HERPES GENITAL

La Rosa, Enrique
Servicio de Dermatología Hospital Regional Docente de Huacho

Los virus de la familia herpesviridae son ubicuos y tienen un amplio rango de animales vertebrados como hospederos, dentro de ellos el hombre. Ocupan diferentes nichos ecológicos, prefiriendo células y tejidos específicos según el tipo de virus. Con mucha frecuencia las personas se infectan con ellos desde la infancia. La importancia de estos agentes patógenos se ha incrementado en los últimos años en relación con la epidemia del Sida.

CLASIFICACIÓN

La familia herpesviridae se clasifica en tres subfamilias -alfa, beta y gama-, cada una con especies que infectan al hombre. Los alfa herpesvirus se caracterizan por crecer rápidamente y destruir a la célula hospedera, para después establecer infecciones latentes en ganglios sensoriales. Las especies de la subfamilia betaherpesviridae tienen un ciclo de replicación lenta y producen grandes células multinucleadas, el genoma puede permanecer latente en el tejido linforreticular, el riñón y las glándulas secretoras. Los gamaherpesvirus se replican en células linfoides donde establecen latencia.

Las especies de virus herpes simple (VHS) 1 (VHS-1) y 2 (VHS-2) causantes del herpes genital pertenecen a la subfamilia alfaherpesviridae.

ESTRUCTURA

Los viriones son esféricos, con 120 a 220 nanómetros de diámetro y contienen cuatro capas concéntricas: en la parte más interna el core que contiene el genoma, el cual se encuentra rodeado por una cápside de simetría icosaédrica y más externamente un tegumento amorfo, limitado finalmente por la envoltura viral. El genoma consiste de una cadena de ADN, la cual codifica todas las enzimas requeridas para el ciclo replicativo, hecho vital para la multiplicación en las células en reposo como las neuronas. La cápside está constituida por cierto ochenta y dos capsómeros y la envoltura lipídica contiene numerosas glicoproteínas, algunas de las cuales se encargan de unir el tegumento a la envoltura.

REPLICACIÓN

Inmediatamente después de la infección se transcriben algunos genes llamados tempranos que codifican proteínas que regulan su propia síntesis y la de otras proteínas necesarias para continuar el proceso. Después de la replicación del ADN son producidas en cascada otras proteínas llamadas tardías y cuya función se relaciona con el ensamblaje del virión. La partícula vira¡ completa gema e infecta a la célula contigua; el mecanismo de diseminación de estos virus es célula-célula.

TRANSMISIÓN Y DISEMINACIÓN VIRAL

La infección por VHS ocurre después del contacto de mucosas con secreciones infectadas. El VHS puede transmitirse por contacto bucobucal, genitobucal y genitogenital. En la mayor parte de la población, la infección por VHS-1 se adquiere durante la niñez, en tanto, la infección por VHS-2 se adquiere casi de manera exclusiva luego de inicio de la actividad sexual. Por mucho tiempo se ha considerado casi como un dogma que el VHS-1 causa infecciones por arriba de la cintura y el VHS-2 por debajo de ella. Sin embargo, el VHS-1 persiste copio un agente de importancia del herpes genital, en especial, entre las personas seronegativas para VHS, en las que la actividad sexual puede ser la primera exposición al virus1.

Un encuentro sexual con una persona con herpes genital no origina necesariamente transmisión del VHS-2. Ciertos factores inmunológicos, que se relacionan muchas veces con infección previa por VHS-1, parecen modificar el riesgo de infección por VHS-2, por ejemplo, las mujeres seronegativas tienen mayor riesgo de adquirir la infección2,3. Otros factores que influyen son: la frecuencia de recurrencias, el coito durante la presencia de lesiones activas, el uso de preservativo y otros métodos de barrera y el uso crónico de antivirales en la pareja con herpes, Cuando se evalúa parejas discordantes para antecedentes de herpes genital se encuentra que hasta en 25% de ellas ambos tienen infección por VHS-2 al momento del examen, ¡o que sugiere que la infección ya se había transmitido3.

En general, y al igual que en la mayoría de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), la eficiencia de la transmisión varía mucho. Algunas personas adquieren VHS-2 después de una exposición única, en tanto que otras no lo transmiten a su pareja a pesar de años de actividad sexual sin protección3.

La transmisión desde una mujer con herpes genital hacia un recién nacido en el momento del nacimiento es relativamente rara, dada la frecuencia de infección por VHS-2 entre mujeres en edad de procreación. El riesgo de herpes neonatal está aumentado diez veces si una mujer adquiere herpes simple genital durante el tercer trimestre y ocurre el parto antes de la aparición de anticuerpos contra el virus. El riesgo de transmisión se incrementa por el uso de electrodos en el cuero cabelludo del feto, puesto que la punción cutánea facilita la infección por VHS4. Por tanto, la prevención de herpes neonatal requerirá a su vez de la prevención de la adquisición de VHS genital al final del embarazo, y evitar el uso innecesario de vigilancia con penetración corporal durante el parto.

Sólo una minoría de las personas con anticuerpos contra VHS-2 sabe que tiene herpes genital. En una encuesta realizada en Estados Unidos, el 9% de las personas con infección por VHS-2 informó un antecedente de herpes genital. Las lesiones atípicas de herpes genital con frecuencia se diagnostican de modo erróneo como traumatismo, foliculitis o infección micótica3,7. Puesto que la mayoría de personas que transmiten el herpes desconoce que tiene infección, esas personas no diagnosticadas tienen una participación fundamental en la propagación de la epidemia.

El VHS-2 puede aislarse a partir de las vías genitales de varones y mujeres no sólo durante recurrencias, si no también durante los periodos en que no hay signos ni síntomas genitales manifiestos.

Recientemente se ha demostrado que en varones y mujeres la infección genital por VHS-2 se disemina de manera subclínica4,8,9. El sitio más frecuente de esta diseminación es la región perianal, seguido por la vulva y el cuello uterino10-12. Entre varones la diseminación viral subclínica es más frecuente en la piel del pene entre los heterosexuales y la piel perianal entre los homosexuales13-15. La inmunosupresión relacionada con infección por VIH aumenta la tasa de diseminación subclínica de VHS-2 en ambos sexos13,16,17.

PATOGENIA

La exposición de superficies mucosas o cutáneas al VHS permite la entrada del virus y su replicación en las células epidérmicas y dérmicas18-19. La infección inicial por VHS a menudo es subclínica, es decir se desarrolla sin lesiones clínicas evidentes. Las formas clínica y subclínica se asocian a una replicación viral suficiente como para infectar las terminaciones nerviosas. Durante la primera fase de la infección, la replicación vira¡ se produce en los ganglios y el tejido nervioso vecino, luego los virus se diseminan por otras superficies mucocutáneas gracias a la emigración centrifuga de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos periféricos. Después de la infección primaria el VHS puede entrar en estado latente en el interior de las células ganglionares sensoriales a lo largo de vías nerviosas sensoriales. Las recurrencias generalmente se producen en la vecindad de la infección primaria9. La infección primaria y recurrente por VHS desencadena mecanismos inmunes humorales y celulares, tales como el desarrollo de diversos anticuerpos, producción de interferón, activación de macrófagos, inducción de reactividad mediada por linfocitos T y citotoxicidad dependiente de las células natural killer.

INMUNIDAD

Las reacciones del huésped ante la infección influyen en la adquisición de la enfermedad, la gravedad, la resistencia a la aparición de latencia, el mantenimiento de ésta y la frecuencia de las recidivas. Tanto la inmunidad humoral como la celular son importantes desde el punto de vista clínico. Se sabe que las células T desempeñan un papel importante en la prevención del desarrollo de una enfermedad diseminada mortal y que los anticuerpos contribuyen a reducir los títulos de virus en el tejido nervioso20,21. Se ha comprobado que las glicoproteínas de la superficie vira¡ actúan como antígenos22 y son reconocidas por anticuerpos neutralizantes. Existen numerosas poblaciones celulares que actúan en la defensa del huésped frente a la infección por VHS así como interleuquinas diversas, entre ellas es importante el desempeño del interferón23.

CLÍNICA

El primer episodio de herpes genital primario se caracteriza por fiebre, cefalea, malestar y mialgias. Los síntomas locales predominantes son prurito, dolor, disuria, secreción uretra¡ o vaginal y adenopatía inguinal dolorosa. Se puede detectar lesiones en distintas etapas, entre ellas: vesículas, pústulas y úlceras eritematosas dolorosas. El cuello del útero y la uretra se afectan en más del 80% de las mujeres con un primer episodio de infección21. El primer episodio de herpes genital en enfermos que han tenido una infección anterior por VHS-1 se asocia a síntomas generales menos frecuentes y a una curación más rápida que el herpes genital primario. La evolución clínica del primer episodio agudo del herpes genital es similar en casos de infección por VHS-1 y VHS-2, pero es mayor la tasa de recidiva con VHS-2. En la uretritis sintomática por VHS son frecuentes la disuria y una secreción mucoide transparente24. En pacientes infectados por VIH son frecuentes las lesiones herpéticas perianales16,19.

Las lesiones genitales recurrentes de ambos sexos, por lo general, se asocian con síntomas sistémicos menos severos y un compromiso local de menor magnitud que el de los ataques primarios. Antes de una recurrencia, a menudo, se observa un periodo prodrómico de dolor a la palpación, prurito, ardor o cosquilleo de varia horas de duración. En los hombres, las lesiones suelen afectar el cuerpo del pene y el glande en las mujeres, las recurrencias tienden a ser más severas21. La curación habitualmente tiene lugar en el curso de seis a diez días.

Las infecciones recurrentes por VHS-1 y VHS-2 pueden afectar las extremidades asociándose a neuralgia local severa.

En los pacientes con alteraciones inmunitarias, el herpes genital puede producir lesiones excesivas, como infección primaria y como infección reactivada. La reactivación vira¡ en los huéspedes con alteraciones inmunitarias genera más necrosis y dolor que en los huéspedes normales y tiende a curar con mayor lentitud. Esto suele ocurrir en paciente con Sida, linfoma, leucemia o trasplante13,25.

DIAGNÓSTICO

Para establecer el diagnóstico es útil tanto la clínica como la ayuda del laboratorio. El diagnóstico clínico se realiza si hay múltiples lesiones vesiculosas típicas sobre un fondo eritematoso o bien, como ocurre la mayoría de veces, reconociendo una úlcera genital que se inicia a partir de lesiones múltiples en los genitales masculinos o fiemeninos20,21,23.

Las muestras obtenidas por raspado de la base de las lesiones teñidas mediante las tinciones de Wright, Giemsa (preparación de Tzanck) o de Papanicolaou mostrarán las células gigantes o las inclusiones intranucleares características dela infección por virus herpéticos. El VHS produce un efecto citopático en diversos sistemas de cultivos celulares que puede identificarse de 48 a 96 horas después de la inoculación. La sensibilidad del aislamiento del virus varía según la fase de las lesiones (mayor en las lesiones vesiculosas que en las úlceras), según se trate de un primer brote o de un episodio recidivante (mayor en el primer episodio) y según la muestra proceda de un inmunodeprimido o un inmunocompetente (más antígeno en los inmunodeprimidos)16.

Los procedimientos que conllevan a la detección de antígenos tienen una sensibilidad de sólo 50% en comparación con el aislamiento viral en la identificación del VHS en las secreciones cervicales o salivales de pacientes asintomático. La técnica de PCR tiene una mayor sensibilidad que el aislamiento del virus especialmente en las lesiones ulcerosas26,27.

Las personas con seropositividad para el VHS-2 deben ser informadas acerca de la frecuencia elevada de las reactivaciones subclínicas en las superficies mucosas que no son visibles: cuello uterino, región perianal o en ulceraciones microscópicas que pueden no producir síntomas clínicos, ya que está bien documentada la transmisión de la infección durante estos episodios.

El herpes genital no se identifica en 80% de las personas con infección por HSV-2; el 20% no tiene síntomas y el 60% presenta síntomas atípicos que no dan pie a la práctica de pruebas diagnósticas apropiadas. Actualmente, se sabe que las manifestaciones clínicas clásicas de ulceraciones agrupadas con base eritematosas y acompañas de linfadenopatía inguinal hipersensible son la excepción más que la regia. Las hendiduras, fisuras y furúnculos de la piel genital así como los sitios de irritación anorrectal pueden resultar positivos para VHS mediante cultivo, detección de antígeno o pruebas de PCR. Las molestias episódicas de dolor, escozor o exantema también puede deberse a herpes1.

La ausencia de un diagnóstico exacto de herpes genital da por resultado un tratamiento inapropiado y transmisión involuntaria del virus.

TRATAMIENTO

Diversos compuestos son eficaces en el tratamiento del herpes genital, todos actúan mediante la inhibición de la polimerasa de ADN del VHS. Un tipo de fármacos, representado por el aciclovir está constituido por sustratos para la enzima del VHS-timidincinasa. Aciclovir, ganciclovir, famciciovir y valaciclovir se fosforilan selectivamente a la forma monofosfato en las células infectadas por el virus. Las enzimas celulares convierten la forma monofosfato del fármaco en la forma trifosfato, que entonces se incorpora a la cadena del ADN viral11,13,15,20.


El aciclovir es el agente más estudiado y de uso más extendido en el tratamiento de las infecciones por VHS en general. El famaclovir preparado oral del penciclovir también muestra eficacia clínica en el tratamiento de infecciones por VHS-1 y VHS-2. El valaciclovir es un valil éster del aciclovir con mayor biodisponibilidad que el aciclovir. El ganciclovir tiene actividad frente al VHS-1 y VHS-2 pero, dado que presenta una mayor toxicidad, no se recomienda en el tratamiento de infecciones por VHS11. El aciclovir por vía ora¡ o EV es eficaz para acortar la duración de los síntomas y las lesiones de las infecciones mucocutáneas por VHS en pacientes inmunodeprimidos. Igualmente aciclovir, famciclovir y valaciclovir aceleran la curación y la desaparición de los síntomas del primer episodio y de las recidivas de las infecciones genitales por VHS-1 y VHS-2. El tratamiento crónico supresor reduce la frecuencia de la enfermedad por reactivación en los pacientes que padecen herpes genital frecuente.

En general, el aciclovir sigue siendo el fármaco más seguro y cuya efectividad no ha sido superada para enfocar el manejo de las diferentes formas de infección por VHS.

El primer episodio clínico de herpes genital debe tratarse con aciclovir 200 mg, vía oral cinco veces al día por siete a diez días o hasta la resolución clínica.

Para las recurrencias de herpes genital se recomienda aciclovir 200 mg, vía oral, cinco veces al día por cinco días ó 400 mg, vía oral, tres veces al día por cinco días u 800 mg, vía oral, dos veces al día por cinco días. La dosis supresiva para las recurrencias frecuentes es 400 mg, vía oral, dos veces al día ó 200 mg, vía oral, tres a cinco veces al día13,20.

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