MANIFESTACIONES CUTÁNEAS CRÓNICAS EN PACIENTES INFECTADOS POR HTLV-1 CON Y SIN MIELOPATÍA ASOCIADA

Quijano, Eberth; Montano, Silvia; Reyes, Nora; Suárez, Víctor; Calcin, Flavio; Zun, T. Joseph; Mendoza, Dante.
1. Centro de Referencia para ETS "A Barton" Disa I Callao.
2. Instituto de ciencias Neurológicas "Oscar Trelles".
3. Universidad de San Marcos, Facultad de Medicina Humana. Capítulo Dermatología.
4. Namría

RESUMEN

Entre febrero de 1997 se investigó en el Centro de Referencia para ETS-Centro de Salud A. Barton de la Dirección de Salud I Callao, la patología cutánea crónica (tiempo de enfermedad mayor de cuatro meses) en 41 pacientes infectados con HTLV-1. Treinta y cinco de ellos erantrabajadores sexuales, que se supone se infectaron por vía sexual, mientras los seis restantes con mielopatía asociada al HTLV-1, no tenían conducta de riesgo sexual, por lo que suponemos se infectaron por vía vertical. En cinco de las 35 (14%) trabajadores sexuales y en cinco de los seis pacientes (83%) con mielopatía asociada se encontró: patología cutánea crónica consistente en dermatitis inmunorreactiva, como liquen plano hiperpigmentado, eccema numular, dermatitis de contacto y liquen simple crónico; enfermedades por inmunodeficiencia selectiva como condilomatosis múltiple; además melanosis facial y úlcera de decúbito.
Palabras clave: HTLV-1, mielopatía asociada, manifestaciones cutáneas.

SUMMARY

We investigated the chronic cutaneos pathology in 41 patients with HIV infection at Reference Center for STD-Centro de Salud A. Barton between February of 1997, and February of 1999. We supposed that 35 patients were infected by sexual transmission because they were sexual workers and that ó patient with myelopathy but without sexual risk were infected by vertical transmission. Five of the sexual workers (14%) and five of the patients with myelopathy (83%) presented chronic cutaneous pathology as a inmunorestive dermatitis (hiperpigmented lichen plane) and selective failure immune (multiple condyomaous). 
Key words: HTLV-1, associated mielopathy, cutaneous manifestations.


INTRODUCCIÓN

La infección por HTLV-1 es considerada endémica en algunas poblaciones1. Son consideradas grandemente endémicas aquellas en las que se encuentra infectada más del 15% de la población -como en algunas regiones del Japón-; endemia intermedia cuando está infectada del 5% al 14% -como en Jamaica; de prevalencia baja, con tasa de infección de 1 a 5%, como Barbados-; y, de prevalencia muy baja con menos del 1% de infectados, como los negros norteamericanos. En el Perú se ha encontrado grupos poblacionales grandemente endémicos como las trabajadoras sexuales carnetizadas del Callao con 25% de prevalencia2 y en varones homosexuales VIH positivos con 18%3, así como poblaciones con muy baja prevalencia como la población general de Lima con 0,2% de infectados4. De estos dates se infiere que la infección está concentrada en determinados grupos poblacionales que han adquirido la infección por vía sexual probablemente. Además de por la vía sexual, este virus puede transmitirse de la madre al niño por ingestión de linfocitos infectados en la leche materna, como parece ser el caso de las mujeres gestantes quechua hablantes de Apurímac, Perú5, y por recepción de productos sanguíneos contaminados.

El HTLV-1 está asociado a una serie de condiciones clínicas como la leticemia/linfoma de células T del adulto (ATL) y la mielopatía asociada al HTLV-1/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP). El ATL se presenta en 2 a 4% de infectados entre los 40 y 60 años de edad, adquiriendo la infección por vía vertical y con una latencia de más de 30 años. El HAM/TSP se presenta en el 1% de infectados, con una latencia de más de 30 años o con una latencia corta -3,3 años de promedio- en el caso de los infectados por transfusión de sangre contaminada. Además se ha reportado, asociada a la infección por HTLV-1, dermatitis infecciosa por Staphylococcus aureus y estreptococo b-hemolítico en niños jamaiquinos, así como casos en Trinidad Tobago, Columbia Británica y Japón, mayoritariamente de ascendencia africana y condición socioeconómica baja, algunas de los cuales eran adultos; en la mitad de ellos había historia de escabiosis crónica o tiña, linfocitosis policlonal y eosinofilia, sin evidencia de inmunodeficiencia y si de inmunorreactividad. La población infantil con estos cuadros evoluciona en cierta proporción a TSP/HAM en la edad adultaó,7.

El objetivo del presente estudio fue determinar la patología cutánea asociada en pacientes infectados con el HTLV-1.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio fue realizado en el Centro de Referencia para ETS-Centro de Salud A. Barton de la Dirección de Salud del Callao, donde son controladas las trabajadoras sexuales de esta provincia, entre febrero de 1997 y febrero de 1999.

Se efectuó examen clínico a 35 trabajadoras sexuales portadoras de infección por HTLV-1, seleccionadas mediante pruebas de Elisa y Western blot positivas para HTLV-1 que fueron procesadas por el Departamento de Investigación de Enfermedades Infecciosas de la Marina Norteamericana (NAMRID), en las que además se descartó mielopatía asociada y a seis pacientes en tratamiento de mielopatía asociada al HTLV-1 en el Instituto de Ciencias Neurológicas "Oscar Trelles" y enviados al Centro Alberto Barton estudio por presentar secreciones genitales.

Al conjunto de 41 personas se les efectuó un examen minucioso de piel y anexos en busca de afecciones cutáneas crónicas, definidas como cualquier lesión de piel de más de cuatro meses de evolución excluyendo a las lesiones congénitas y genodermatosis, efectuándose biopsia de piel en los que consintieron en ello.

RESULTADOS

En lo referente al sexo, 40 de los 4 1 casos eran mujeres, con una edad entre 19 y 59 años (promedio 34 años), en las trabajadoras sexuales, y entre 42 y 5 1 anos (promedio 43), en aquellas mujeres con mielopatía asociada el único varón tenía 6ó años. Todos los casos provenían de Lima y Callao y en cuanto al lugar de nacimiento de las trabajadoras sexuales infectadas era: Lima 19; Ancash 3; Ucayali 2; Huánuco 2; Ica 1; Puno 3; Cusco, Apurímac, Arequipa, La Libertad y Loreto uno cada uno.

La Tabla 1 resume los factores de riesgo, entre los que destacan las múltiples parejas sexuales y el sexo receptivo sin protección.

Tabla 1. Factores de riesgo en pacientes infectados con HTLV-1
Factores de riesgo
Trabajador sexual    
Mielopatía asociada
o Múltiples parejas sexuales
o Sexo receptivo sin protección 
o Drogas intravenosas 
o Transfusiones sanguíneas

En el grupo de trabajadoras sexuales, ninguna de las cuales presentaba clínicamente mielopatía asociada, cinco presentaron patología cutánea crónica (14%); a diferencia del grupo con mielopatía asociada en los que se encontró patología cutánea crónica en cinco de los seis pacientes (83%).

Los hallazgos dermatológicos encontrados en el grupo de trabajadoras sexuales fueron:

o Dos de ellas, de 33 y 35 años, presentaron dermatitis de contacto alérgico a los aretes de fantasía, consistente en lesiones maculares, eritematosas y descamativas, controladas con corticoides tópicos y retito del agente causal.

o Una paciente de 31 años, con lesiones pruriginosas papulovesiculares en área extensoras de brazos y piernas, correspondientes a prurigo y controladas con antihistamínicos H1.

o Una paciente de 34 años con lesiones papulovesiculares agrupadas circularmente de una a tres, localizadas en el tronco, recidivantes, correspondientes a un eccema numular y controladas con corticoides tópicos.

o Una paciente de 29 años con cuadro de melanosis facial que comprometía el 80% de la cara y que no quiso ser tratada.

En el grupo de pacientes con mielopatía asociada se encontró:
o Una paciente con máculas lineales con estriaciones transversales, pruriginosas, que histológicamente correspondieron a liquen piano hiperpigmentado y que fue controlado con griseofulvina 500 mg/día.

Tabla 2. Relación entre tiempo de enfermedad y mielopatía asociada en pacientes infectados con HTLV-1
Patología cutánea
Mielopatía
o Liquen plano hiperpigmentado
o Condilomas
o Hiperpigmentación
o Liquen simple crónico
o Eccema numular



o    Una paciente mujer de 38 años con pápulas vegetantes un vulva, vagina y cervix y que histológicamente correspondió a condiloma acuminaclo. No regresó al control.

o        Una paciente de 3ó años, con melanosis facial.

o    Una paciente mujer de 51 años, con múltiples lesiones papulovesiculares en tronco y extremidades, además de placas liquenificadas en extremidades superiores con diagnóstico histológico de eccema numular y liquen simple crónico, respectivamente, Se tuvo que recurrir a corticoterapia sistémica para controlar el cuadro.

o    Un paciente varón de 6ó años, postrado en cama por su mielopatía, presentó úlceras de decúbito, onicomicosis de todas las uñas. Falleció por sepsis de las pocas semanas del examen.

La Tabla 2 muestra la relación entre el tiempo de enfermedad cutánea y mielopatía asociada.

DISCUSIÓN

Definitivamente el HTLV-1 es capaz de modificar el curso y la gravedad de algunas enfermedades. En el Perú, por ejemplo, se ha comprobado que precipita la aparición del Sida, cuando coexisten el HTLV-1 y el VIH-1 en pacientes sin terapia antirretroviral3; agrava una estrongiloidiasis8; provoca sarna Noruega9 y precipita infecciones severas por estreptococo y estafilococo.

En la patogenia de diversas condiciones asociadas es necesario tomar en cuenta algunos factores de importancia:

Distribución geográfica

A igual prevalencia de infección de HTLV-1 de Japón y el Caribe, hay predominio de leucemia linfoma a células T (ATL) en Japón y de mielopatia en el Caribe. Esto puede estar en relación con la distribución geográfica de los subtipos virales: el subtipo I predomina en África y el Caribe, el II es cosmopolita y el subtipo III ha sido encontrado sólo en Japón también podría relacionarse con los diferentes grupos &ni cos de las diferentes regiones geográficas10.

Variabilidad genética

La mutación del gen Tax (7959, C->T; Ala -> Val) darla lugar a una mielopatía, ya que es más frecuente en Colombia, donde también es más frecuente esta mutación.

Edad, vía de transmisión y tiempo de infección

La infección en la infancia se ha relacionado con el síndrome linforreticular y la dermatitis infecciosa, en la adultez con ATL, mielopatía y enfermedades inmunorreactivas como alveolitis linfocitaria, síndrome de Sjogren, artropatía crónica y cistitis/prostatitis. Los afectados de ATL se infectaron en su mayoría por vía materna y los que, se infectaron por vía sanguínea desarrollan más rápido mielopatía. Pensamos que las trabajadoras sexuales que presentamos, adquirieron la infección por vía sexual en su adolescencia o juventud y los pacientes con mielopatía asociada por vía perinatal.

Replicación viral

Hay evidencia de mayor replicación viral en los pacientes con mielopatía asociada. Mediante la técnica de Southern blot se detecta provirus ADN en el 29% de infectados asintomáticos y en el 83% de afectados de mielopatía asociada. Los anticuerpos antiHTLV-1 IgM son detectados en el 19% de asintomáticos y el 83% de pacientes con mielopatía asociada12. Creemos que la mayor replicación vital genera una mayor respuesta inmunológica, con síntomas y signos cutáneos diferentes en la infección reciente o un aquella asociada a mielopatía.

Respuesta inmunológica

Parece ser mayoral aumentar la replicación viral y con una enfermedad asociada como la mielopatía (TSP/HAM) pudiendo parecer otras enfermedades inmunorreactivas o inmunodeficiencias selectivas13-17.

En cuanto a la mielopatía asociada al HTLV-1, entidad presente en seis de los pacientes de nuestro estudio, también llamada paraparesia espástica tropical, se caracteriza por inicio insidioso y curso progresivo de debilidad y espasticidad de las extremidades, en especial de las piernas, dolor lumbar, incontinencía urinaria, estreñimiento y dificultad para la marcha. Histológicamente, en esta mielopatía se encuentra desmielinización de la médula espinal e infiltrado perivascular del cordon medular12. La mayoría de las hipótesis atribuye la etiología de esta entidad a un fenómeno autoinmune desencadenado por el HTLV-1; se ha encontrado los siguientes hallazgos de tipo inmunológico12,18-20.

o        Proliferación espontánea de linfocitos periféricos in vitro.
o        La célula infectada activa marcadores, el complejo de histocompatibilidad II y receptores de interleuquina.
o    Las células T infectadas inducen secreción de diversas citoquinas incluyendo interleuquina-1a, interleuquina-1b, interleuquina-2, interleuquina-3, interleuquina-5, interleuquina-6, factor de crecimiento plaquetario, interferón gama, linfotoxina y factor de necrosis tumoral.
o    Fuerte respuesta humoral, pudiendo hallarse IgG en el líquido cefalorraquídeo y un gran aumento de anticuerpos IgM séricos.

En nuestro trabajo se encontró dos grupos de pacientes diferenciables por la conducta de riesgo, como numerosas parejas sexuales en las trabajadoras sexuales, b) sintomatología, un grupo con mielopatía asociada y, c) vía de infección y tiempo de latencia. Sobre el último punto pensamos que el grupo conformado por las trabajadoras sexuales se infectó por vía sexual en la adolescencia o la adultez y por el relativo corto tiempo de infección permanece aún asintomático, en cambio, el grupo de pacientes con mielopatía asociada se habría infectado por vía materna o perinatal -no hay antecedentes de transfusión sanguínea- y ha desarrollado la enfermedad tres décadas después.

En el trabajo de Gotuzzo, Sánchez y col.21 en el Centro de Salud Antivenéreo de Lima se encontró que el 15,9% de mujeres con más de seis años de trabajo sexual estaban infectadas con el HTLV-1; el 93% de las que se dedicaban entre tres y seis años; esta actividad y el 3,ó% en aquellas con menos de tres años. Esto abonaría a favor de la vía sexual como mecanismo de infeccioso en el grupo poblacional de trabajadoras sexuales de nuestro trabajo y en su procedencia de Lima en un 57%.

La presencia de dermatitis infecciosa en niños portadores de HTLV-1 ocasiona una evolución con mayor frecuencia mielopatía en la edad adulta. La coexistencia de enfermedad y mielopatía; asociada ha sido reportada esporádicamente, debido, creemos, a que el cuadro neurológico es más llamativo y soslaya las alteraciones dermatológicas. En este contexto, se ha descrito en el Perú como un caso más de una casuística de sarna costrosa9; en Chile22 como lesiones cutáneas y desórdenes proliferativos; y, en Brasil23 como foliculitis decalvante; lo que está a favor de que en la mielopatía asociada a las enfermedades cutáneas son más frecuentes que las que son advertidas comúnmente. Debido a la presencia del fenómeno de Niño, en la época en que se realizó el trabajo, aumentó significativamente la incidencia de enfermedades dermatológicas, agudas, decidimos buscar la presencia de enfermedades cutáneas crónicas, excluyendo a las congénitas y a las genodermatosis, que pudieran relacionarse al estado de infección crónica por el HTLV-1.

Aunque sólo el 1% de portadores de HTLV-1 desarrollan mielopatía, pensamos que por el estado de inmunorreactividad mayor en este grupo se desarrollan enfermedades cutáneas con mayor frecuencia. De hecho, en el grupo de portadoras asintomáticas conformado por trabajadoras sexuales se encontró cuadros dermatológicos no infecciosos, hiperpigmentación tipo melanosis facial y patología dérmica común a muchas mujeres del Perú. En cambio, en el grupo de pacientes con mielopatía asociada se apreció la misma patología pero de mayor severidad, con mayor número de lesiones, más difusa o más recidivante, esto lo atribuimos al estado de mayor inmunorreactividad debido a la mayor replicación viral y que desencadenaría la aparición de otras enfermedades que se presentan en esta condición. Los cuadros de hiperpigmentación aunque frecuente en los mestizos de nuestro país, quizás podría tener relación con mayor estimulación melanocítica en los pacientes con mielopatía asociada al HTLV-1.

CONCLUSIONES

1. Se encontró dermatosis no infecciosas, probablemente inmunorreactiva como eccemas, liquen simple crónico, liquen plano hiperpigmentado. Así mismo, inmunodeficiencias selectivas, como condilomatosis múltiple y patología relacionada con hiperpigmentación, como melanosis facial y liquen plano hiperpigmentado.

2. A pesar de observar patología dérmica común en el Perú, éste se presentó con mayor frecuencia, severidad y de carácter recidivante en el grupo de pacientes con mielopatía asociada.

3. Llama la atención la ausencia de acarosis y piodermitis, descritas frecuentemente como acornpañantes del estado de portador del HTLV-1, quizás por ser patología más frecuente en niños y en la vía vertical de contagio.

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