EVALUACIÓN DEL ELISA VIH COMO PRUEBA ÚNICA EN LA DETECCIÓN DE INFECTADOS VIH ASINTOMÁTICOS EN POBLACIÓN CERRADA. AÑOS 1992-1999

VALDIVIA-BLONDET, LUIS, IRIARTE-BLAS, JESÚS, CORREA-ARELLANO CÉSAR

RESUMEN

Objetivo. El propósito de este estudio fue determinar la estrategia a usar con los modernos test de Elisa VIH, a fin de prescindir del Western blot como test confirmativo, en razón de disminuir costos. Métodos: Estudio prospectivo de la incidencia de verdaderos positivos y negativos del test Elisa-VIH en población cerrada centro referenciala nivel Fuerza Aérea del Perú, en los años 1992 a 1999. La prevalencia fue obtenida en los años 1992 y 1993. Se obtuvo el valor predictivo positivo y negativo en los años 1994 a 1999. Nuestra técnica fue similar a la estrategia III de Sato para prevalencias menores de 1%, pero se diferencia en que se corren dos Elisa-VIH con la primera muestra, si sale reactivo el primer resultado. Resultado: Se realizó 37 791 test serológicos en población con prevalencia global de 0,1%. La permanencia fue considerada como una constante a través del año. Se obtuvo un valor predictivo positivo del 100% y valor predictivo, negativo del 100%. Conclusiones. Se concluye que no es necesario realizar el test de Western blot si se aplica la técnica propuesta para casos de vigilancia en población con prevalencia menor de 1%.
Palabras clave: Elisa-VIH, Western blot, Seropositivos.

SUMMARY
Objective. The proposal of this study ¡t was to determine the strategy to use with the modern tests of Elisa-HIV so we can omit the western blot like confirmative test in order to low charges. Methods: A prospective study from incidence of true positives and true negatives of Elisa-HIV in close population in reference center from Peruvian Air Force, was made from 1992 to 1999. The prevalence was obtained on 1992 and 1993. The predictive positive and negative were obtained a during 1994 to 1999. Our technique was similar to the strategy III of Sato for prevalences less than 1% bur the difference is that we made two Elisa-HIV with the first sample when the first result is positive. Results: 37 791 serologic test were performed in a population with a global prevalence of 0,7%. The prevalence was considered as constant throughout it the year. A predictive positive value of 100% and predictive negative value of 100% were obtained. Conclusions: It was conclusive that it Is not necessary to perform the western blot test when the proposal technique is used for surveillance cases in population with prevalence less tan 1%.
Key words: Elisa-HIV Western blot Seropositives

INTRODUCCIÓN
Los avances en las pruebas de laboratorio para detectar la presencia de anticuerpos a VIH, ha permitido el desarrollo de estrategias, alternativas de testificación que buscan prescindir del uso de la prueba Western blot (WB) como prueba confirmatoria de positividad de sueros a anticuerpos VIH.
Esto es en razón de que el WB es una prueba de mayor requerimiento técnico de personal y equipos, y por ello de mayor costo, siendo esto importante en países de bajos recursos económicos.
Los test Elisa-VIH de moderna generación, tanto las pruebas rápidas como simples (ES) requieren menor gasto en personal y en equipos adicionales, representando un significativo ahorro en el desarrollo de los programas de despistaje de infección por VIH en poblaciones aparentemente sanas, por su alta sensibilidad y especificidad1-3.

Por lo expuesto, encontramos motivación para hacer el seguimiento de las pruebas Elisa-VIH efectuadas en nuestro laboratorio, que es referencial a nivel de la Fuerza Aérea del Perú (FAP), para constatar la eficacia y eficiencia de ellas, aplicadas a nuestra realidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio se realizó en un periodo de ocho años (1992-1999) en el laboratorio de referencia de la FAP para la identificación de individuos infectados por VIH, asintomáticos, que funciona dentro del Centro Piloto de Prevención y Control de VIH-Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual de la FAP El Centro programa el despistaje masivo de infectados por VIH asintomáticos en el personal militar, familiares y civiles FAP usando como método de obtención de la muestra el anonimato, asignando un número clave para cada una de las muestras en estudio y que abarca el periodo de 1994, año en que llegaron al país las modernas pruebas Elisa (tercera generación laboratorios Abbott), a diciembre de 1999.

En los años 1992 y 1993 se utilizó ES de segunda generación de alta sensibilidad de uso comercial (Laboratorio Abbott). Los sueros de resultados positivos fueron repetidos los ES con la misma muestra, a fin de descartar contaminación o error Si salía negativo se repetía el ES con nueva muestra, si el tercer ES era negativo se concluía que no había Anticuerpo VIH. Si era positivo se acudía al western blot (Figura 1).

Se estableció la prevalencia de nuestra población, utilizando los datos obtenidos en los años 1992 y 1993.

En el año 1994 se puso en funcionamiento el laboratorio referencia¡ de Sida a nivel Fuerza Armada, en el que se realiza pruebas de alta especificidad para VIH-1 y VIH-2, por lo que modificamos nuestra estrategia, utilizando los servicios de este laboratorio y adoptamos el método graficado en la Figura 2.

RESULTADOS
Con los resultados obtenidos en el periodo del tiempo enero de 1994 a diciembre de 1999, conociendo la prevalencia en nuestra población (Tabla 1), obtuvimos el valor predictivo positivo (VPP) al 100% (Tabla 2); de 37,391 casos negativos nos aportaron un valor predictivo negativo (VPN) del 100% (Tabla 2) para comparar nuestros hallazgos usando pruebas de rutina de salud pública con los obtenidos por el Dr. Sato, que usó tests evaluados en laboratorios referenciales internacionales1.

DISCUSIÓN
En la aplicación de estrategias para detección de pacientes VIH asintomáticos es condición ineludible la utilización de pruebas consistentes, a fin de identificar plenamente a todos los sujetos infectados evitando la posibilidad de falsos positivos o negativos por el costo social que implica un falso diagnóstico.

Es por ello que en las diferentes estrategias se utiliza la prueba Western blot como test confirmatorio para pruebas de Elisa-VIH reiteradamente positivos. El Western blot es un test que además de tener costos elevados (45 dólares americanos) en comparación con los Elisa simple (3 dólares americanos; Tabla 3) tiene también posibilidad de error no despreciable4.

El buscar estrategias que disminuyan los costos es mandatorio en países de bajos recursos económico, es por ello que nos planteamos desde 1994 el método diagnóstico descrito en "material y métodos", y en el presente año lo evaluamos en su sensibilidad y especificidad, para lo cual previamente obtuvimos la prevalencia de VIH en nuestra población5, que es población cerrada a diferencia de estudio anterior1, encontramos el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de los test Elisa VIH modernos.

El VPP nos indica la probabilidad de que un test reactivo (positivo) represente la presencia de anticuerpo antiVIH en la muestra, matemáticamente es la relación existente entre los verdaderos positivos y el total de positivos (verdaderos más falsos positivos). En cambio el VPN expresa la probabilidad que un test no reactivo (negativo) representa la ausencia de anticuerpo. Anti-VIH en la muestra. Es decir la relación entre los verdaderos negativos y todos los test negativos (verdaderos más falsos negativos). Siendo así que un test con algo VPN tiene una baja proporción de resultados negativos falsos, y que si tiene un alto VPP habrá también una baja proporción de falsos positivos6.

Si bien es cierto que algunos investigadores consideran que la especificidad constituye uno de los parámetros más importantes que deben considerarse en los sistemas de diagnóstico para la detección de anticuerpos con VIH2,6-9, nosotros consideramos que la especificidad y la sensibilidad son parámetros que tienen importancia igual y máxima para la detección de anticuerpos, más aún se está considerando utilizar una misma prueba como de tamizaje y confirmatoria a la vez, porque no podemos permitirnos perder a un paciente que está infectado, debido a la baja sensibilidad de una prueba.

Por tanto VPP y VPN miden la variación de seguridad de un test en relación a la prevalencia de una población dada y ambos son importantes.

La estrategia usada en nuestro laboratorio es similar a la estrategia WBII de los OPS/OMS (Figura 3) con la modificación que en nuestro laboratorio la norma exige que se corran tres ES.

Si el primero es positivo, se corre un segundo ES con la misma muestra para descartar contaminación o errores durante el procedimiento que abarca desde la toma de muestra hasta la aplicación del test. Si éste es aún positivo, se hace un tercer ES con nueva muestra.

Basados en nuestra experiencia y los resultados aquí mostrados, recomendamos la estrategia III propuesta por Sato1, modificada por nosotros, en la cual se prescinde del Western blot y se aplican dos ES consecutivos a una misma muestra y el tercer ES a nueva muestra (Figura 4).

Esto nos permitió realizar un ahorro de 163 780 dólares americanos, en nuestras campañas anuales de búsqueda de infectados asintomáticos con una efectividad (sensibilidad y especificidad) del 100% con el uso de los modernos test Elisa-VIH (Tabla 3).

Tal como se puede apreciar (Tabla 3), nuestros costos de los reactivos WB son 15 veces mayores que los ES, sin incluir los costos de equipos, insumos asociados y personal, por lo que consideramos que al prescindir del western blot aumentaría la posibilidad de llegar a atender a un mayor número de personas y dar resultados en menor tiempo, sin perder la seguridad en los resultados.

CONCLUSIONES

1. El estudio en población cerrada da validez científica al presente estudio.
2. La alta sensibilidad y especificidad en los ES modernos comerciales, obtenido en nuestro estudio permite el prescindir del western blot como test confirmatorio.
3. Se propone en países con prevalencia de infección por VIH igual o menor al 1% la técnica propuesta en el presente trabajo, ya que con un segundo ES en la primera muestra con resultado dudoso nos permite descontar contaminación o error
4. El ahorro del costo de las campañas de detección de VIH infectados es significativo con un error de cero en nuestra experiencia.