SARNA COSTROSA (SARNA NORUEGA): REPORTE 
DE CINCO CASOS.

Barrón N. Ennio, Gutiérrez Y.Zaida, Castillo R. Wenceslao, Rodríguez B.Sergío.(1)

 

 

RESUMEN

La sarna costrosa es una variante rara de la sarna común, caracterizada por una infestación masiva por Sarcoptes scabiei var. hominis. A consecuencia de ello se producen placas costrosas verrucoides, poco pruriginosas, diseminadas, a predominio de palmas y plantas. Ha sido descrita principalmente en ancianos, en inmunosuprimidos (especialmente en SIDA) y en deficientes mentales. En nuestra institución hemos percibido en los últimos dos años un incremento en la incidencia de sarna costrosa, que se reflejan en los cinco casos que reportamos en este artículo.

Con ninguno de nuestros pacientes observamos apariciones de brotes epidémicos, quizás por el tratamiento oportuno de los casos índice (en tres de los casos) así como de los contactos (en cuatro de los casos) con lindano al 1 % o permetrina al 5% y queratolíticos por varios días. Todos los pacientes tuvieron curación clínica y parasitológica. El reporte de estos cinco casos tiene como objetivo alertar a la comunidad médica peruana sobre el aumento de la incidencia de sarna costrosa en nuestro medio, y la importancia de su diagnóstico oportuno y rápido para evitar la aparición de brotes epidémicos, sobre todo a nivel intrahospitalario.

Palabras clave: sarna costrosa. Sarna Noruega. Escabiosis. Sarcoptes scabiei.


SUMMARY

Crusted scabies is a rare variant of ordinary scabies, characterized by a massive infestation with Sarcoptes scabiei var. hominis. This infestation produces disseminated crusted warty plaques, especially on palm and soles, with little pruritus. It has been described in the elderly, in immunodeficiency disorders (mainly AIDS), mentally retarded and physically debilitated patients. We have noted a great increase in the incidence of crusted scabies in our institution in the last two years. We report here those five cases recollected in that period. No epidemic outbreak was noted in relation to our five patients, maybe because of the immediate diagnosis (in all five cases) and treatment (in three cases) of patients and contacts. Treatment was carried out either with lindane 1 % or permethrine 5% plus keratolitics for a few days. All patients treated had clinical and parasitologic cure. The objective of this five case report is to alert the peruvian medical community about the increase in the incidence of crusted scabies, and the importance of making a rapid diagnosis and treatment of cases and contacts, in order to avoid appearence of epidemic outbreaks, especially in hospitals.

Key Words: Crusted scabies - Norwegian scabies - Scabies - Sarcoptes scabiei. 

 

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INTRODUCCIÓN

La sarna costrosa, también conocida como sarna noruega, debe su nombre a una descripción que de esta forma clínica hicieran los noruegos Danie1ssen y Boek en 1884 en pacientes afectados de Lepra (1).

Es una infestación por Sarcoptes scabiei var. hominis, en la cual se produce una respuesta celular y humoral anormal del huésped ante la presencia del parásito, permitiendo la existencia de varios cientos de miles de ácaros en un solo individuo afectado (2).

Ha sido descrita en pacientes ancianos, en inmunosuprimidos, en trastornos linfoproliferativos y otras neoplasias, en diabéticos, en deficientes mentales, en pacientes con alteraciones neurológicas, en enfermedades del tejido conectivo, en enfermedades crónicas debilitantes, en transplantados, entre otras (2-4).

Se caracteriza por la presencia de placas costrosas verrucoides poco pruriginosas diseminadas, con predominancia en palmas y plantas. Sin embargo existen otras variantes menos comunes (2-4).

El primer caso asociado a SIDA fue publicado en 1986(1). Desde entonces se ha incrementado considerablemente su reporte en la literatura médica.

En nuestra institución hemos percibido en los últimos dos años un incremento en la incidencia de sarna costrosa. A propósito de ello presentamos un reporte de cinco casos.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Varón de 41 años. Antecedente de HIV y HTLV-1 (+) diagnosticados 1 año antes de la consulta. Cuadro de paraparesia espástica por HTLV-1 de varios meses de evolución. Es admitido en sala de hospitalización del servicio de medicina por cuadro de empiema neumocócico, síndrome ictérico y ascítico-edematoso por hepatopatía crónica, y candidiasis oro-faringoesofágica. Además presenta cuadro dérmico por lo cual interconsultan a dermatología.

Tiempo de Enfermedad: 1 mes. Paciente en regular estado general, postrado, ictérico, adelgazado, pálido. Placas eritemato-escamo-costrosas en cara, cuello, palmas, axilas, ingles, abdomen, muslos, pene y escroto. No pruriginosas.

Se realizó un examen directo apreciándose gran cantidad de ácaros adultos, huevos y scybala (Fig. 1). La histopatología mostró varios cortes transversales de ácaros en el espesor de una epidermis acantática paraqueratósica (Fig. 2) . Hemograma con anemia moderada, linfopenia y leve eosinofilia. Hipoproteinemia (4.5), hipoalbuminemia (2.9), bilirrubina total: 3.5, bilirrubina directa: 2.8, bilirrubina indireta: 0.7, TGO: 210, TGP: 245, fosfatasa alcalina: 459. Recuento de linfocitos CD4 : 254 x mm 3 , HBsAg (-). Resto de exámenes no contributorios.


Caso 2

Varón de 42 años. Indigente. En abandono social. Alcohólico crónico (19 años). Consumidor crónico de marihuana y PBC (18 años). Promiscuo, relaciones sexuales con múltiples parejas, sin protección. TBC pulmonar 15 años antes de la consulta. Tratamiento irregular. Al momento de la consulta: TBC pulmonar activa, BIK (3+), en tratamiento en primera fase en Programa de Control de Tuberculosis, Es transferido a dermatología por cuadro dérmico.

Tiempo de Enfermedad: 2 meses. Paciente en regular estado general, adelgazado, pálido. Placas escamo-costrosas, amarillentas, adherentes, localizadas en codos, axilas, ingles, areolas, pezones y pliegue interglúteo, no pruriginosas. Algunas pápulas eritematosas con costras puntiformes periumbilicales y en tronco. No recibió tratamiento anteriormente para dicha dolencia.

Entre los exámenes auxiliares, se realizó un examen del recto de una gran escamo-costra hallándose algunos túneles conteniendo ácaros adultos, ninfas, huevos en diversos estadios de maduración, y scybala. La histopatología fue compatible; Elisa HIV (-). Resto de exámenes auxiliares no contributorios.


Caso 3

Mujer de 50 años. Diagnóstico de DBM II hecho a raíz de la consulta.

Tiempo de Enfermedad: 2 semanas. Paciente en buen estado general, obesa, hipertensa. Lesiones papulares y nodulares costrosas, no pruriginosas, en manos, muñecas, axilas, mamas y zona periumbilical. Además presenta gran placa hiperqueratósica con costras adherentes, de aproximadamente 10 cm de diámetro, localizada en zona frontoparietal de cuero cabelludo. Además otra placa de similares características, de 4 cm de diámetro, en talón izquierdo. (Fig. 3)

Se realizó un examen directo hallándose gran cantidad de huevos en diversos estadios de evolución, scybala y escasas ninfas. La histopatología fue compatible. Glucosa en ayunas: 286 mg%. Elisa HIV (-). Resto de exámenes auxiliares no contributorios. Se transfiere a endocrinología para manejo de su cuadro de diabetes.


Caso 4

Varón de 74 años. Procedente de asilo de ancianos. Antecedente de enfermedad de Parkinson diagnosticada 20 años antes de la consulta, en tratamiento con L-dopa. Su enfermedad al momento de la consulta neurológica se halla. en estadio muy avanzado, con acinesia e incapacidad para realizar labores diarias, aseo personal o vestirse. Es transferido del consultorio de neurología por su problema dermatológico. 

Tiempo de enfermedad: 12 meses. Paciente en mal estado general, luce ansioso y deprimido. Facies inexpresiva, temblor de extremidades en reposo. Placas costrosas muy gruesas, diseminadas, que solamente respetaban el rostro, no pruriginosas. Al examen directo se observan gran cantidad de ácaros y huevos. Histopatología compatible. El paciente falleció en el asilo 2 días después de la consulta aparentemente de un infarto agudo de miocardio.


Caso 5

Varón de 65 años. Natural de Huancavelica (zona endémica de Hepatitis B). Hace 8 meses presenta baja ponderal significativa, palidez e ictericia. Decide espontáneamente venir a Lima para consulta médica. No hay antecedente de transfusiones ni de alcoholismo. En triaje es derivado a nuestro consultorio.


Tiempo de enfermedad: 6 meses. Paciente en regular estado general, ictérico, adelgazado, pálido, con edema de miembros inferiores. Placas eritemato-costrosas localizadas en zona occipital de cuero cabelludo, manos, glúteos y tercio superior de muslos. En placa de cuero cabelludo se observa alopecia focal asociada. Leve prurito. Además se palpa hígado 2 cm por debajo de reborde costal derecho, de consistencia dura, nodular, no doloroso a la palpación ni percusión. Algunas telangiectasias en tórax. Palmas eritematosas con hipotrofia hipotenar bilateral. (Fig 4).

Al examen directo se evidencian gran cantidad de ácaros adultos y huevos en diversos estadios de maduración. La histopatología fue compatible.

El paciente fue enviado a gastroenterología para su evaluación por probable hepatopatía crónica, a descartar un hepatocarcinoma. El paciente no acudió más a las consultas de ninguna de las especialidades, no pudiendo aclarar finalmente su enfermedad de fondo.

DISCUSIÓN

Los cinco casos presentados en nuestra serie se asociaron a: SIDA y HTLV-1, a abandono social y enfermedades crónicas debilitantes, a diabetes mellitus no insulinodependiente, a enfermedad de Parkinson y a probable hepatocarcinoma.

Los casos asociados a SIDA son los más reportados en la literatura, siendo el SIDA probablemente la condición que con mayor frecuencia se asocia a sarna costrosa en la actualidad (6). Existen varios factores condicionantes de sarna costrosa en el SIDA, como la depresión de la inmunidad celular debida a injuria de las células de Langerhans y los linfocitos T citotóxicos y de la inmunidad humoral con elevación de los valores de IgE (7,8); disminución de la respuesta prurítica con consecuente disminución del estímulo de rascado y eliminación de los ácaros de la superficie del estrato córneo(2); y las enfermedades crónicas debilitantes asociadas (ya sean infecciosas, inflamatorias o neoplásicas) (24) . La sarna costrosa se presenta con mayor frecuencia con conteos de linfocitos CD4+ < 200 x mm3 (9).

El espectro clínico va desde erupciones papulares diseminadas, pasando por formas de escabiosis "exagerada", lesiones eccematoides, lesiones tipo enfermedad de Darier, dermatosis psoriasiformes localizadas y generalizadas hasta eritrodermias (10-12).

Se debe tener un alto índice de sospecha de sarna costrosa en pacientes HIV (+) con erupciones diseminadas ya sean éstas pruríticas o no (9). En toda sarna costrosa diagnosticada se debe hacer serología para el virus de HIV (10). 

La asociación con el virus de HTLV-1 también está reportada en la literatura y constituye para algunos un marcador de sarna costrosa (13). Se ha reportado tanto en casos de HTLV-1 asociados a leucemias y mielopatías como en portadores asintomáticos (13). En nuestro medio, se ha visto asociación de pacientes HTLV-1 (+) con paraparesia espástica tropical y sarna costrosa (14).

Las enfermedades crónicas debilitantes constituyen otro factor importante para el desarrollo de sarna costrosa(2-4). En nuestro medio la TBC pulmonar es la enfermedad infecciosa crónica debilitante más común El síndrome consuntivo asociado deprime el sistema inmunológico y provoca postración prolongada e incapacidad. En estos pacientes se suman otros factores contribuyentes, como el bajo nivel socioeconómico, ingesta proteico-calórica deficitaria, higiene inadecuada y hacinamiento(16).

La diabetes mellitus debe su asociación a sarna costrosa a la neuropatía periférica y la alteración del sistema inmunológico (17) . La neuropatía periférica produce hipoestesia y disminución de la respuesta prurítica del huésped, lo cual contribuye a menor rascado, menor eliminación de la población de ácaros, y consecuente infestación de la epidermis(2). En la diabetes existe función anormal de los neutrófilos, que puede contribuir a ello en menor proporción(18).

Las enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson deben su asociación a sarna costrosa a su poder supresor de la respuesta prurítica, alteraciones sensitivas y al grado de discapacidad que provocan (2).

Finalmente, las neoplasias que se asocian frecuentemente a sarna costrosa son los trastornos linfoproliferativos como las leucemias y linfomas, aunque también se describen con otras neoplasias(2,4). El factor condicionante en estos casos es la depresión de la inmunidad celular y/o humoral, tanto por la enfermedad per se como por el tratamiento inmunosupresor (18).

Para realizar el diagnóstico es indispensable un gran índice de sospecha Una vez que ésta se tiene, es muy sencillo hacer un examen directo de las lesiones, hallándose los ácaros en grandes cantidades.

El tratamiento es tópico con escabicidas como el hexacloruro de gamma benceno o la permetrina(24,19-20). Debe administrarse por tiempo prolongado y usualmente se asocia a queratolíticos como el ácido salicílico (2-4,19-21). Un grupo de estos pacientes pueden tener una pobre respuesta a estos tratamientos, inclusive se han reportado casos de resistencia a escabicidas (20). Últimamente se ha reportado el tratamiento con una o varias dosis de ivermectina por vía oral, con excelentes resultados(13,21). El tratamiento debe incluir a todos los con tactos para evitar la aparición de epidemias de sarna común (2-4).

El principal factor desencadenante de los brotes epidémicos de sarna costrosa, es la demora en el diagnóstico. Las tasas de ataque al personal médico y de enfermería son muy altas y estos son los que usualmente perpetúan la epidemia de sarna común en el ambiente hospitalario(22).

Quizás el aumento de la incidencia de sarna costrosa en nuestro medio sea multifactorial: el aumento de la pobreza extrema con consecuente déficit en la ingesta proteico-calórica, el aumento de la incidencia de enfermedades infecciosas crónicas debilitantes como la TBC y el SIDA, el inadecuado control de algunas otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, entre otros.

Con ninguno de nuestros pacientes observamos apariciones de brotes epidémicos, quizás por el diagnóstico rápido y tratamiento oportuno de los casos índice (en tres de los casos) así como de los contactos (en cuatro de los casos), lo cual contribuyó a detener su extensión.

A todos los pacientes se les dio tratamiento, a unos con hexacloruro de gamma benceno y a otros con permetrina por tiempo prolongado (de varios días a 1 semana) y queratolíticos condicionales en los casos más severos, no observándose efectos secundarios, ya sea la neurotoxicidad por hexacloruro de gamma benceno o el salicilismo por el uso de queratolíticos. 
Todos los pacientes tratados tuvieron curación, clínica y parasitológica.

El reporte de estos cinco casos tiene como objetivo alertar a la comunidad médica peruana sobre el aumento de la incidencia de sarna costrosa en nuestro medio, y la importancia de su diagnóstico oportuno y rápido para evitar la aparición de brotes epidémicos, sobre todo a nivel intrahospitalario. Esperamos que estos casos puedan servir como casos prototipo de esta entidad y permitan elevar nuestro índice de sospecha de sarna costrosa ante cuadros similares.

 

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Hospital Nacional Daniel A. Carrión - Callao
(1)Residentes de dermatología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM)
(2)Médico asistente. Prof. Auxiliar de Medicina de la UNMSM
(3)Médico Jefe de Servicio. Prof. Principal de Medicina de la UNMSM