DONOVANOSIS

Galarza, Carlos
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina San Fernando de la 
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Médico Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional "Dos de Mayo".

RESUMEN

La cátedra de Dermatología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, con sede en el Hospital Nacional "Dos de Mayo" reporta 120 casos de donovanosis entre enero de 1991 y octubre del 2000, cifra que es la más alta de nuestro medio. La donovanosis se ha constituido en la enfermedad transmitida sexualmente como la número uno del síndrome de úlcera genital clónica en los pacientes inmunocompetentes. Ante el conocido rol facilitador de las úlceras genitales en general para la infección por VIH, la donovanosis adquiere vigencia e importancia. Se presenta una revisión detallada con aportes de la experiencia de la consulta médica diaria, tomando en cuenta los aspectos históricos, etiológico, clínico y terapéutico de esta enfermedad.

Palabras claves: Donovanosis, granulomainguinal, enfermedad de transmisión sexual, síndrome de úlcera genital crónica.

SUMMARY

The Academical Service of Dermatology of San Marcos University, in the "Dos de Mayo" Hospital, Lima, Peru, reported 720 cases of donovanosis between January 1991 and October 2000, this quantity is the greatest in our country. The donovanosis is a sexually transmitted disease and the most frequent of the chronic genital ulcers syndrome in immunocompetent patients. Genital ulcers are predisponent factors for HIV and donovanosis acquires importance and relevance. We reported a detailed revision based on the experience of the cases seen and a historical, etiologic, clinic and therapeutic revision of the aspects of this disease.
Key words: Donovanosis, Sexually transmitted disease, chronic genital ulcers syndrome.

INTRODUCCIÓN

Donovanosis es la denominación que ha sustituido a lo que, antiguamente, se llamaba granuloma inguinal debido a la alta frecuencia de lesiones ubicadas en dicha región. Ahora se sabe que sólo el 10% de los casos de donovanosis en el Perú1 se localiza en el área inguinal y está usualmente asociado con lesiones genitales concurrentes.

Debido a que su prevalencia es baja en las parejas sexuales, algunos autores consideran que no siempre debe ser considerada como una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Se ha reportado casos en lactantes y recién nacidos2 que han sido contagiados por su padres a través del contacto de los dedos de id mano contaminadas con esta bacteria u, otras veces, a través del uso de algún instrumento.

La pobre caracterización bacteriológica del agente causal de la donovanosis, el Calymmatobacterium granulomatis, no ha podido resolver el interrogante de que si esta bacteria es un habitante normal del intestino. Lo que sí se afirma es que este organismo se encuentra catalogado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) dentro del género de las klebsiellas (K. granulomatis).

Una vez que la bacteria llega a ponerse en contacto con la piel y mucosas, las invade y se multiplica, llegando a ulcerarla y además forma nódulos subcutáneos denominados "pseudobubas". El C. granulomatises atrapado por los macrófagos y, dentro de estos, anidan en vacuolas; a estos detalles se les conoce como cuerpos de Donovan por la descripción que Donovan hizo en 1905, en la India, en su libro "Granuloma ulcerado de la pudenda". Los cuerpos de Donovan son observados en los frotises del examen directo de la lesiones y biopsia en más del 95% de los casos clínicos estudiados4.

El compromiso sistémico es raro y sólo se ve en el 6% de los casos reportados mundialmente y puede comprometer la vida cuando afecta huesos y vísceras como el pulmón, hígado y los del tubo gastrointestinal. En conclusión, se ha establecido como una ETS porque afecta predominantemente el área genital, a adultos en plena actividad sexual (20 a 40 años de edad) en el 70% de los casos, ubicados dentro del grupo social y económico con alta prevalencia de ETS y por la predicción de la ocurrencia de la enfermedad en los visitantes a áreas endémicas seguidas de una exposición sexual2.

DEFINICIÓN

La donovanosis es una enfermedad bacteriana transmitida sexualmente, de baja contagiosidad, que produce lesiones ulcerativas granulomatosas, localizadas en la región genital y perianai, de curso crónico e indolente.

La enfermedad fue descrita por primera vez en la ciudad de Madras en la India, por McLeod en 1882. Donovan, en 1905, en la misma ciudad, descubre el agente causa¡ como un microorganismo intracelular en lesiones bucales de uno de sus pacientes

AGENTE ETIOLÓGICO

El agente etiológico de la donovanosis es denominado Calymmatobacterium granulornatis, Klebsiella granulomatis o Donovania granulomatis. El C. granulomatis es un bacilo gramnegativo, pieomórfico, capsuiado e inmóvil. La forma bacilar madura, que adopta la forma de un imperdible cerrado, a la coloración de Wright, se presenta redondeado de 1 a 1, 5 micrómetros de largo por 0,7 a 2,5 micrómetros de ancho, de color azul oscuro, con la cromatina dispuesta en sus polos y rodeada de una cápsula de un tinte rosado violáceo casi homogénea. En los macrófagos mononucleares, dentro de vacuolas, se aglomeran de 20 a más bacterias. Las otras formas cocobacilares no capsuladas, formas inmaduras o jóvenes, de un tamaño de 0,6 a 1,0 micrómetros, también pueden coexistir con las formas capsuladas dentro de los macrófagos dando una apariencia quística.

EPIDEMIOLOGÍA

La donovanosis es endémica en los países tropicales y subtropicales, se le describe en Indonesia, Australia, sur de Papúa, Nueva Guinea, Sudáfrica y el Caribe. La India es uno de los países endémicos; en el Instituto Venereológico de la ciudad de Madras son descritos 200 casos anuales. En general, en ciertas áreas endémicas puede representar el 20% de las ETS en pacientes varones5.

Figura 1. Donovanosis: distribución por grupos etareos

En el Perú ocupa el primer lugar en el síndrome de úlcera genital crónica en los pacientes inmunocompetentes6 y puede ser uno de los diagnósticos ?junto con la sífilis, chancroide, herpes genital, amebiasis cutánea, tuberculosis cutis orificialis, entre las causas de origen infeccioso? en los pacientes inmunodeprimidos.

En Latinoamérica se reporta casos en Argentina7, Centroamérica y Guayana Francesa8.

Los estudios han encontrado prevalencias que van desde 7:1 a favor del sexo femenino hasta 7:1 a favor del sexo masculino.

La donovanosis se presenta en las personas que realizan coito contranatura y en las personas inmunodeprimidas; también parece estar relacionada a una condición socioeconómica baja y a una higiene mala. Es poco frecuente en las trabajadoras sexuales femeninas y en las parejas de hombres con conducta de riesgo.

En el Hospital Nacional Dos de Mayo, en el periodo de 1991 a 2000, se ha reportado 120 casos de donovanosis, 88 (73%) eran varones y 62 (52%) tenían entre 21 y 30 años, Los grupos de 11 a 20 años y de 31 a 40 años presentaron 22 casos cada uno y el mayor de 41 años, 14 casos (Figura 1). El tiempo de enfermedad fue de 6 a 11 meses en 52 casos (44%); Figura 2. La localización más frecuente fue la región perianal, atribuible a que la población mayoritaria, que se atiende en este centro, es masculina, de nivel social bajo y promiscua, con tendencias homosexuales.

CUADRO CLÍNICO

El inicio de la enfermedad es insidioso, el periodo de incubación suele ser de semanas a meses, con un promedio de dos semanas a tres meses, las inoculaciones experimentales en humanos lo señalan en 21 días.

El cuadro clínico se inicia con una pápula pequeña, que luego se transforma en un nódulo subcutáneo, localizada en el área genital o ana¡ en la mayoría de los casos, indolora, roja, blanda, que se ulcera a los pocos días, tiene una base con granulación tisular, con bordes serpiginosos que invaden otras áreas cutáneas vecinas. La úlcera es granulomatosa sangrante, vegetante y va cicatrizando por un extremo (Figuras 3 y 4). Por la extensión subcutánea del proceso en el área inguinal suele formarse una "pseudobuba".

Figura 2. Donovanosis: distribución de casos según tiempo de enefermedad

Figura 3. Donovanosis

Figura 4. Donovanosis

Los linfáticos son raramente comprometidos. Existe una forma clínica de donovanosis hipertrófica elefantiásica caracterizada por grandes formaciones vegetantes proliferativas en la "cabeza de coliflor" que invaden los intersticios linfáticos dando formas elefantiásicas sobre todo el nivel de labios mayores en la mujer. Hay una forma necrótica, mal diagnosticada como carcinoma o amebiasis. Todas las lesiones antes descritas llevan una cicatriz hipertrófica así como obstrucción rinal y/o uretral, fimosis, estiómeno por bloqueo cicatrizal de linfáticos, adherencias del pene y del escroto y mutilación del pene.

Las lesiones extragenitales (6%) casi siempre son secundarias a un foco en las áreas genital o anal y perianal, rara vez son primarias, como en el caso de la mucosa oral8. Las localizaciones extragenitales más comunes son: labios, mucosa ora¡ y faríngea, cara y cuello; vísceras como el hígado, pulmón, tracto gastrointestinal, y huesos. Las lesiones extragenitales pueden comprometer la vida cuando ataca el hueso y las vísceras, porque son raramente sospechadas. Es clásico la donovanosis en mujer que se localiza en el cérvix, que se disemina hacia la vértebra lumbares y provoca su muerte. Las lesiones orales, es probablemente la localización extragenital más frecuente, erosiva, roja, granulomatosa y fácilmente, sangrante. La soltura y pérdida de los dientes es indicativo del compromiso óseo. La tibia es el hueso más común afectado por esta enfermedad. Las lesiones óseas son usualmente asociadas a síntomas sistémicos corno fiebre, sudoración nocturna, malestar general y pérdida de peso.

SOSPECHA DIAGNOSTICA

1. Antecedentes epidemiológicos: Prácticas homosexuales, coito contranatura y bajas condiciones socioeconómicas.
2. Clínica: lesión ulcerativa granulomatosa, roja, sangrante, de curso crónico e indolente, en área genital, anal o perianal e ingle.
3. Laboratorio: Frotis para examen directo, cuerpo de Donovan.
4. Histopatología: Hiperplasia pseudoepiteliomatosa y reacción inflamatoria mixta de histiocitos, polimorfonucleares, plasmocitos y macrófagos conteniendo el C. granulomatis en múltiples vacuolas.

Como alternativa quedan los estudios mediante PCR9, detección color¡métrica10 basada en secuencias de genes y ARN 16S11 y el estudio mediante microscopia electrónica; en vista de que el cultivo para esta bacteria es bastante complicado y de poca factibilidad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe realizar con todas las enfermedades ulcerogranulomatosas, tales como la tuberculosis cutánea, micosis profunda, pioderma vegetante, carcinoma espinocelular, sífilis, linfogranuloma venéreo, condiloma acuminado y amebiasis.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

El tratamiento de elección es la tetraciclina 500 mg cada 6 horas por tres a cuatro semanas. Actualmente preferimos el cotrimoxazol (trimetoprim más sulfametoxazol) a la dosis de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol cada 12 horas hasta la curación completa.

En las gestantes se administra eritromicina oral, 500 mg cada 6 horas más lincomicina oral o ampicilina (500 mg cada 6 horas) por 12 semanas.

Otras alternativas, son la norfloxacina 400 mg, ciprofloxacina 500 mg, ceftriaxona 1 g, azitromicina 500 mg, por día, hasta la curación completa12-17.

Como prevención, evitar la promiscuidad sexual y la drogadicción, realizar una buena higiene después del coito, usar preservativo y administrar tratamiento a los contactos.

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