LESIONES PAPULARES DISEMINADAS EN CARA

*LUIS VALDIVIA-BLONDET¹, EMMA ESCALANTE¹, GLADYS VIDARTE², EBERT TORRES³, CARLOS SUSANIBAR³.

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Filiación

Paciente varón de 22 años, mestizo, natural y procedente de Lima, se desempeña como empleado en preparación de fórmulas magistrales en una botica.

Antecedentes patológicos

Madre refiere que en la revacunación por BCG a los dos años de edad presentó "inflamación", compatible con becegeitis con reacción ganglionar que fistuliza en región axilar derecha, recibiendo solo tratamiento tópico.

Enfermedad actual

Fue referido al Servicio de Dermatología para evaluación de erupción diseminada en la piel de cara, asintomática, desiete meses de evolución que no remitió con tratamiento inespecífico.

Examen clínico

Funciones vitales dentro de los límites normales. Al examen de la piel se observa presencia de múltiples pápulas de 2 a 5 mm de diámetro, duras, de color rojo violáceo o amarillento, hemisféricas, cuyo vértice es liso y asienta sobre la piel normal, localizadas en cara, de predominio mentoniano y algunas aisladas en el cuello (Figura 1). No tienden a confluir o agruparse en placas, ni a supurar, algunas están en relación a folículos pilosos (Figura 2), pero respetan mucosas, A la vitropresión, impresiona como aspecto de jalea de manzana. Algunas pápulas con vértice deprimido, otras pocas con umbilicación e involución dejando cicatriz en sacabocado (Figura 3). Se observa pápulas amarillas en párpados inferiores de 1 mm de diámetro. En la región cervicolateral izquierda, adenopatía de 3 x 2 cm, dura, no adherida, no dolorosa de tres años de evolución, múltiples adenopatías asintomáticas en caras laterales de cuello que se inician aparentemente en relación a una prueba de tuberculina y al inicio de un tratamiento específico.

 

 

En la región deltoidea derecha presenta dos cicatrices hipertráficas compatibles con vacunación y revacunación por BCG. El resto de aparatos y sistemas sin alteración semiológica.

Exámenes auxiliares

Hemograma con leucopenia (4000 mm³). hemoglobina 14,7 g/dL y hematócrito 451/5; velocidad de sedimentación 3 mm/h. El paciente cursa afebril por lo que no se hizo hemocultivos. El sedimento urinario con ausencia de gérmenes, sin hematuria ni piuria. Transaminasas, fosfatasa alcalina, proteínas totales y fraccionadas, dentro de los límites normales. VDRL y ELISA VIH no reactivos. Se efectúa biopsia punch en las lesiones de párpado, frente y mentón para estudio histopatológico, estudio de sustancias de depósito, investigación de Mycobacterium tuberculosis con coloración de Z¡ehi-Neelsen e inmunohistoquímica. Se solicita reacción de polimerasa en cadena (PCR). Se realiza exéresis de ganglio cervical de tres años de evolución y se remite a histopatología para su estudio. El análisis seriado de BK en esputo fue negativo.

La radiografía anteroposterior de pulmones no muestra lesión pleuroparenquimal. La prueba de tuberculina es positiva (Imotest 31 mm).

Informe anatomopatológico

La piel presenta, a nivel de la dermis intermedia y profunda, estructuras tuberculoides con necrosis caseosa central rodeada por numerosas células epitelolaes, ocasionales células gigantes multinucleadas tipo Langhans; en la periferia se, observa células mononucleares de tipo linfoide (Figuras 4 y 5). La coloración para bacilos alcohol-ácidorresistentes resultó negativa.

 

El ganglio muestra granulomas con escasa necrosis centra, abundante células epiteloides, algunas células gigantes tipo Langhans y linfocitos. La coloración para bacilos alcoho-áclaorresistentes resultó negativa.
Diagnóstico: Tuberculosis cutánea y ganglionar.

Tratamiento

En coordinación con el Servicio de Neurología se administra la fase I del tratamiento especifico según el esquema 3 del Ministerio de Salud: isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg y pirazinamida 1500 mg de lunes a sábado por dos meses (50 dosis),

Evolución

En 45 días las lesiones papulares han disminuido en tamaño y número como respuesta favorable a la terapia tuberculosis. En los exámenes auxiliares, los leucocitos están en valores normales (5900 mm³ y en la radiografía de control los campos pulmonares no presentan variación.

DISCUSION CLINICA

En los casos clínicos de lesión de evolución crónica y de localización predominantemente en cara, hay que plantear, desde el punto de vista clínico, los siguientes diagnósticos diferenciales.

- Las lesiones papulares ligeramente amarillentas, algunos translúcidos, que afectan la región facial nos plantearon el diagnóstico de siringomas y tricoepitelioma múltiple, muchas veces indistinguibles siendo necesario la histopatología para definir su diagnóstico^1,2.

- Los fibromas perifoliculares múltiples, o Fibrofoliculoma múltiple, serian otros diagnósticos diferenciales a considerar por ser una erupción pápular limitada a la cara y el cuello y que descartamos clínicamente en el paciente por no ser de localización predominantemente perifolicular, siendo el diagnóstico definitivo el histopatológico^1,3.

- La presencia en el paciente de pápulas globoides con aspecto blanquecino en el centro y debajo de una capa de tejido transparente, localizadas especialmente en el párpado, nos sugiere plantear el diagnóstico clínico diferencial con el milio primario y que se descarta por sus características histopatológicos^1,2,4.

- La amiloidosis primaria la destacamos debido a que en el paciente no hay tendencia a formar placas ni lesiones en forma de banda, ni glositis ni macroglosia dolorosa, la mucosa de labios y mejillas son normales a diferencia del aspecto hipertrófico que se observa un la amiloidosis primaria. No existen lesiones purpúricas ni equimóticas en párpados y boca, siendo su proteinograma normal y en el estudio histopatológico con coloraciones especiales para depósitos de amiloide fue negativo^5,6.

- Otro diagnóstico clínico a considerar son los sarcoides miliares o de pequeños nódulos, en los que las pápulas son especialmente numerosas en la cara, cuello y los hombros, en ocasiones con umbilicación central, pudiendo parecerse al siringoma y tricoepitelioma. Su evolución es por brotes y desaparecen dejando cicatrices blanquecinas con finas telangiectasias y anillo pigmentado. Presentan prueba de tuberculina negativa, respondiendo favorablemente a la terapéutica con corticoides. Los hallazgos de laboratorio evidencian leucopenia relativa, aumento de gamaglobulina y albúminas disminulaas. Esta descripción no concuerda con la historia de paciente, y nos hace descartar este diagnóstico^7-11

- La sifilide palpuiosa se descarta por la distribución de pápulas, que en la sifilide se localizan también en la superficie de flexión de los brazos y el tercio inferior de las piernas, las palmas y las plantas, siendo, además, el paciente VDRL no reactivo¹².

- Descartamos la tuberculosis papulonecrótica porque las lesiones en el paciente no presentan aréola eritematosa ni son observadas en las manos, codos, antebrazos, nalgas, rodillas, pies u orejas, y tampoco tienden a la necrosis hacia la superficie. La evolución de la erupción de paciente en estudio no es por brotes, los que caracterizan a la tuberculosis papulonecrótica. El estudio histopatológico con tinción especial de Ziehl-Neelsen y, sobre todo, el PCR para M, tuberculosis es positivo en esta forma de tuberculosis, La prueba de tuberculina es negativa^12,13.

Finalmente, se considera el diagnóstico de tubercúlide papulosa de la cara, que trata de englobar la sinonimia de acné agnimata, lupus miliar diseminatus facei, acnitis, toxitubercúllae acneiformes y necrótica^14-22 que presenta en el paciente las mismas características clínicas de la tuberculosis papuionecrática, pero que se diferencia en:

- Reacción de tuberculina positiva.

- Antecedente de vacunación antituberculosa BCG y Becegeitis con adenopatía axilar que fistuliza.

- Ausencia de M, tuberculosis en material obtenido de las lesiones cutáneas, confirmado por el resultado negativo en el estudio de PCR para M. tuberculosis

- Respuesta favorable a la terapia tuberculostatica.

Además el paciente presenta adenopatia cervical de probable origen tuberculosos por lo que nos inclinamos por este diagnóstico que se refuerza con el estudio histopatológico.

DISCUSIÓN HISTOPATOLOGICA

El cuadro histológico es característico de tuberculosis, ya que los granulomas son observados tanto en la piel como en el ganglio, a pesar de la negatividad para la investigación de bacilo tuberculoso, pues en muchos casos en los que la cantidad de células epiteloides es numerosa -como en el presente, caso-, la cantidad de bacilos tuberculosos se reduce hasta tal punto que a veces es imposible detectarlos en los cortes histológicos.

Esta descripción nos plantea los siguientes diagnósticos diferenciales histopatológicos:

- Lupus vulgar, que presenta una estructura tuberculoide compuesta por células epiteloides y linfocitos -ocasionalmente células gigantes de Langhans y células mononucleares-, localizada usualmente en la dermis superficial. La necrosis caseosa, cuando está presente, es usualmente mínima y los bacilos tuberculosos son difíciles de demostrar.

- En la tubercúlide papulonecrática, la característica más saliente de las lesiones bien desarrolladas es una necrosis cuneiforme de la dermis superior que se extiende hacia la epidermis, y la involucra. El infiltrado inflamatorio que circunda esta área necrótica puede ser inespecífico, pero habitualmente es tuberculoide. El compromiso de los vasos sanguíneos es un rasgo cardinal y consiste en una vasculitis obliterante y, a veces, granulomatosa que origina trombosis y oclusión completa de la luz vascular. No se encuentra bacilos tuberculosos con tinciones especiales.

- La tubercúlide tipo liquen escrofuloso presenta pequeños tuberculoides definidos, situados justamente de bajo de la epidermis, por lo genera¡, en relación con los folículos pilosos o con los conductos de las glándulas sudoríparas. No existe necrosis caseosa. Normalmente no se observa bacilos tuberculosos en los especímenes anatomopatológicos, ni pueden ser cultivados a partir del material de biopsia.

- En el eritema indurado, las manifestaciones más precoces consisten en tubérculos de células epiteloides que se originan en la hipodermis. Hay un engrosamiento general de las venas y de las arterias por proliferación endotelial con obliteración, formación de trombos y necrosis. La presencia de infiltrado tuberculoide y necrosis caseosa favorece el diagnóstico. En estadios tardíos, la grasa subcutánea es reemplazada por fibrosis y atrofia.

- En las infecciones por micobacterias atípicas, usualmente, se observa pocos granulomas con poca necrosis central, la epidermis a menudo presenta hiperqueratosis, papilomatosis y, ocasionalmente, ulceración central.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

De los hallazgos clínicos e histopatológicos, de los estudios de biología molecular de PCR para M. tuberculosis y de su evolución en relación al tratamiento, se concluye en el diagnóstico de tubercúlide papulosa de la cara.

COMENTARIO

Tubercúllae, un concepto introducido por Darier en 1896, representa una reactividad hiperérgica a los bacilos de Koch, o a sus fragmentos, liberados desde un sitio distante con una infección tuberculosa manifiesta o pasada. Las características clínicas e histopatológicas incluyen^23-29.

1. Prueba de tuberculina positivo

2. Presencia de foco de actividad o antecedente de enfermedad tuberculosa "a distancia".

3. Histología con un patrón tuberculoide

4. Respuestas a la terapia tubercerostática

5. Cultivo de BK negativo en el área afectada,

6. PCR-M. tuberculosis negativo.

En contraste con las verdaderas tuberculosis cutáneas, en las que los criterios diagnósticos son^7,8,30-34.

Relativos

1. Historia de la enfermedad tuberculosa.

2. Test de Mantoux, con una limitada aplicación diagnóstica en países como el nuestro en los que la vacunación BCG es parte integral de Programa de Vacunación Nacional, que junto con la alta prevalencia de tuberculosis pulmonar, resulta en un test muy positivo en la mayoría adultos. Motivo por el cual no es considerado un análisis rutinario en otros países.

3. Examen microscopico del tejido, en el que se observa el granuloma tuberculoide.

Absolutos

1. Demostración del bacilo ácido-alcohorresistente en tinción Ziehl-Neelsen de material obtenido de la lesión y con estudio de PCR.

2. Recuperación del M. Tuberculosis de cultivos en medio de Lowestein-Jensen o en lesiones de cobayos que fueron inoculados.

Siendo la tuberculosis tina patología en la que su origen debe ser bien establecido por una histopatología típica o evidencias microbiológicas^30-33 se insistió en la identificación de M, tuberculosis. La coloración Ziehl-Neelsen fue negativa en biopsia cutánea y en biopsia ganglionar, la técnica de PCR-Mycobacterium tuberculosis fue negativa en lesión cutánea. Una amplificación in vitro de secuencias especificas de ADN a través de PCR es una herramienta valiosa para identificar a los microorganismos de crecimiento lento, por ejemplo el M. tuberculosis, para esto se usa tina sonda de ácido nucleico especie especifica radiomarcada para ADN micobacteriano. La considerable especificidad, sensibilidad y rapidez de la técnica PCR en cantidades mínimas de materia¡ necesario para la detección de este ADN es definitiva^35-43. En el presente estudio la aplicación de PCR-M. tuberculosis nos permitió analizar adecuadamente las lesiones cutáneas descartando la presencia de micobacterias.

El M. tuberculosis contiene numerosas estructuras antigénicas y su acción sobre el sistema inmunológico del hombre, es complejo. Estimula la producción de anticuerpos específicos y la inmunidad mediada por células. Los anticuerpos no son de interés práctico ante un germen capaz de vivir en un medio intracelular pero sirve para explicar las tubercúlides papulosas, en las que la histología evoca un fenómeno de Arthus.

La inmunidad a mediación celular es el sostén de la inmunicidad antituberculosa y de ella depende la hipersensibilidad retardada a antígenos micobacterianos y la formación de granuloma inmunológico, Estas inmunidades puestas en evidencia por las pruebas de tuberculina, éstas en las formas graves de tuberculosis son negativas por déficit de la inmunidad celular, lo que permite que las micobacterias se multipliquen, embolizando a distancia y produciendo enfermedad⁴⁴.

Cabe recordar que hay varios tipos de tuberculinas (v¡ejas tuberculinas, PPD) y técnicas para su aplicación. La mejor es el test de Mantoux porque permite la introducción directa en la piel de un volumen Y cantidad estandar de tuberculina³⁴.

En nuestro paciente se utilizó la técnica de puntura múltiple por ser rápida, y conveniente, ésta es la más empleada en Programas de Salud Pública un nuestro medio. Hay que considerar que la vacunación BCG es la más antigua, ampliamente usada y actualmente la más controversia¡ de las vacunas, puede ser identificada por una cicatriz ubicada en la región deltoidea izquierda^7,8. Es necesario resaltar que en el Perú su aplicación se realiza en el hombro derecho y forma parte de Programa Ampliado de Vacunaciones, como se refleja con la presencia de dos cicatrices en el hombro derecho de pacientes compatibles con vacunación al nacimiento y revacunación a los dos años de edad.

Asimismo, fue necesario realizar el estudio de ELISA-VIH deblao a que la tuberculosis cutánea tiene una alta prevalencia en los pacientes infectados por VIH o inmunocomprometidos^7,45,46.

Respecto al ganglio cervical biopsiado, los familiares del paciente no pueden recordar su inicio y refieren crecimiento desde hace aproximadamente tres años, el que se aceleró en los últimos 30 días. Esto, unido al antecedente de becegeitis -con afección ganglionar axilar que fistuliza y cicatriza con tratamiento local, sin recibir tratamiento específico-, nos permite pensar que se trata de una adenitis tuberculosa. El inicio de esta adenitis se describe antes de los cinco años de edad en ganglios cervicales altos con agrandamiento de un solo ganglio, sin dolor local ni síntomas generales y que no necesariamente se necrosa o fístuliza.

 

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