URETRITIS NO GONOCÓCICA

Cortez, Florencio

Servicio de Dermatología Hospital Nacional Daniel A Carrión, Callao.

INTRODUCCIÓN

Uretritis es la infección de la uretra, multifactorial, primariamente pero no necesariamente transmitida sexualmente; Bowie1 la define como inflamación de la uretra con descarga mucoide o purulenta. Tradicionalmente la uretritis se ha considerado como gonocócica y no gonocócica (UNG) y esto sirvió como base para el tratamiento, esto en la actualidad ha sufrido modificación y se definen como uretritis gonocócica, la causada por Neiseria gonorrhoeae, uretritis no gonocócica en el hombre es inflamación de uretra no causada por gonococo pero si por Chlamydia, Ureaplasma o patógenos no específicos, uretritis posgonocócica persistente o recurrente, se presenta después de terapia curativa de gonorrea, en 50% causada por Chlamydia y uretritis no específica, en la que no se ha identificado un patógeno. En la mujer se prefiere el término de infección genital no específica en este último caso, debido a que la uretra, cérvix, vagina son los sitios comunes de afección.

Desde el punto de vista clínico, diferenciar la etiología de UNG no ha sido técnicamente posible, un número de diferentes organismos ha sido asociado con UNG2,3. Chlamydia trachomatis4,5 ha sido considerado el mayor causante, seguido de U, urealyticum, sin embargo la identificación de patógeno específico en la UNG no es rutinariamente pedida debido a que la terapia es similar tanto en especies de Chlamydia trachomatis y otros causantes de UNG.

Desde 1982 en que el programa de salud pública de EE. UU. para enfermedades de transmisión sexual (ETS) se estableció una guía para su control y prevención se ha observado una conducta en su epidemiología, rápidamente cambiante; esto unido a la aparición de nuevas técnicas de diagnóstico y terapia hace necesario actualizar nuestros conocimientos sobre la etiología, diagnóstico, terapéutica y complicaciones en varones y mujeres de UNG.

EPIDEMIOLOGÍA

Hillis y col.4,5 estudiaron la epidemiología en EE.UU. encontrando infección asintomática en 70% de mujeres y 50% de hombres, con una prevalencia de 3%, la que se ha incrementado al 6% con la mejoría de las pruebas diagnosticas.

La UNG, especialmente por Chlamydia, en el mundo, se calcula en 50 millones de nuevos casos infectados por año. En EE.UU. hay cuatro a cinco millones de nuevos casos infectados anualmente en individuos menores de 25 años. En las mujeres, la UNG, así como la infección genital no específica, está en aumento, siendo la enfermedad más frecuente transmitida sexualmente, su incidencia es mayor en las ciudades desarrolladas.

ETIOLOGÍA

Se encuentran artículos que estudian la etiología de UNG con técnica de PCR (reacción en cadena de polimerasa) en orina mejorando la sensibilidad a 95% y especificidad comparado con cultivo queda sensibilidad de 68% positivo para Chlamydia6-10. Esta es la más frecuente ETS bacteriana. Últimamente se ha detectado Mycoplasma genitalum en estudios de UNG y actualmente con el uso de PCR se le atribuye del 15 a 25% de Ung sintomática11-13.

La Trichomonas vaginalis, un protozoario considerado como causa común de infección urogenital particularmente en mujeres, tradicionalmente se cita que el hombre es asintomático y que la morbilidad aumenta a partir de su pareja sexual con prevalencia de 3 a 12%; no hay un test sensitivo para T. vaginalis en el varón.

El Ureaplasma urealyticum, bacteria anaerobia asociada a vaginosis bacteriana, considerada causa de uretritis no gonocócica no clamidial es detectada en 9 a 12%.

A pesar de mejoría en la capacidad diagnostica la proporción de UNG sin etiología identificada se ha incrementado. Janier y col. hallaron 20% de pacientes con UNG atribuible a patógenos no específicos como Haemophilus para influenzae, estreptococo grupo B, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Staphylococcus aureus, Candida albicans; ningún patógeno se encuentra en 35%; raros agentes, como adenovirus fue detectada por cultivo de exudado genital y conjuntiva15.

DIAGNÓSTICO DEL LABORATORIO

En general el estudio microscópico de muestra de secreción uretral16-17 en la que el hallazgo de cinco o más leucocitos polimorfonucleares por campo de 1000 aumentos y la ausencia de diplococos gramnegativos intracelulares acerca a la UNG, aunque se tienen nuevas herramientas para aislar el patógeno en varones asintomáticos o que no reúnan criterios microscópicos para UNG pero son costosos.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Clamidia
Existen tres especies: C. trachomatis, C, psitacci y C. pneumoniae, la primera especie tiene el subgrupo A con 15 serotipos de los cuales del DaK causan las uretritis sexualmente trasmitidas.

El cultivo de raspado uretral fue la prueba de oro para el diagnostico de la infección por clamidias18; el disconfort, el costo, la laboriosidad, los requerimientos de transporte, el tiempo para realizarlo de 72 horas y la baja sensibilidad, que en varones fue 50,85% y en muestra endocervical fue 70 a 85%, fueron limitantes para seguirla usando.

El cultivo de raspado uretral es un test diagnostico basado en orina, disminuye el costo el tiempo y disconfort así tenemos.
o        Análisis inmunoenzimático, sensibilidad de 53%
o    Anticuerpos por inmunofluorescencia directa de orina con una sensibilidad de 90%, comparado con 83% de uretra.
o        Test de amplificación de ADN de muestras de uretra y de orina, mejora de sensibilidad y especificidad y son:
?    La reacción en cadena de polimerasa (PCR) con una sensibilidad de 87,6% y especificidad de 99%19,29,21 identifica 50% más de individuos infectados que el cultivo. El aislamiento de clamidia de pareja masculina de mujeres infectadas aumenta de 42% con cultivo a 68% con PCR, el 50% de hombres fueron asintomáticos, haciendo esta prueba un método atractivo para diagnostico, para identificación etiológica de uretritis asintomática con el uso de orina, la desventaja es la incapacidad para diferenciar infección activa de curada.
?    La reacción en cadena de ligasa (LCR) tiene una sensibilidad de 88,2% y especificidad de 99% en orina y de secreción uretra¡ o cervical tiene sensibilidad de 74% y especificidad de 99%21,22.


Micoplasma genitalum

Ha sido consistentemente detectado de uretra solamente por PCR7,11 el cual identificó 50% o más de individuos infectados que él cultivo.

Trichomonas vaginalis

El estudio de Krieger y col., halló que el cultivo de raspado uretral en medio de Diamong fue el más sensitivo para diagnóstico de tricomoniasis uretra¡, pero es limitado por su escasa disponibilidad y disconfort de raspado uretra¡. El cultivo de orina "inpouch tv" es simple y altamente sensitiva, tiene la ventaja que se puede realizar en oficina y utiliza orina"

Ureaplasma urealyticum

Requiere medio especializado y facilidades de laboratorio y transporte debido a que es difícil asegurar si es un organismo patógeno o comensal, el diagnostico específico no es recomendado.

ESTRATEGIA DE MANEJO DE TRATAMIENTO

Stamm y col.25,27 compararon dosis de tratamiento única de 1 g de azitromicina con siete días de doxiciclina 100 mg cada 12 horas para UNG con reevaluaciones a las dos y cinco semanas, encontró cura clínica entre 90 y 95% en primer grupo y 89% en el segundo, habiéndose descartado presencia de gonococo.

Una dosis baja de azitromicina no probo ser efectiva un UNG26,28?30 otras terapias parecen no ofrecer ventajas sobre doxiciclina o azitromicina como minociclina, ofloxacina, claritromicina31, esparfloxacina32. En todos los estudios el porcentaje de cura y recaída difiere por la etiología no por la terapia, Stamm demostró 94% cura microbiología a las dos semanas con poca diferencia a 5 semanas para clamidia comparado a U. urealyticum fue 71% a las dos semanas y 53% a las cinco semanas.
La resistencia a la tetraciclina está descrita en los estudios de Stimson33.

En otros estudios se presentan los siguientes esquemas de tratamiento para UNG

?        Primera línea de tratamiento: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por siete días, azitromicina 1 g dosis única
?     Segunda línea de tratamiento: Ouinolonas, como ofloxacina 400 mg cada 12 horas en dosis única.
?    Tercera línea de tratamiento: Macrólidos, como eritromicina 500 mg cada seis horas por 7 a 21 días en gestantes y en las UNG persistente y recurrente.

Otras tetraciclinas: Minociclina 100 mg cada 12 horas por 7 a 21 días. Ciortetraciclina 500 mg cada 6 horas por 7 a 21 días.

La vacuna para ETS fue revisada por Apicella y col.34 y se investiga como necesidad para controlar?la extensión de la infección y reducir morbilidad especialmente en mujeres. La Chlamydia trachomatis induce protección corta y parcial, en un estudio de Parnell35,36 utilizando un gran oligopéptido sintético de epítope de proteína de membrana de clamidia, dadas parenteralmente a ratones dio altos títulos de anticuerpos de Ig G neutralizante en suero y secreción.

COMPLICACIONES

Las complicaciones descritas han sido agrupadas de la siguiente manera:

UNG
o    Locales: litritis, balanopostitis, orquiepididimitis, cistitis, prostatitis aguda y crónica, absceso parauretrales, estreches uretral.
o        Sistémicas: neumonías, endocarditis, perihepatitis aguda.

Inflamación genital no específica

o        Local: salpingitis, skenitis, bartolinitis, cistitis.
o        A largo plazo: infertilidad tubárica, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica.
o        En recién nacido: oftalmía neonatal, neumonía
o    Sistémicas: perihepatitis

La clamidia es el más importante factor etiológico en enfermedad inflamatoria pélvica37,38, embarazo ectópico39 e infertilidad tubárica.

Las complicaciones perimáternas en mujer gestante40 si se determina anticuerpo de ig G anticlamidia en su suero.

La artritis reactiva crónica en el síndrome de Reiter41 se encuentra en algunos pacientes determinada por hibridación in situ de ARN de clamidia en líquido sinovial.

Vasculitis cutánea por clamidia42 que se resuelve con tratamiento de doxiciclina y no con corticoides, han sido reportado42.

CONCLUSIONES

En la última década se han dispuesto de tests no invasivos sensibles para el diagnostico de infección por clamidia. El desarrollo del test de amplificación de ácidos nucleicos de orina ha hecho el estudio más fácil para los varones. La epidemiología de UNG está cambiando con disminución de pacientes con clamidia en áreas con establecidos programas de salud para su identificación con pruebas de alta sensibilidad y especificidad, de allí la necesidad de usar nuevas terminología como uretritis gonocócica, uretritis clamidial, uretritis no gonocócica / no clamidial, esta última su diferenciación es importante debido a que los programas de salud pública para controlar, notificar y tratara la pareja falla lo ideal en el manejo ante un paciente con síntomas de uretritis es realizar tinción Gram y test para diagnostico de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; si la infección de gonococo es presumiblemente diagnosticada, luego el tratamiento debe incluir cotratamiento para infección por clamidia; si la tinción para diplococo gramnegativo no es positivo entonces hacer pruebas para diferenciar infección uretra¡ no clamidial.

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