EL MANEJO SINDRÓMICO DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

VALDIVIA-BLONDET, LUIS; ESCALANTE-JIBAJA, EMMA

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) atacan a hombres mujeres y niños de manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males más graves de la humanidad. El descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos hizo nacer la esperanza de que sería posible el control, o hasta la erradicación, de las enferemedades venéreas. Sin embargo, en la actualidad, el control de las ETS es difícil por muchos factores, tales como los biológicos, ecológicos y de compotamiento1 y su frecuencia ha aumentado considerablemente en los últimos años, con manifestaciones clínicas mínimas o atípicas2. 

La sífilis, gonorrea, chancroide, linfogranuloma venéreo inguinal fueron consideradas las cinco clásicas enfermedades venéreas. Actualmente, las ETS incluyen a una serie de entidades de etiología bacteriana, viral, parasitaria o micótica (Tabla 1)2,3; que tienen como característica esencial, aunque no indispensable, el ser contraídas mediante la realización de actos sexuales3,4.

Algunas ETS también pueden ser transmitidas verticalmente -de la madre al hijo, durante la gestación, parto o lactancia- y por transfusiones de sangre o sus derivados. Las ETS representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo5.

Hay que tener presente que los niños pueden ser contagiados con estas enfermedades. Se estima que el 2 a 10 % de los niños que pdecen de abus sexual resultan infectados con sífilis, gonorrea, condiloma acuminado o Chlamydia trachomatis. También se reporta que el 95% de sífilis en niños es transmitida por abuso sexual, siendo la condilomatosis la lesión cutánea más frecuente. No obstante, hay casos en que no son transmitidas por abuso sexual, sino po contaminación accidental3.

Los diagnósticos clínicos y de laboratorio (Tabla 2) y el tratamiento correcto son necesarios; se debe tener presente éste último no debe limitarse únicamente al paciente que consulta, sino también a los compañeros sexuales, si se pretende realizar un control máximo de estos pacientes y una profilaxis completa, tanto individual como colectiva2.

Tabla 1. Agentes etiológicos de las ETS

ETS
Agente etiológico

Gonococia
Micoplasmosis
Vaginosis bacteriana
Candidiasis
Tricomoniasis
Sífilis
Chancro blando
Herpes genital
Papilomatosis
Linfogranuloma venéreo
Donovanosis
Hepatitis B, C, D
Molusco contagioso
Escabiosis
Pediculosis
Infección por VIH, Sida
Infección por citomegalovirus
Enfermedad inflamatoria pélvica
Infecciones entéricas
Reiter

............

Neisseria gonorrhoeae
Género I: Micoplasma hominis, M. Fermentans, M. Genitalium.; Género II: Ureaplasma uealyticum
Gardnerella

Tabla 2. pruebas de laboratorio para el diagnóstico de algunas ETS según Flichman(6) modificado

Tabla 3. Síndrome de ETS

Como se observa en lo anteriormente expuesto, el manejo ideal del diagnóstico, tratamiento y prevención de estas enfermedades es costoso y complejo para ser aplicado como solución de un problema social en países de bajos recursos.

Debido a la falta de infraestructura y de recursos de personal adecuados, el Ministerio de Salud, a través del PROCETSS (Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida), ha editado el Manual de Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el Sida en el Perú, en el cual se enfoca el manejo clínico y terapéutico de las ETS por síndromes, que es necesario divulgar.

MANEJO DE CASO EN ETS POR SÍNDROMES (Manejo sindrómico)

El manejo sindrómico busca.

o    Desarrollar un diagnóstico adecuado en el lugar del primer encuentro, aunque no se cuenta con una conformación etiológica, toda vez que es reducida la posibilidad de lograr que el reciente retorno a un control posterior.

o    Brindar un tratamiento rápido y oportuno con esquemas de dosis única en los cases que sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.

o        Ofrecer información y las "4C" que se traducen como: 
-    Consejería para el cambio de conductas hacia comportamientos de menor riesgo.
-    Cumplimiento del tratamiento
-    Contactos en lo que significa su ubicación y manejo.
-    Condones en lo eferente a su promoción


La necesidad de implementar medidas efectivas para el diagnóstico y el tratamiento de las ETS hi obligado a desarrollar nuevas estrategias como el manejo sindrómico para personas con síntomas de ETS, propuesto por la OMS y actualmente en ejecución en nuestro país.

El manejo sindrómico se basa en la identificación y tratamiento de un problema como es el síndrome que motiva la búsqueda de atención en un establecimiento de salud.

En caso de las ETS, un síndrome puede ser causado por uno o más agentes etiológicos. Los síndromes de ETS aplicados en el Perú son los que se exponen en la Tabla 37,8. Asimismo, debido que los síndromes en ETS son fácilmente identificables, es posible plantear el uso de flujogramas (Figuras 1 al 5), que permiten tomar decisiones y acciones necesarias para dar un tratamiento adecuado las personas con ETS7,8.

Tabla 5. Identificación de contactos. Intervalo a considerar hacia atrás para examinar y tratar pareja/s que han tenido relaciones genitales con el caso índice.
Tabla 6. Tabla de evaluación de riesgo de descarga vaginal por ETS


Ventajas

Reduce la probabilidad de un diagnóstico clínico incorrecto.

Utiliza flujogramas que permiten decisiones y acciones claras.

Estandariza los tratamientos para las enfermedades de transmisión sexual en todos los niveles de atención, lo que garantiza su eficacia al utilizar esquemas con 95% de efectividad.

Permite el tratamiento efectivo de los pacientes en la primera consulta rompiendo la cadena de transmisión.

Es una alternativa cuando no existe soporte de laboratorio adecuado.

Desventajas

No obstante, el manejo sindrómico puede implicar algunas limitaciones que el médico tratante debe conocer para tomar las decisiones mas adecuadas.

Puede existir un sobretratamiento, en especial en las zonas de baja prevalencia para ETS, lo que disminuye la relación costo?efectividad.

Puede desencadenar problemas relacionados a la notificación de las parejas, debido a que no todas las infecciones genitales son ETS.

No incluye a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia como tampoco a los diferentes estadios clínicos de enfermedades como la sífilis en sus estadios secundario y terciario.

Figura 1. Flujograma de manejo del síndrome de descarga uretral

Figura 2. Flujograma de manejo del síndrome de descarga vaginal

Figura 3. Flujograma de manejo del síndrome de úlcera genital

Figura 4. Flujograma de manejo del síndrome de dolor abdominal

Figura 5. Flujograma de manejo del bubón inguinal

ENFOQUES DE TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE ETS

Los esquemas de tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual están definidos por el PROCETSS según la Tabla 47,8.

Manejo de contactos

Se define como contactos a todas las parejas sexuales de un paciente diagnostico con un síndrome de ETS.

Para efectos prácticos todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones sexuales en los últimos 30 días para los síndromes de descarga uretral, cervicitis, dolor abdominal bajo, tricomonas, gonorrea y clamidias; y en los últimos 90 días para los síndromes de úlcera genital, sífilis latente y bubón inguinal. Tabla 56.

La estrategia recomendable para la búsqueda de contactos de un caso de ETS es conseguir que el propio paciente lleve a la consulta a sus parejas; a excepción, de la gestante con sífilis, en lo que la búsqueda de contactos (parejas sexuales) debe ser activa.
El tratamiento del contacto será similar al caso índice7,8.