrado mononuclear seguido de necrosis de la media. A nivel cardíaco la cronología de la afectación vasculítica puede describirse en cuatro fases:

1. 0 a 9 días vasculitis íntima coronaria con o sin pericarditis, miocarditis, endocarditis, valvulitis o afectación de sistema de conducción.

2. 12 a 25 días: panvasculitis con formación de aneurismas.

3. 28 a 30 días: granulación y resolución a partir de vasos más pequeños.

4. Mayor de 40 días: cicatrización y estenosis con fibrosis endocárdica.

A otros niveles arteriales, la secuencia es similar, pero, viéndose más en las arterias humeral, renal, testicular, mesenterio, pulmón, páncreas, bazo, glándula suprarrenal y tubo digestivo.

La patogénesis de los cambios vasculares en la enfermedad de Kawasaki no está completamente esclarecida, pero estudios realizados muestran una disminución transitoria en las células supresoras T8 y un incremento de la razón entre T4/T8, que lleva a la estimulación de las células B y activa secreción de inmunoglobulinas, además varias citoquinas están aumentadas durante la fase aguda, incluyendo IL-1, IL-6 IL-8, INF-gama y TNF. También se ha encontrado autoanticuerpos a nuevos antígenos en el endotelio vascular, inducidos por citoquinas y autoanticuerpos a análogos de proteínas de choque térmico. Asimismo, en los estudios inmunopatológicos de los vasos sanguíneos dentro de la piel en la fase aguda de la EK, se ha demostrado la presencia de IL-1, IL-2, IFN-gama y TNF junto con linfocitos CD4+ y macrófagos CD13+.

Aún, la presencia de niveles urinarios de neopterina, que es un marcador de activación de linfocitos y de monocitos/macrófago sistémicamente, se encuentra elevado en esta fase. Además, hay evidencia de activación de células T y de los monocito/macrófago como de citoquinas, tanto sistémicamente como en los vasos sanguíneos.⁷³

CUADRO CLÍNICO Y FASES

El curso de la EK es trifásico (Tabla 1): la fase I, febril o aguda, dura doce días durante los que se observan los criterios clínicos para diagnosticarla. La fase II, subaguda, sigue a la primera hasta el día treinta de evolución, momento en el que el riesgo de muerte súbita es mayor La fase III, de convalecencia, concluye en 8 a 10 semanas, cuando la VSG; se normaliza¹². Por lo expuesto, es necesario para diagnosticar la EK, reconocer los signos clínicos descritos por Kawasaki ^{1,3,5,9,11,12,15,30,72,73,77,78}, que ahora son reconocidos como criterios y que han sufrido pocas modificaciones hasta la fecha^2,6. Tablas 2 y 3.

La fiebre (95%) es el síntoma más constante y su presencia es criterio suficiente^12,40. Cede a los 11 días en promedio^1,9,12. La conjuntivitis que es buibar (88%) emerge dentro de los dos días de iniciado el proceso^3,9,11,12 y excepcionalmente se acompaña de fotofobia⁶⁹. El eritema, las fisuras (Figura 1), el sangrado ocasional y las costras en labios (90%), la lengua en fresa (77%) (Figura 2) y el enantema de la orofaringe, aparecen uno a tres días después del comienzo de la fiebre^10-12. El exantema cutáneo (92%) es variado en su morfología de presentación, a predominio troncular^{1,5,6,9,11,12,30} surge entre el tercer y quinto día de evolución, se inicia como eritema de palmas y plantas^1,9,10,12. El tipo más frecuente es la seudourticariforme^{10, 12}, pero puede optar la forma maculopapular (Figura 3), morbiliforme, escarlatiniforme o semejando el eritema multiforme^{1,3,6,11,12,69} y persiste mientras dura la fiebre. Es característica, en los lactantes sobre todo, el hallazgo de un eritema perineal, a veces único rasgo durante varios días o fugaz de apenas unas horas^4,7,12,76, su presencia alerta hacia el diagnóstico de EK. Eritema palmoplantar (90%) con edema de manos (Figura 4) y pies (75%), se observa entre el segundo y el quinto día^11,12,15. Todos los signos as¡ expuestos duran una a tres semanas^1,12,69. La descamación (94%) aparece en dos a tres semanas, concluyendo en siete días, se inicia en la punta de los dedos (Figura 5) y en la región subungueal^12,15,69. Las líneas de Beau aparecen uno a dos meses después de iniciada la enfermedad^1,12. La linfadenopatía cervical (50 a 80%) es unilateral, sin signos de flogosis y desaparece junto con la fiebre^12,15.

OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Entre las manifestaciones clínicas de importancia están las que afectan a¡ sistema cardiovascular, y sobre todo, a las arterias coronarias (15 a 20%) en pacientes sin tratamiento y que pueden presentar aneurismas coronarios en el curso de uno a tres semanas de iniciada la enfermedad⁷⁰, caracterizada por dilataciones (Figura 6) y estenosis⁶⁹. En la fase aguda, predominan la taquicardia y ritmo de galope, aunque la miocarditis (20 a 30%) (Figura 7) se hace presente en esta fase, a pesar de que no se le diagnostica con frecuencia y en la que muchos pacientes sufren una disminución de la contractilidad ventricular izquierda, que es constatada por ecocardiografia. Junto a este hallazgo, se puede detectar pericarditis (30%), insufidencia mitral (10%) e infarto de miocardio no mortal o muerte súbita por trombosis coronaria⁶⁹. Hacia el término de la fase aguda, convergen las alteraciones más severas como insufidencia cardíaca, efusión pericárdica, insufidencia mitra¡, bloqueo auriculoventricular de grados I y II, contracciones ventriculares prematuras y taquicardia paroxística auricular¹². La insufidencia aórtica (5%) es un rasgo de la fase tardía⁶⁹. La muerte súbita por trombosis y aneurismas coronarios (pueden ser pequeños o gigantes, mayores de 8 mm) se presentan entre la tercera y séptima semana o hasta dos a cuatro años más tarde^9,11,12,15. Los niños menores de un año con VSG muy alta, fiebre recurrente y con exantema cutáneo de curso prolongado^9,11,12,69 se hallan en riesgo mayor para desarrollar aneurismas que regresionan espontáneamente en un lapso de seis meses a dos años⁶⁹.

Otras manifestaciones clínicas están constituidas por artritis y artralgias (20 y 40%, respectivamente), afectando la cadera, rodillas, codos y son autorresolutivas^{6,10,12,13,,15,30}.En este grupo, se ha descrito dos formas: una de aparición precoz en la primera semana, que afecta articulaciones pequeñas y grandes, relacionada con enfermedad grave multisistémica, y, la otra tardía, pero que suele ser prolongada. Cuando estas manifestaciones articulares se inician en el período subagudo o de convalecencia, comprometen mayormente las articulaciones que reciben peso, siguiendo una modalidad oligoarticular^12,69. En el sistema nervioso central, casi todos los pacientes presentan un comportamiento negativista, con disturbios de sueno, irritabilidad, llanto frecuente y manifestaciones poco comunes de sordera neurosensorial, letargia severa, semicoma o coma y meningitis aséptica (26 a 50%), esta última parece estar en relación con efusión subdural, mientras que la meningitis ha sido atribuida a vasculitis leptomeníngea^1,9,12. Otros signos en el sistema nerviosos pero de presentación ocasionales, son ataxia, presión intracraneal aumentada y convulsiones. La parálisis facial merece un comentario aparte, por su asociación con las anormalidades cardiovasculares, ya que aproximadamente un 20% de estos pacientes desarrollarían compromiso cardiovascular, por lo que se lo considera un marcador de riesgo elevado para desarrollar enfermedad cardiovascular^82,83.

En el tracto gastrointestinal se ha constatado diarrea, dolor abdominal (25%), hepatitis (10%), pancreatitis e hidrocolecisto que se resuelven en dos a tres semanas¹². En el sistema urogenital se informa de piuria aséptica (70%) con leucocitos mononucleares, un grupo pequeño puede tener hematuria transitoria, habiéndose citado el hallazgo de úlceras meatales^1,11. Otros rasgos raros también, comunicados en la literatura, son lesión de ducto biliar intrahepático⁴⁹, hidrocele⁵⁰, dacriocistitis⁵¹, uvuiitis y supraglotitis⁵², lipodistrofia centrífuga en pared abdominal⁵³, anemia hemolítica autoinmune⁵⁴, gangrena periférica en extremidades inferiores⁶⁹, infarto cerebral asintomático⁵⁵ y dilatación transitoria de la aorta abdominal con trombocitopenia⁵⁶. Además, la EK también se ha encontrado asociada al VIH y a los anticuerpos anticardiolipina⁵⁷, a nefritis intersticial⁵⁸, fibrosis quística⁵⁹, leucemia monocítica⁶¹ y con lesión ulcerada en el lugar de la vacuna de BCG⁷⁴.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Es necesario sistematizar este rubro para un mejor entendimiento. En la primera semana, se puede hallar leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda, aparedendo granulaciones tóxicas y los cuerpos de Döhle. También se encuentran elevados los reactantes de fase aguda como velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, la alfa-2 globulina, la alfa-1 antitripsina, que se mantienen de forma más o menos prolongada hasta normalizarse durante la convalecencia. Otros hallazgos informados son anemia hemolítica grave por vasculitis con complemento normal o ligeramente aumentado; IgE e IgM sérica y transaminasas elevadas¹², aunque, sin sobrepasar tres veces los niveles normales el último de los citados⁷⁷, así como hiponatremia, hipofosfatemia o hipoalbuminemia de significado inderto, piuria aséptica sin proteinuria (60%). El 50% de los pacientes por el quinto día de enfermedad tienen un recuento de plaquetas mayor de 450 000/mm³. En la segunda semana, es la trombocitosis lo más significativo, alcanzando picos de 600 000 a 1 800 000 por miiilitro entre los día 15 y 25 de la enfermedad que disminuye hasta normalizarse desde el día 30^1,6,12 hasta el tercer mes; aumenta la agregación piaquetaria discretamente. Otros datos que se han apreciado son elevación del fibrinógeno y de la TTPA. Policitemia, flora normal en la garganta, cultivos estériles en sangre y LCR^11,12. Ninguno de estos hallazgos son diagnósticos, pero puede ayudar al mismo.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En la actualidad es necesario el cumplimiento de cinco de los seis criterios establecidos para este fin por el Comité de Investigación para la Enfermedad de Kawasaki del Japón y de la Asociación Americana del Corazón. Tablas 2 y 3. El diagnóstico de la EK está basado en hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio compatibles y la exclusión de otras entidades que puedan tener presentación clínica similar²³. El diagnóstico diferencia¡ incluye síndrome de shock tóxico estafilocócico y estreptocócico, síndrome de la piel escaldada estafilocócica, sarampión, exantemas virales febriles, reacciones por hipersensibilidad (incluyendo el síndrome Stevens- Johnson), artritis reumatoide juvenil⁷³, virosis VEB, leptospirosis, estomatitis herpética, acrodinia, enfermedad de Lyme^{1,2,11,12,15,16}. Cabe recalcar algunos hechos que ameritan delinearlos como, ¿cuando pensar en enfermedad de Kawasaki?, cuando un exantema febril curse con conjuntivitis y neutrofilia, o como un cuadro sarampionoso sin cuadro catarral, o un exantema cambiante en el transcurso de varios días, o eritema de pañal intenso y febril.

Problemas diagnósticos se presentan cuando los rasgos clínicos son leves, incompletos o atípicos, esto ha traído mucha confusión por la distinta terminología usada, por ende, definiremos las diferentes posibilidades, las que fueron revisadas en detalle por Guerrero Vásquez⁷², y que daremos a conocer a continuación en síntesis en la forma siguiente:

Enfermedad de Kawasaki incompleta

Es la que se atribuye a aquel caso en el que se cumplen tres o cuatro criterios de los seis propuestos.

Enfermedad de Kawasaki atípica

El paciente, independiente del número de criterios que presenta, tiene signos o complicaciones no habituales, o ausencia de algún criterio fundamental, signos paradójicos, secuencia inusual o edad de presentación poco común, como:

- Coexistir con una enfermedad infecciosa.

- Ausencia de criterios fundamentales: 1) fiebre, 2) exantema.

- Presencia de signos inhabituales: 1) hidrocele, 2) parálisis facial, 3) miositis severa con fallo respiratorio secundario a la debilidad muscular

- Secuencia inusual: 1) aparición tardía de las alteraciones orales, 2) exantema fugaz y recurrente.

- Edad de presentación: 1) precoz (en el primer trimestre de vida), 2) tardía (en la adolescencia).

Ambas posibilidades (incompleta y atípica) no se excluyen por lo que son posibles cuatro modos de presentación. La importancia de hacer el diagnóstico precozmente, tiene que ver con la disminución del riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares⁷⁰, las que son cruciales para la morbimortalidad del proceso. Pues, si es que un paciente no es tratado dentro de los primeros 10 días de enfermedad y es menor de un año de edad, especialmente los lactantes menores de ocho meses, tienen un riesgo aumentado para desarrollar aneurismas de las arterias coronarias⁸⁴.

TRATAMIENTO

En ausencia de una etiología conocida, la terapia inicia¡ para la enfermedad de Kawasaki está orientada a reducir la fiebre y otros rasgos inflamatorios, y ayudar a prevenir el desarrollo de anormalidades en las arterias coronarias y subsecuente injuria isquémica miocárdica. La terapia prolongada está dirigida para evitar la trombosis coronaría al inhibir la agregación plaquetaria⁷⁷.

Son muchos los estudios que han sugerido variedad de terapias con el objetivo de disminuir el proceso inflamatorio y uno de ellos preconiza el uso de gammaglobulina humana en dosis que van desde 400 mg/kg/día, por vía intravenosa durante cinco días, o dosis única de 2 g/kg/día, por vía endovenosa en 10 a 12 horas¹¹, medicación que se ha constituido en una esperanza para el tratamiento de la EK¹¹, demostrándose que la dosis única tiene ventajas sobre la fraccionada⁶². Esquematizando, puntualizaremos que con el uso de la gammaglobulina, se previene los aneurismas coronarios sólo en los primeros 10 días, por ende, no es eficaz cuando la fiebre ha cedido por si sola, o aparecen síntomas típicos de la segunda fase, en estos casos se administra ácido acetilsalicílico (AAS) 3 a 5 mg/kg/día. Se hace necesario controlar la frecuencia cardíaca y la tensión arteria¡ al comienzo, a los 30 minutos, a la hora y luego cada dos horas, Aún así, esta sobrecarga de líquidos no suele incrementar el riesgo de insufidencia cardiaca congestiva ni siquiera en cardiópatas⁷⁸. Otros autores, comunican que con el AAS, desde el primer día, también se han logrado respuestas satisfactorias en el control del proceso^11,69,75 recomendándose dosis entre 30 y 180 mg/kg/día, en forma fraccionada. Aunque algunos tienden a usar dosis menores, ante la posibilidad de agregación plaquetaria en la fase aguda de la EK, se administran dosis altas. Es conocido la absorción disminuida y el aclaramiento aumentado de AAS, siendo la dosis promedio de AAS de 100 mg/kg/día, que se mantiene durante 14 días o hasta la resolución de la fiebre, para continuar con dosis de 3, 5 ó 10 mg/kg/día como antiagregante plaquetario, hasta que se normalicen los reactantes de fase aguda y las plaquetas⁷⁸. Cuando arribos regímenes son usados en combinación, reducen el riesgo de infección en las arterias coronarias^11,12. También se ha dado ha conocer uso de gammaglobulina humana, con falta de respuesta a grandes dosis, caso clínico en el que se usó satisfactoriamente la plasmaféresis⁶⁵; en caso de intolerancia al AAS se sugiere usar dipiridamol^11,69 o pentoxifilina⁶⁶, ambos en combinación con gammaglobulina intravenosa. Es la ecocardiografía la que nos permite buscar lesiones coronarías, la que debe realizarse con EKG en el momento de ingreso de paciente, la primera semana después de alta, y a la tercera a cuarta semana de comienzo^73,78.

La recomendación de administrar, dentro de los 10 días de inicio de la enfermedad, gammaglobulina intravenosa junto a AAS en la altas dosis, es para acelerar la resolución de las manifestaciones agudas de la EK, en especial la fiebre⁸⁵. El AAS puede ser discontinuado después de seis a ocho semanas si es que los ecocardiogramas no demuestran evidencia de anormalidades en las arterias coronarias, pero, si se detecta lo contrario, debe continuarse con el AAS a dosis bajas indefinidamente⁸⁵. Para reducir el pequeño riesgo de presentación del síndrome de Reye, la aspirina debe ser interrumpido una semana si es que el paciente desarrolla varicela o influenza⁷⁷. El mecanismo exacto de la gammaglobulina humana es desconocido.

En los esquemas terapéuticos a largo plazo, en los padentes sin aneurismas, bastará efectuar ecocardiogramas y ECG cada dos a tres años. En el caso que tenga aneurismas coronarios pequeños o transitorios, entonces administrar 3 a 5 mg/kg/día de AAS hasta que se resuelve, además de evaluación cardíaca y de esfuerzo (a partir de los cinco años de edad). Y en presencia de aneurismas gigantes (mayor de 8 mm), se administrará 3 a 5 mg/kg/día con o sin dipiridamol 3 a 4 mg/kg/día en tres dosis de manera indefinida⁷⁸. Excepto en algunas circunstancias inusuales, los corticosteroides están contraindicados en el tratamiento de la enfermedad de EK, pues, las anormalidades coronarías se han desarrollado más a menudo en pacientes con esteroides durante la fase aguda⁷⁷.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

En el primer año estos pacientes están en grave riesgo de poder desarrollar trombosis coronaria, posteriormente los que tienen aneurismas pequeños, pueden desarrollar estenosis postaneurismal dentro de cinco años y están en riesgo de insufidencia coronaría y oclusión. La terapia fibrinóftica con estreptoquinasa, uroquinasa o factor activador de plasminógeno se debe intentar en un centro de mayor complejidad si es que se diagnostica trombosis coronaria aguda⁷⁸.

La experiencia con la angioplastía coronaría transluminal todavía es muy limitada en pacientes con EK, de ahí que cuando el compromiso coronario es severo, se haría necesario la realización de un trasplante cardiaco, y en el mundo, se conoce que 13 pacientes con EK han accedido a este tipo de intervención por severa enfermedad isquémica cardíaca⁷¹. Otras complicaciones cardíacas incluyen fibrosis miocárdica, insufidencia de miocardio, disfunción valvular, insufidencia congestiva cardíaca, arritmia e insufidencia valvular aguda, las que se presentan mucho más en la fase febril aguda de la EK⁷³. Tabla 4.

PRONÓSTICO

El pronóstico se ignora aún a largo plazo, dependiendo básicamente de la presencia de los aneurismas coronarios. Según este enfoque, con tratamiento, la mortalidad alcanza el 3% (15% en lactantes). Los aneurismas pueden regresionar si son pequeños, aunque en algunos casos puede quedar estenosis, tortuosidad o trombosis de aneurisma, y sin terapia instalada, el deceso se daría en el 20%. La muerte global alcanza al 0,1% de los pddentes con EK⁷⁸.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

(IMAGENES)

Figura 1. Pacientes mostrando labios secos y fisturados, eritema y edema facial

Figura 2. Lengua en fresa y labios secos, eritemetosos y fisturados

Figura 3. Erupción cutánea generalizada, mostrando el antebrazo, variedad maculopapular eritematoso

Figura 4.  Edema de la mano y de los dedos.

Figura 5. Exfoliación en los dedos tanto en las mamnos como el los pies, afectando especialmente la punta de lso dedos

Figura 6. Ecocardiograma, mostrando en la imagen superior dilatación de la coronaria derecha, y sin alteraciones aparentes los otros vasos.

Figura 7. Ecocardiograma, mostrando dilatación cardíaca en diástole por miocarditis e insuficiciencia cardíaca.

 

 

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