EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ETS

.Mallqui-Osorio Marisela

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), conocidas desde tiempos muy antiguos, se encuentran en la actualidad entre las causas más frecuentes de morbilidad a nivel mundial, y muestran un acelerado crecimiento en las últimas décadas, por lo que siguen siendo un problema persistente en el mundo1. Si bien la magnitud exacta de este problema es desconocida, la información actual muestra que las ETS, en su conjunto, se encuentran entre las cinco causas más importantes de años perdidos de vida productiva sana, en países en vías de desarrollo.

Las ETS constituyen un importante problema de salud pública por su prevalencia alta, su transmisión perinatal, las complicaciones que originan y por el reconocimiento actual de su función facilitadora en la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Asimismo, estudios recientes han demostrado que el diagnóstico y tratamiento oportunos de las ETS constituyen una estrategia fundamental de la lucha contra la diseminación del VIH/SIDA. El VIH epidémico ha alterado dramáticamente el campo de las ETS, la presentación clínica y las características de otras ETS.

La denominación de ETS, responde a su principal forma de transmisión: las relaciones sexuales. No obstante, la infección puede ocurrir en neonatos, debido a transmisión intrauterina, durante el parto o a través de la lactancia materna. Algunas ETS pueden transmitirse también por la vía sanguínea, como ocurre con la sífilis, la hepatitis B y la infección por el VIH.

A pesar de existir tratamientos curativos para la mayoría de las ETS desde hace más de 40 años, éstas permanecen como un importante problema de salud pública. Se estima que en el mundo actual se infectan con una ETS diariamente cerca de 685 000 personas y se asume que cada año podrían ocurrir 330 millones de casos nuevos a nivel mundial.

La información recibida de diferentes países indica que la mayor proporción de casos de ETS ocurre en personas de 15 a 49 años y que existe una mayor vulnerabilidad biológica y social en la mujer para contraer una ETS.

A pesar de existir un subrregistro importante en el número de casos de ETS en los países en desarrollo, se reconoce que ciertas áreas geográficas como África, Asia y Latinoamericana, particularmente la zona del Caribe, tiene una prevalencia elevada, sobre todo en la era del SIDA (décadas del 80 y 90). En el Perú, desde el año 97, se aprecia que paulatinamente se incrementa anualmente los casos detectados de ETS (Figura 1).

Este subrregistro tiene varias explicaciones: elevada proporción de casos asintomáticos, servicios de salud no accesibles, escasa búsqueda de servicios de salud y limitado reporte de casos.

Figura 1. ETS atendidas en el MINSA

IMPACTO DE LAS COMPLICACIONES

Los impactos social, económico y de salud que generan las complicaciones derivadas de las ETS suelen ser graves.

En los hombres
Puede producirse infertilidad como resultado de una uretritis o de una epididimitis, como suele ocurrir en las infecciones por gonococo o clamidia. Del 10 al 30% de los hombres con uretritis gonocócica que no han recibido tratamiento alguno desarrollarán epididimitis, y de éstos, del 20 al 40% pueden presentar infertilidad.

En las mujeres
Las consecuencias derivadas de las ETS y otras infecciones del tracto reproductivo son más severas y frecuentes. Como un alto porcentaje de infecciones son asintomáticas, no se busca servicios de salud a tiempo para prevenir las complicaciones. Estas complicaciones pueden ser: enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), embarazo ectópico, infertilidad, complicaciones durante el embarazo, cáncer de cuello uterino.

Una de las complicaciones más importantes es la infertilidad, que resulta de cicatrices producidas en las trompas de Falopio después de una gonorrea, infección por Clamidia y, probablemente, una vaginosis bacteriana que inicialmente produjeron una HP se reconoce que entre el 55% y 85% de las HP puede culminar en infertilidad y que una EIP aumenta siete a diez veces más la posibilidad de un embarazo ectópico.

Las consecuencias adversas durante el embarazo incluyen: aborto, muerte intrauterina y peso bajo al nacer (debido a parto prematuro o a retardo del crecimiento intrauterino).

En el neonato
Por contagio de la madre gestante durante el embarazo o durante el momento del parto.

Entre las infecciones neonatales más frecuentes están las oculares producidas por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, las que pueden culminar en ceguera. Del 30% al 50% de los niños expuestos a gonorrea durante el parto, y sin tratamiento preventivo, desarrollará oftalmía neonatorum. De los niños afectados que no reciben tratamiento adecuado, 1% al 6% desarrollará daños irreparables en la visión.

La sífilis, ocasiona un amplio espectro de manifestaciones en el recién nacido, con alteraciones morfológicas o fisiológicas que condicionan un índice elevado de mortalidad.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA DISEMINACIÓN DE LAS ETS

Cada epidemia de ETS se desarrolla a través de fases predecibles, moldeadas por una interrelación dinámica de los agentes patógenos, el comportamiento de los grupos poblacionales en los que se desarrolla, y los esfuerzos para prevenirla. Las redes sociales y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en grupos de población caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales (grupo núcleo) y un pobre contacto con el sistema de salud.

Al ser los jóvenes los más afectados por las ETS, conviene tomar medidas preventivas, orientadas a modificar sus comportamientos, actitudes y prácticas (CAP) riesgosas3.

El estudio de una epidemia de ETS empieza por identificar la existencia de un segmento de la población que tiene actividad sexual. Una persona sana y sexualmente activa deberá exponerse a otra infectada, pero para que este encuentro ocurra, tendrán que interactuar factores ecológicos y de comportamiento. Para que una persona expuesta se infecte, se requiere la presencia de ciertos factores biológicos.

Los factores ecológicos

Engloban situaciones derivadas del entorno socia¡, económico y político que rodean a los individuos y que pueden determinar una mayor exposición a las ETS. Entre estos podemos mencionar la densidad poblacional por ser las ETS esencialmente cosmopolitas, concentrándose en las grandes ciudades; los desplazamientos poblacionales que ocurren durante las guerras; las migraciones por búsqueda de mejor condición socioeconómica, laboral o por efectos del terrorismo; turismo sexual y actividades específicas (camioneros, policías, comerciantes viajeros y otros grupos itinerantes).

Los factores de comportamiento

Se refieren a conductas sexuales que aumentan el riesgo de una persona para contraer una ETS, entre los que se incluyen: tener múltiples parejas sexuales, tener parejas sexuales con comportamiento de riesgo, tener parejas sexuales infectadas y tener prácticas sexuales de alto riesgo como relaciones anales sin protección.

El consumo de alcohol o drogas se consideran como determinantes de riesgo por que condicionan situaciones de escaso control en la conducta de la persona. Además, existen numerosas evidencias acerca del intercambio sexual bajo el efecto de drogas.

Los factores biológicos

Son los que se relacionan con la eficiencia de la transmisión de ETS. Cuando una persona se expone a otra que está infectada, no adquiere necesariamente la infección. Ello depende de la eficiencia de la transmisión de cada ETS. En el caso de la gonorrea, 80% de las mujeres se contagiaran después del contacto sexual con un hombre infectado, mientras que el 30% de los varones contraerá la infección luego de tener contacto con una mujer infectada.

La eficiencia de la transmisión está determinada por el tamaño del inóculo, que depende a su vez del estadio de la enfermedad, la presencia de otras ETS en la pareja infectada, como las uretritis que incrementan la cantidad del material infectante, el uso de barreras, como el preservativo o condón. La susceptibilidad de la persona expuesta, que está condicionada por una mayor vulnerabilidad biológica en la mujer, el lugar anatómico de la exposición, la circuncisión masculina, la ectopia cervical, el uso de anticonceptivos y la presencia de otras ETS en la pareja, como las úlceras genitales que posibilitan una puerta de ingreso más eficiente.

Una vez producida la infección, serán el acceso, aceptación y calidad de los establecimientos de salud encargados de atender a la población afectada, los factores que influenciarán en la aparición de complicaciones o en la continuidad de la transmisión de las ETS (Figura 2).

Figura 2: Pérdida de individuos con ETS a diferentes niveles entre la infección y la cura.

SITUACIÓN DE LAS ETS EN EL PERÚ

En el Perú, el sistema de vigilancia epidemiológica tiene diferentes limitaciones que no permiten estimar la magnitud de las ETS. Sin embargo, la información proveniente de diversos estudios transversales -realizados la mayoría en la ciudad de Lima- evidencia la elevada frecuencia de estas enfermedades, lo que contrasta con la escasa demanda de servicios. Esta situación es explicada por la inadecuada percepción de riesgo, la falta de reconocimiento de los síntomas, el carácter asintomático de muchas ETS, y la carencia de servicios de ETS accesibles, aceptables y de calidad. La integración de los servicios de ETS en el primer nivel de atención y la creación de centros modelo de atención de ETS ayudarán a revertir esta situación.

Estas evidencias, y otras, demuestran que la mayoría de las ETS tienen una prevalencia mayor en determinados grupos poblacionales, y que las estrategias de prevención de ETS deben dirigirse a estos grupos si se quiere ser eficaz en el control de las mismas.

El sistema de Vigilancia Centinela en mujeres gestantes y el Programa de Eliminación de Sífilis Congénita, de reciente implementación, han permitido tener una mejor visión del problema de la sífilis congénita.

- La prevalencia de sífilis en las mujeres gestantes, que supera el 2% en la mayoría de las ciudades importantes del país, hace prever la existencia de un terreno fértil para el desarrollo de diversas epidemias de ETS y en particular del VIH (Figura 3).

- Además, se ha observado un incremento de los casos de sífilis congénita. En el Instituto Materno Perinatal de Lima, que atiende aproximadamente al 30% de los nacimientos institucionalizados de Lima, se ha registrado en los últimos años un aumento en el diagnóstico de sífilis congénita de dos por 1000 nacidos vivos, en 1992, a 3,8 por 1000 nacidos vivos, en 1996 (Figura 4).
 

Figura 3: RPR reactivas en gestantes: años 1992-2000

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

La vigilancia epidemiológica en ETS que realiza el Programa Nacional de Control de ETS y SIDA (PROCETSS), es el conjunto de actividades que permiten reunir la información esencial para conocer, en cada momento, la magnitud y tendencias de las ETS. Tiene como propósito recolectar la información necesaria para orientar la toma de decisiones y la planificación de intervenciones para el control de estas patologías5.

Vigilancia centinela

Es un sistema que permite recolectar sistemática y periódicamente datos sobre prevalencias, que en el caso de las ETS serán de utilidad en entidades como la sífilis.

El PROCETSS, tiene la misión de liderar, coordinar, fortalecer y apoyar una respuesta nacional contra las ETS/VIH/SIDA más amplia para prevenir la transmisión de las ETS/ VIH, asegurar la provisión de cuidados y apoyo, reducir el impacto del SIDA y reducir la vulnerabilidad individual y comunitaria a las ETS/VIH/SIDA.

En conclusión, las ETS son un problema social, resultado de los cambios en la conducta sexual de la población de todos los estratos socioeconómicos, tanto adultos como adolescentes, lo que ha provocado una creciente preocupación de los profesionales de diversas especialidades de la salud debido al incremento cada vez mayor de algunas ETS, que muchas veces toman una forma subaguda, ¡o que hace más difícil su diagnóstico, el aumento de algunas enfermedades relacionadas, como son las uretritis, vulvovaginitis, orquiepididimitis y enfermedad inflamatoria pélvica, la posibilidad de secuelas como esterilidad, infertilidad y estrechez uretral; la existencia de complicaciones del embarazo y parto como corioamnionitis, embarazo ectópico, ruptura prematura de membranas y parto pretérmino; la probabilidad de que la mujer embarazada pueda transmitir la infección al hijo en el momento del nacimiento, ocasionándole infecciones neonatales como conjuntivitis, neumonía y septicemia; la posibilidad de transmisión por vía sanguínea; muchas veces son asintomáticas; la dificultad de controlarlas debido a que están relacionadas con el comportamiento de las personas; y, la presencia de una ETS es un buen indicador de alto riesgo de presentar infección por VIH.

Agradecimiento al Dr. Jorge Alcántara, Programa de Enfermedades Transmisibles de la DISA I CALLAO, a la Dra. Yvonne Cortez, PROCETSS de la Red Bonilla La Punta y al Dr. René Leiva, Epidemiología de la DISA I CALLAO, por su generosa colaboración en la recolección de la información para la elaboración de este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Brown TJ, Yen Moore A, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases part II. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 661-71
2. Zelusta A, et al. An overview of sexually transmitted diseases part II. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 409-31.
3. Ríos Flores M. Aspectos epidemiológicos de las enfermedades de transmisión sexual. Resúmenes del VI Congreso Peruano de Dermatología. Dermatol Per 1996; (sup) 13
4. Guía Nacional de Manejo de Enfermedades de Transmisión Sexual. Programa de Control de ETS y Sida, MINSA 1998.