TRATAMIENTO ACTUAL DE LAS GONOCOCIAS

MOLINA, MARIA J.
Servicio de Dermatología - Hospital Regional Docente de Guacho

La gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual causada por un diplococo gramnegativo intracelular, la Neisseria gonorrhoeae, que invade los epitelios del cérvix, uretra, canal anal, conjuntiva y de la faringe.

La mayoría de las infecciones entre los hombres produce síntomas que hacen que la persona busque tratamiento curativo pronto, aunque no lo suficientemente como para preventiva transmisión a otros.

La gonorrea uretral en varones tradicionalmente se relaciona con secreción profusa y disuria intensa, pero ninguna de éstas es constante. En las mujeres, los síntomas suelen estar ausentes o ser inespecíficos ?como secreción vaginal o urgencia urinaria?, o recién son reconocibles cuando provocan complicaciones, tales como la enfermedad inflamatoria pélvica o el embarazo ectópico. Las infecciones rectales y faríngeas en ambos sexos, por lo general, son asintomáticas.

Para el diagnóstico las muestras de la uretra masculina deben obtenerse cuando haya transcurrido suficiente tiempo (una a dos horas) después de la micción como para que se haya acumulado algo de secreción. En las mujeres, se debe obtener muestras de la uretra, del cuello uterino -no de la vagina- y, si hay antecedente de coito anal, de la mucosa rectal.

En los homosexuales que tienen coito anal receptivo, se debe tomar muestras con examen anoscópico para buscar otras infecciones. En las mujeres y los homosexuales, si hubiese sospecha de infección, se obtendrá un exudado de las criptas amigdalinas. El examen genital proporciona la oportunidad de examinar y obtener muestras para la búsqueda de otras infecciones, come la epididimitis o la enfermedad inflamatoria pélvica.

LABORATORIO

La microscopía directa y el cultivo todavía son la piedra angular del diagnóstico de la gonorrea. Las muestras se pueden tener con Gram y examinar mediante microscopia óptica para obtener un diagnóstico en el transcurso de cinco minutes. La exactitud varia con el sitio del cual se obtiene la muestra y con la experiencia del microscopista. En una encuesta multicéntrica en clínicas del Reno Unido para enfermedades transmitidas por contacto sexual se valora o microscopia en casos confirmados con cultivo en 871 varones y 437 mujeres, se encontró las sensibilidades que siguen: uretra masculina, 89%, uretra femenina, 20%; cuello uterino, 38%, y recto masculino, 41%. No debe efectuarse el estudio microscópico de muestras faríngeas porque la presencia de otras especies de Neisseria morfológicamente idénticas en la faringe hace que no sea confiable.

Método diagnósticos moleculares

Las técnicas para la detección de material genético incluyen reacción en cadena de polimerasa o ligasa, y el uso de sonda de ARN ribosómico. Los métodos son rápidos y pueden ser muy sensibles y específicos, detectan microorganismos no viables, de modo que se minimiza los problemas de transporte, y algunos tienen buen desempeño en muestras extragenitales obtenidas sin penetración corporal, como orina y exudados vulvares. Las técnicas de amplificación de ADN también pueden combinar valoraciones para detectar diferentes microorganismos en la misma muestra clínica, como N. Gonorrhoeae y Chlamydia. Es posible que ésta se convierta en su aplicación de mayor importancia, porque las pruebas de detección de antígenos existentes para Chlamydia son mucho menos sensibles. Las desventajas de los métodos incluyen el alto costo de los reactivos y del equipo. No proporcionan información acerca de la sensibilidad a antibióticos y no son idóneos para pruebas de curación.




Valoración inmunosorbente ligada a enzimas

Estas pruebas son rápidas y fáciles de efectuar sin equipo caro. Al igual que los métodos moleculares, detectan microorganismos no viables. Tienen buen desempeño en las muestras de orina de varones ?no en la de mujeres-, pero no son confiables para efectuar pruebas en muestras rectales ni faríngeas. En las poblaciones con una prevalencia baja de gonorrea, pueden dar un número inaceptablemente alto de resultados positivos falsos.

Antibiogramas

Es posible que haya una excelente respuesta a la antibioticoterapia para gonorrea, sin embargo, puesto que el tratamiento suele administrarse antes que se realice el aislamiento, el éxito depende del conocimiento de la sensibilidad probable de los microorganismos infecciosos. Hay dos mecanismos por los cuales sobreviene la resistencia de la Neisseria gonorrhoeae. Se ha encontrado resistencia mediada por cromosomas para penicilina, tetraciclina, algunas cefalosporinas y ciprofloxacina, en general, es baja, salvo para la espectinomicina. Durante 20 años se ha notado una resistencia alta a la penicilina, mediada por plásmidos y durante 10 años a la tetraciclina.

TRATAMIENTO

Los fármacos que se utilizan para tratar gonorrea deben haber mostrado curación de al menos 95% de los enfermos en estudio clínico. La elección precisa debe tener en cuenta los patrones de sensibilidad a antibióticos locales actuales, la consideración del sitio anatómico de la infección, la resistencia, la facilidad de administración, los efectos adversos, el embarazo, las alergias previas, el costo y la preferencia del paciente. Por tanto, las pautas de tratamiento idóneas para un país pueden no serlo en otro, y la terapéutica para las infecciones adquiridas en el extranjero necesitará una consideración cuidadosa.

Debe administrarse tratamiento concurrente para clamidia en todos los enfermos (tratamiento epidemiológico) en quienes la coinfección es frecuente. Los regímenes recomendados son azitromicina, 1 g en dosis única, o doxiciclina, 100 mg dos veces al día durante siete días.

En la gonorrea faríngea, el tratamiento debe efectuarse con una dosis única de ceftriaxona (125 mg por vía intramuscular), ciprofloxacina (500 mg por vía oral), u ofloxacina (400 mg por vía oral).

REGÍMENES RECOMENDADOS

o Ceftriaxona 125 mg IM en dosis única o
o Cefixima 400 mg, vía oral, en una sola dosis o
o Ciprofloxacina 500 mg, vía oral, en dosis única u
o Ofloxacina 400 mg, vía oral, en dosis única

Ceftriaxona en una sola dosis de 125 ó 250 mg provee niveles bactericidas persistentes en la sangre. La amplia experiencia clínica indica que ambas dosis son seguras y efectivas para el tratamiento de gonorrea no complicada de cualquier lugar. No se ha reportado N. Gonorrhoeae resistente a ceftriaxona. Los inconvenientes a esta droga son su alto costo, porque no pueda ser presentada en viales con menos de 250 mg y por su administración parenteral. La ceftriaxona también puede abortar una sífilis en incubación.

Cefixima tiene un espectro antimicrobiano similar a la cefixima, pero la dosis oral de 400 mg no provee tan altos y persistentes niveles como la cefixima a 125 mg. Cefixima parece ser efectiva contra la infección gonocócica faríngea, pero pocos pacientes con esta infección han sido incluidos en los estudios. Colonias no gonocócicas resistentes a cefixima han sido reportadas. La ventaja de cefixima es que puede ser administrada oralmente. No se sabe si la dosis de 400 mg puede curar la sífilis en incubación.

La ciprofloxacina a dosis de 500 mg provee persistentes niveles bactericidas en la sangre. Ensayos clínicos han demostrado que tanto dosis de 250 como de 500 mg son seguras y efectivas para el tratamiento de la gonorrea no complicada en cualquier tejido. La mayoría de experiencias clínicas en los Estados Unidos ha sido con dosis de 500 mg. La ciprofloxacina puede ser administrada oralmente y es menos costosa que la ceftriaxona, está contraindicada en las mujeres embarazadas, las que clan de lactar y en los menores de 17 años. No es activa contra el T pallidum.

La ofloxacina es activa contra la N. gonorrhoeae, su farmacocinética es favorable, y la dosis de 400 mg ha sido efectiva para el tratamiento de gonorrea anal y genital no complicada. Un estudio publicado muestra que con dosis de 400 mg de ofloxacina curaron 22 (88%) de 25 casos de infecciones faríngeas.

REGÍMENES ALTERNATIVOS

Espectinomicina 2 g IM en una sola dosis

La espectinomicina tiene la desventaja de ser inyectable, costosa, inactiva contra el T pallidum y, relativamente, inefectiva contra la gonorrea faríngea. En los EUA, se ha reportado colonias de gonococos resistentes a la espectinomicina, sin embargo, es útil para el tratamiento de pacientes que no toleran las cefalosporinas o las fluoroquinolonas.

Otras cefalosporinas parenterales

o Ceftizoxima 500 mg IM en una sola dosis.
o Cefotaxima 500 mg IM en una sola dosis.
o Cefotetan 1 g IM en una sola dosis.
o Cefoxitina 2 g IM en un sola dosis.

Ninguna de estas cefalosporinas parenterales ofrece ventajas comparada con la ceftriaxona, y su experiencia clínica en el tratamiento de gonorrea no complicada es menor. De estos cuatro regímenes, la ceftizoxima 500 mg parece ser el más efectivo de acuerdo la experiencia acumulada en los ensayos clínicos publicados.

Otras cefalosporinas orales

o Cefuroxima axetil 1 g vía oral en dosis única.
o Cefpodoxima proxetil 200 mg vía oral en dosis única.

Estos dos regímenes tienen actividad antígonocócica y farmacocinética menos favorable que el régimen de 400 mg de cefixima, y su experiencia clínica en el tratamiento en la gonorrea es menor. La cefuroxima axetil y la cefpodoxima proxetil, en los pocos pacientes estudiados, no han sido muy efectivas en las infecciones faríngeas.

Otras fluoroquinolonas

o Enoxacina 400 mg vía oral en una sola dosis
o Lomefloxacina 400 mg vía oral en una dosis
o Norfloxacina 800 mg vía oral en una sola dosis

Estas parecen ser seguras y efectivas para el tratamiento de la gonorrea no complicada, pero ninguna parece ofrecer alguna ventaja sobre la ciprofloxacina a la dosis de 500 mg o la ofloxacina a 400 mg

MANEJO DE LAS PAREJAS SEXUALES

Las parejas sexuales de pacientes sintomáticos con infección por N. Gonorrhoeae, si su último contacto sexual con el paciente fue dentro de los 30 días del inicio de los síntomas del paciente, deberían ser evaluadas y tratadas para infección por N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis. 
Si el paciente es asintomático, sus parejas sexuales deberían ser evaluadas y tratadas si el último contacto sexual fue dentro de los 60 días del diagnóstico.

Los pacientes deberían ser instruidos para evitar el contacto sexual hasta que ellos y sus parejas estén curados. Esto significa que en ausencia de un test microbiológico de cura, se debe evitar el contacto sexual hasta que la terapia esté completa y tanto el paciente como sus parejas están sin síntomas.

ALERGIA, INTOLERANCIA O REACCIONES ADVERSAS

Las Personas que no toleran las cefalosporinas deberían, en general, ser tratadas con fluoroquinolonas. Quienes no puedan tomar cefalosporinas ni quinolonas deberían ser tratadas con espectinomicina, excepto si se sospecha de infección faríngea.

EMBARAZO

Las mujeres embarazadas no deben ser tratadas con quinolonas o tetraciclonas. El será con lo recomendado o una cefalosporina alternativa. Si no tolera una cefalosporina debeía recibir espectinomicina 2 g IM en una sola dosis. La eritromicina está recomendada para casos presuntivos o diagnosticados de C. Trachomatis durante el embarazo.

INFECCIÓN VIH

Las personas con infección por VIH e infección gonocócica deben recibir el mismo     tratamiento que las que no presentan infección por VIH.

CONJUNTIVITIS CONOCÓCICA

Hay pocos estudios sobre el tratamiento de conjuntivitis gonocócica en adultos. Se recomienda ceftriaxona 1 g IM en una sola dosis, el lavado del ojo infectado con solución salina y que la pareja sea evaluada.

INFECCIÓN GONOCÓCICA DISEMINADA

Es el resultado de una bacteriemia gonocócica. A menudo aparecen lesiones dérmicas petequiales o pustulares acrales, artralgias asimétricas, tenosinovitis o, artritis séptica. Ocasionalmente, se complica con hepatitis y, rara vez, con endocarditis o meningitis. Las colonias de N. gonorrhoeae que causan infección gonocócica discriminada (IGD) tienden a causar inflamación genital escasa.

En la IGD se recomienda la hospitalización para la terapia inicial, en especial en los que no se confía que cumplirán con el tratamiento, en los que el diagnóstico sea incierto o en los que presenten efusión purulenta sinovial.

Los pacientes con IGD deben ser examinados para encontrar evidencia clínica de endocarditis y meningitis y deben recibir tratamiento para infección concurrente por C. Trachomatis.

El régimen inicial recomendado es ceftriaxona 1 g IM o EV cada 24 horas y como alternativas cefotaxima 1 g EV cada 8 horas o ceftizoxima 1 g EV cada 8 horas. Para los alérgicos a drogas betalactámicas, la espectinomicina 2 g IM cada 12 horas.

Todos los regímenes deberían ser seguidos por 24 a 48 horas después del inicio de la mejoría. entonces la terapia será cambiada a cefixima 400 mg VO cada 12 horas o ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas hasta completar una semana.

ENDOCARDITIS Y MENINGITIS GONOCÓCICA

El régimen inicial recomendado es ceftriaxona 1 a 2 g EV cada 12 horas. La terapia para meningitis debe continuarse por 10 a 14 días y para la endocarditis por lo menos cuatro semanas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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